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        針灸預(yù)處理對心臟手術(shù)患者預(yù)后影響的Meta分析

        2021-06-17 08:10:40曹福羊
        武警醫(yī)學(xué) 2021年5期
        關(guān)鍵詞:針灸分析手術(shù)

        楊 璐,曹福羊,呂 浩,李 軍

        心臟手術(shù)由于時間長、難度大等特點可使患者術(shù)后恢復(fù)時間顯著延長,尤其是體外循環(huán)后的患者,可出現(xiàn)不同程度的重要臟器的損傷。有研究表明,心臟手術(shù)患者術(shù)后急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)的發(fā)生率5%~42%[1],術(shù)后早期認知功能障礙發(fā)生率33%~83%[2],術(shù)后惡心嘔吐等消化系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率25%~70%[3, 4],且有2%~20%的患者會發(fā)生術(shù)后肺炎導(dǎo)致機械通氣時間明顯延長[5, 6]。因此,尋找一種有效的治療措施具有重要的臨床意義。

        有研究發(fā)現(xiàn),針灸預(yù)處理可減少腹部手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率[7],緩解腰椎手術(shù)后患者早期疼痛[8],減少直腸癌切除術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)[9],改善患者預(yù)后。而針灸刺激是否可減少心臟手術(shù)后患者術(shù)后不良反應(yīng),改善心臟手術(shù)后患者預(yù)后,目前的研究報道結(jié)論尚不完全一致。有研究發(fā)現(xiàn),針灸刺激可減少法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)后AKI和急性肺損傷(acute lung injury, ALI)的發(fā)生率[10],可減少冠狀動脈搭橋術(shù)和瓣膜置換術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[11],并改善冠狀動脈搭橋術(shù)患者術(shù)后早期的認知功能[12],但在楊麗芳等[13]和Klein等[14]的研究中并未得到相同的研究結(jié)論。因此,本研究擬通過Meta分析的方法評價針灸預(yù)處理對心臟手術(shù)患者預(yù)后的影響,為其在心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用提供一定的理論依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 納入與排除標準 納入標準:(1)研究類型:所有針灸預(yù)處理對心臟手術(shù)患者預(yù)后影響的隨機對照試驗(randomized controlled trail, RCT);(2)研究對象:在全身麻醉下進行開胸心臟手術(shù)的成年患者,性別和種族不限;(3)干預(yù)措施:試驗組麻醉誘導(dǎo)前采用針灸刺激預(yù)處理,對照組采用常規(guī)全身麻醉;(4)結(jié)局指標:患者術(shù)后機械通氣時間,ICU停留時間,住院天數(shù),術(shù)后認知功能障礙(postoperative cognitive disorder, POCD)發(fā)生率,術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)發(fā)生率及術(shù)后疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)。排除標準:(1)重復(fù)發(fā)表的文獻;(2)綜述、病例報道、經(jīng)驗總結(jié)、會議摘要等;(3)患者伴有嚴重疾病,ASA分級>Ⅲ級的研究;(4)動物實驗;(5)非中英文發(fā)表的研究。

        1.2 文獻檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、EMBASE、中國知網(wǎng)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫,以“針灸、電針、針刺、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、經(jīng)皮穴位電刺激、穴位、心臟手術(shù)、體外循環(huán)、冠狀動脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)”作為中文檢索詞,“electroacupuncture, acupressure, acupuncture, acupoint, transcutaneous nerve stimulation, transcutaneous electrical acupoint stimulation, TEAS, cardiac surgery, heart surgery, coronary surgery, valve replacement surgery, cardiopulmonary bypass, CPB, coronary artery bypass grafting, CABG”作為英文檢索詞,納入截至2020年12月已發(fā)表的相關(guān)文獻。

        1.3 文獻篩選與資料提取 由2名評價員獨立篩選文獻,提取資料并交叉核對,如遇分歧,則通過討論或由第3名評價員協(xié)助判斷,缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。提取資料內(nèi)容主要包括:(1)納入研究的基本信息,即研究作者、發(fā)表年限及手術(shù)類型;(2)研究對象的基線特征,包括ASA分級,患者年齡、性別、樣本量等;(3)針灸實施的具體方案,包括穴位、持續(xù)時間等;(4)結(jié)局指標,包括術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間、住院天數(shù)、POCD發(fā)生率、PONV發(fā)生率、術(shù)后疼痛評分;(5)偏倚風(fēng)險評價的關(guān)鍵要素。

        1.4 納入文獻的質(zhì)量評價 由2名評價員按照Cochrane手冊推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估標準評價納入研究的偏倚風(fēng)險。如遇分歧,通過討論或由第3名評價員裁決。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析,對于計數(shù)資料采用相對危險度(RR)為效應(yīng)指標,計量資料采用均數(shù)差(MD)作為效應(yīng)指標,各效應(yīng)量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.05),同時結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,則采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析; 若各研究結(jié)果間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性,則進一步分析異質(zhì)性來源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。明顯的臨床異質(zhì)性采用敏感性分析或亞組分析等方法進行處理,或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設(shè)置為α=0.05。

        2 結(jié) 果

        2.1 文獻篩選結(jié)果及納入研究的基本特征 初檢出相關(guān)文獻563篇,經(jīng)過逐層篩選,排除重復(fù)檢出文獻195篇,動物實驗研究73篇,綜述、病例報道、會議摘要等166篇,非中英文文獻7篇,與研究內(nèi)容無關(guān)文獻58篇,不符合納入標準文獻31篇,不包含本研究所需結(jié)局指標文獻11篇,非RCT研究9篇,最終納入13個RCT研究,共979例患者,其中對照組493例,針灸組486例。納入研究的基本特征見表1。

        表1 納入研究基本特征

        2.2 偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入的13個RCT研究中,9項研究采用隨機數(shù)字表法進行分組,4項研究提及隨機分組但未描述具體方法;3項研究提及分配隱藏;9項研究對受試者和實施者使用盲法,4項研究對結(jié)局評估者使用盲法,1項研究提及單盲(對受試者使用盲法);所有納入研究報道數(shù)據(jù)結(jié)局指標完整。

        2.3 Meta分析結(jié)果

        2.3.1 術(shù)后機械通氣時間 結(jié)果共納入8個RCT研究,649例中對照組328例,針灸組321例。其中2項研究以分鐘(min)作為計量單位,其余研究均以小時(h)作為計量單位。通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,對納入研究的術(shù)后機械通氣時間均以小時(h)作為計量單位進行Meta分析。結(jié)果提示,納入研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=60%,P=0.01),采用隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果提示,針灸預(yù)處理可顯著減少患者術(shù)后機械通氣時間[MD=-1.73,95%CI(-2.05, -1.41),P<0.00001]。隨后分別根據(jù)納入研究中年齡,針灸預(yù)處理方式,手術(shù)方式和是否體外循環(huán)(CPB)進行亞組分析發(fā)現(xiàn),研究間異質(zhì)性明顯降低,采用固定效應(yīng)模型對各亞組分析結(jié)果提示,針灸預(yù)處理可明顯減少非CPB心臟手術(shù)[MD=-0.77,95%CI(-1.37,-0.17),P=0.01]和CPB心臟手術(shù)[MD=-2.10,95%CI(-2.48,-1.72),P<0.00001]患者術(shù)后機械通氣時間(圖1)。

        圖1 針灸組與對照組術(shù)后機械通氣時間對比森林圖

        通過偏倚分析發(fā)現(xiàn),大部分研究落在漏斗圖以內(nèi),其異質(zhì)性較小;一項研究落在漏斗圖外,通過剔除該項研究[23]后分析發(fā)現(xiàn),研究間異質(zhì)性明顯減低而研究結(jié)論未發(fā)生本質(zhì)性改變(圖2)。通過更改效應(yīng)模型和效應(yīng)指標對納入研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn),該研究結(jié)論不變。

        圖2 針灸組與對照組術(shù)后機械通氣時間對比漏斗圖

        2.3.2 術(shù)后ICU停留時間 結(jié)果共納入9個RCT研究,包含629例,其中對照組318例,針灸組311例。其中1項研究以分鐘(min)作為計量單位,4項研究以天(d)作為計量單位,其余研究均以小時(h)作為計量單位。通過數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換,對納入研究的術(shù)后ICU停留時間均以小時(h)作為計量單位進行Meta分析。結(jié)果提示,納入研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2=94%,P<0.0001),根據(jù)術(shù)中是否CPB進行亞組分析后發(fā)現(xiàn),非CPB組研究間異質(zhì)性明顯降低(I2=40%,P=0.16),采用固定效應(yīng)模型分析結(jié)果提示,針灸預(yù)處理對非CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間無明顯影響[MD=-0.34,95%CI(-2.76, 2.07),P=0.78]。而在CPB組納入研究間依然存在較大異質(zhì)性(I2=98%,P<0.0001),采用隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果提示,針灸預(yù)處理可明顯減少CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間[MD=-9.01,95%CI(-15.14,-2.87),P=0.004](圖3)。

        圖3 針灸組與對照組術(shù)后ICU停留時間對比森林圖

        通過敏感性分析發(fā)現(xiàn),剔除其中一項研究[15]后,CPB組研究間異質(zhì)性明顯降低(I2=24%,P=0.27),而研究結(jié)論不變。通過偏倚分析發(fā)現(xiàn),大部分研究落在漏斗圖以內(nèi),其異質(zhì)性較小;一項研究落在漏斗圖外,通過剔除該項研究[16]后發(fā)現(xiàn),研究結(jié)論不變。

        2.3.3 術(shù)后住院時間 結(jié)果共納入8個RCT研究,包含662例患者,其中對照組333例,針灸組329例。所有納入研究均以天(d)作為術(shù)后住院時間的計量單位。對結(jié)局指標進行Meta分析,結(jié)果提示,納入研究間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(I2= 86%,P<0.00001),根據(jù)術(shù)中是否CPB進行亞組分析后發(fā)現(xiàn),各亞組間依然具有較大異質(zhì)性,通過隨機效應(yīng)模型分析結(jié)果提示,針灸預(yù)處理對非CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后住院時間無明顯影響[MD=-0.57,95%CI(-1.63, 0.48),P=0.29];但可明顯減少CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后住院時間[MD=-2.00,95%CI(-2.98,-1.01),P<0.0001](圖4)。

        圖4 針灸組與對照組術(shù)后住院時間對比森林圖

        通過敏感性分析發(fā)現(xiàn)剔除周潔等[16]的研究后,非CPB組研究間異質(zhì)性顯著降低(I2=0%,P=0.98),剔除楊麗芳[13]和Yang等[15]的研究后,CPB組研究間異質(zhì)性顯著降低(I2=62%,P=0.10),而研究結(jié)論不變。偏倚分析發(fā)現(xiàn),漏斗圖散點分布不完全對稱,提示可能存在一定的發(fā)表偏倚風(fēng)險。

        2.3.4 POCD 結(jié)果共納入4個RCT研究,包含231例患者,其中對照組115例,針灸組116例。其中2項研究觀察患者術(shù)后3d的POCD發(fā)生率,2項研究觀察患者術(shù)后7d的POCD發(fā)生率。根據(jù)不同時間間進行亞組分析發(fā)現(xiàn),各亞組間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示,與對照組相比,針灸組患者術(shù)后3d的POCD發(fā)生率明顯降低[RR=0.24,95%CI(0.12, 0.48),P<0.0001],而術(shù)后7d的POCD發(fā)生率無明顯影響[RR=0.93,95%CI(0.54, 1.60),P=0.79](圖5)。通過更改效應(yīng)模型和效應(yīng)指標對納入研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn),該研究結(jié)論不變。通過偏倚分析發(fā)現(xiàn),漏斗圖散點分布不完全對稱,提示可能存在一定的發(fā)表偏倚。

        圖5 針灸組與對照組術(shù)后POCD發(fā)生率對比森林圖

        2.3.5 PONV 結(jié)果共納入5個RCT研究,包含340例患者,其中對照組176例,針灸組164例。異質(zhì)性結(jié)果分析提示納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=0%,P=0.81),采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示,與對照組相比,針灸組患者術(shù)后PONV發(fā)生率明顯減少[RR=0.52,95%CI(0.36,0.74),P=0.0003](圖6)。通過剔除其中任一項研究,更改效應(yīng)模型和效應(yīng)指標對納入研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn),研究結(jié)論不變。通過偏倚分析發(fā)現(xiàn),漏斗圖散點分布基本對稱,提示發(fā)表偏倚風(fēng)險較小。

        圖6 針灸組與對照組術(shù)后PONV發(fā)生率對比森林圖

        2.3.6 術(shù)后疼痛評分 結(jié)果共納入3個RCT研究,包含146例患者,其中對照組71例,針灸組75例。異質(zhì)性結(jié)果分析提示納入研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=48%,P=0.15),采用固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果提示,與對照組相比,針灸組患者術(shù)后疼痛評分明顯降低[MD=-0.39,95%CI(-0.58,-0.19),P<0.0001](圖7)。通過更改效應(yīng)模型和效應(yīng)指標對納入研究進行敏感性分析發(fā)現(xiàn),研究結(jié)論不變。通過偏倚分析發(fā)現(xiàn),漏斗圖散點分布基本對稱,提示發(fā)表偏倚風(fēng)險較小。

        圖7 針灸組與對照組術(shù)后VAS評分對比森林圖

        3 討 論

        針灸治療在臨床上應(yīng)用廣泛,但其對心臟手術(shù)患者預(yù)后影響的Meta分析文獻尚未見報道。因此,本研究通過對目前已發(fā)表的相關(guān)文獻進行系統(tǒng)評價和Meta分析發(fā)現(xiàn),與對照組相比,針灸刺激可縮短心臟術(shù)后患者機械通氣時間,減少患者術(shù)后3 d的POCD發(fā)生率,減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,減輕術(shù)后疼痛,縮短CPB心臟手術(shù)患者術(shù)后ICU停留時間和住院天數(shù),而對非CPB患者術(shù)后ICU停留時間,住院天數(shù)和心臟手術(shù)患者術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率無明顯影響。

        筆者發(fā)現(xiàn),針灸刺激對心臟術(shù)后患者機械通氣時間、ICU停留時間和住院時間納入研究間異質(zhì)性較大,而根據(jù)是否CPB進行分組后,異質(zhì)性明顯降低,考慮CPB可能是導(dǎo)致不同研究間異質(zhì)性的重要因素之一。CPB可導(dǎo)致全身性炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激,導(dǎo)致重要器官的缺血再灌注損傷,我們的分析結(jié)果提示針灸刺激可縮短CPB后患者術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間和住院時間。有研究發(fā)現(xiàn),針灸刺激可減輕大鼠CPB后肺組織的炎性反應(yīng),減少肺泡上皮細胞的凋亡,減少肺組織的損傷,改善術(shù)后大鼠肺功能[17, 18]。楊亞利等[10]也發(fā)現(xiàn),針灸刺激可減少CPB后血漿TNF-α,IL-6和IL-8濃度,減輕全身炎性反應(yīng),具有器官保護作用。筆者推測,這可能是針灸刺激縮短CPB術(shù)后機械通氣時間、ICU停留時間和住院天數(shù)的機制之一。

        根據(jù)是否CPB進行亞組分析后,筆者發(fā)現(xiàn)針灸刺激對CPB術(shù)后患者ICU停留時間和住院時間納入研究間異質(zhì)性依然較大。通過敏感性分析發(fā)現(xiàn),其中兩項研究針灸預(yù)處理方式與其他研究明顯不同。楊麗芳[13]和Yang等[15]采用每天針灸刺激30 min,連續(xù)5 d的方式進行預(yù)處理,而其他研究采用誘導(dǎo)前開始行針灸刺激持續(xù)至術(shù)畢的方式,剔除這兩項研究后,異質(zhì)性明顯降低,而研究結(jié)論不變。考慮除是否進行CPB外,針灸方式也是影響異質(zhì)性的重要因素之一,而于誘導(dǎo)前開始行針灸刺激持續(xù)至術(shù)畢的方式可有效改善CPB下心臟手術(shù)患者預(yù)后。

        針灸刺激的鎮(zhèn)痛作用已有大量報道[19,20]。本研究也發(fā)現(xiàn),針灸刺激可減少心臟患者術(shù)后的疼痛評分,緩解患者術(shù)后早期疼痛。有研究表明,針灸刺激可增加腦內(nèi)腦啡肽和β內(nèi)啡肽的水平,發(fā)揮中樞性的鎮(zhèn)痛作用[21]。這是否也是針灸刺激減少心臟術(shù)后疼痛的機制之一,還有待進一步的研究證實。

        不同研究對于針灸刺激對心臟患者術(shù)后認知功能的影響結(jié)果不完全一致。筆者分析發(fā)現(xiàn),針灸刺激可改善患者術(shù)后早期的認知功能,而對術(shù)后長期的認知功能無明顯影響。研究表明針灸刺激可減少患者血漿IL-1,IL-6,丙二醛濃度和總抗氧化能力,減輕心臟手術(shù)患者術(shù)后全身炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激水平進而改善患者術(shù)后認知功能[12]。但由于納入研究較少,且不同研究間POCD的診斷標準不完全一致,該結(jié)論還有待更多大樣本高質(zhì)量的研究進一步證實。

        綜上所述,針灸治療可改善心臟術(shù)后患者機械通氣時間,改善患者術(shù)后早期認知功能,減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率,緩解術(shù)后疼痛,并縮短CPB后患者ICU停留時間和住院天數(shù),為指導(dǎo)針灸在心臟手術(shù)患者中的應(yīng)用提供了一定的理論依據(jù)。但針灸對心臟術(shù)后患者長期認知功能的影響有待更多高質(zhì)量、大樣本的研究加以證實。

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