黃啟化，鄧 馨，黃培贊，趙 偉，耿建國(guó)，宋永福，趙應(yīng)群

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經(jīng)外科的常見(jiàn)病，隨著患者年齡的增加其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)[1]。在CSDH的手術(shù)治療方式中，鉆孔引流術(shù)結(jié)合術(shù)中沖洗被認(rèn)為是最優(yōu)的手術(shù)方式[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中應(yīng)用低溫(10 ℃)沖洗液與室溫(22 ℃)沖洗液相比，對(duì)降低CSDH復(fù)發(fā)率有一定作用[3]。但對(duì)于術(shù)中采用體溫(37 ℃)沖洗液的臨床報(bào)道較少。2017-01至2020-06南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院神經(jīng)外科在鉆孔引流術(shù)中應(yīng)用體溫沖洗液進(jìn)行治療，取得較好療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017-01至2020-06進(jìn)行治療的84例CSDH患者，根據(jù)術(shù)中沖洗液溫度將其分為觀察組(37 ℃)與對(duì)照組(22 ℃)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)顱腦CT等密度或低密度影像診斷為CSDH；(2)血腫最大寬度≤20 mm；(3)單側(cè)CSDH。排除長(zhǎng)期服用抗凝藥或血液病等因素所導(dǎo)致的CSDH。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)兩組均行鉆孔引流術(shù)，觀察組40例中，男16例，女24例；年齡56～86歲，平均(68.72±8.42)歲；血腫量54～102 ml，平均(82.45±14.64)ml；血腫呈等密度影者18例，低密度影者22例；最大血腫厚度14～19 mm，平均(18.32±6.82)mm。對(duì)照組44例，男18例，女26例；年齡52～87歲，平均(67.83±8.21)歲；血腫量52～104 ml，平均(82.48±14.85)ml；血腫等密度影20例，低密度影者24例；最大血腫厚度15～19 mm，平均(18.45±6.87)mm。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉均選用局麻+監(jiān)護(hù)或全麻，根據(jù)顱腦CT定位，選取血腫最厚層面為鉆孔點(diǎn)。觀察組術(shù)中采用37 ℃的生理鹽水 1500 ml向各個(gè)方向反復(fù)沖洗，至沖洗液相對(duì)清亮為止。對(duì)照組術(shù)中采用22 ℃的生理鹽水1500 ml向各個(gè)方向反復(fù)沖洗，至沖洗液相對(duì)清亮為止。兩組患者術(shù)后體位均采用平臥位，平均每日補(bǔ)液2500 ml，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥及阿托伐他汀鈣片(輝瑞公司,20 mg/d)治療。根據(jù)引流液的顏色、引流量及復(fù)查顱腦CT的情況，術(shù)后3～5 d拔出引流管。術(shù)后24 h、3 d及1、3、6個(gè)月復(fù)查顱腦CT。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察術(shù)后頭痛、急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)分別測(cè)量術(shù)后24 h、1個(gè)月和6個(gè)月的顱腦CT中腦組織邊界與顱骨內(nèi)板的最大間距，評(píng)估兩組腦復(fù)張情況，間距越小則提示腦復(fù)張情況越好。(3)觀察兩組術(shù)后6個(gè)月顱腦CT的情況及再手術(shù)情況，評(píng)估血腫復(fù)發(fā)情況。CSDH復(fù)發(fā)定義是指CSDH手術(shù)側(cè)6個(gè)月內(nèi)血腫較出院時(shí)增加或發(fā)生血腫相關(guān)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[2]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后腦復(fù)張情況 觀察組術(shù)后24 h、1個(gè)月和6個(gè)月顱腦CT中腦組織邊界與顱骨內(nèi)板的最大間距均小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組慢性硬膜下血腫患者治療后不同時(shí)間點(diǎn)腦組織與顱骨內(nèi)板最大間距對(duì)比

2.2 術(shù)后血腫復(fù)發(fā)及再手術(shù)情況 觀察組血腫復(fù)發(fā)2例(5.00%)明顯少于對(duì)照組血腫復(fù)發(fā)6例(13.64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。6例血腫復(fù)發(fā)均再次手術(shù)后好轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 兩組術(shù)后均未發(fā)生顱內(nèi)感染。觀察組術(shù)后頭痛4例，顱內(nèi)積氣6例，急性顱內(nèi)血腫2例。對(duì)照組術(shù)后頭痛4例，顱內(nèi)積氣5例，急性顱內(nèi)血腫2例。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

CSDH多于頭部外傷后3周開(kāi)始出現(xiàn)臨床癥狀，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，好發(fā)于60歲以上的老年人，占硬膜下血腫的25%[4，5]。由于血腫壓迫，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)慢性顱內(nèi)壓增高、神經(jīng)功能障礙及一系列的精神癥狀。盡早治療可明顯緩解癥狀。鉆孔引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、可應(yīng)用局麻、手術(shù)用時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，目前是治療CSDH的主要手術(shù)方式[6, 7]。但研究發(fā)現(xiàn)，鉆孔引流術(shù)后的復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)3%～38%[8]。降低復(fù)發(fā)率不僅可以減輕未來(lái)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，還可以降低病死率[9]。目前臨床多應(yīng)用鉆孔引流術(shù)與圍術(shù)期硬膜下間隙沖洗相結(jié)合，取得了較好的效果[10]。目前，對(duì)于體溫沖洗液和室溫沖洗液是否對(duì)CSDH手術(shù)療效有不同影響的研究較少。本組通過(guò)分析84例術(shù)中采用體溫沖洗液和室溫沖洗液患者CSDH復(fù)發(fā)率、術(shù)后再手術(shù)率及腦復(fù)張情況的影響，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用體溫沖洗液進(jìn)行沖洗，術(shù)后24 h、1個(gè)月和6個(gè)月顱腦CT中腦組織邊界與顱骨內(nèi)板的最大間距均小于對(duì)照組采用室溫沖洗液，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明術(shù)中使用體溫沖洗液對(duì)術(shù)后早中晚期的腦復(fù)張均有促進(jìn)作用。術(shù)后6個(gè)月觀察組血腫復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率均為5.00%，明顯低于對(duì)照組的13.64%，證明體溫沖洗液可顯著降低CSDH復(fù)發(fā)率及術(shù)后再手術(shù)率。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率基本一致，也說(shuō)明兩種沖洗液均具有安全性。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，年齡、基礎(chǔ)病、血腫密度及血腫厚度等危險(xiǎn)因素均對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有影響[2]，本研究?jī)山M一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，避免了上述危險(xiǎn)因素對(duì)研究結(jié)果的影響。筆者認(rèn)為，術(shù)中使用體溫沖洗液不僅可以促進(jìn)腦復(fù)張而且可以降低CSDH的復(fù)發(fā)率及術(shù)后再手術(shù)率。與體溫沖洗液可以增加CSDH的溶解度，從而促進(jìn)血腫的排出有關(guān)[11]。而室溫沖洗液對(duì)CSDH的溶解不完全，導(dǎo)致血腫殘留較多、引流不充分，進(jìn)而影響腦組織復(fù)張并增高血腫復(fù)發(fā)率及術(shù)后再手術(shù)率[10]。還有研究表明，室溫沖洗液對(duì)凝血有一定影響[12]，也可能是其血腫復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率偏高的另一種機(jī)制。

總之，本研究結(jié)果證明CSDH鉆孔引流術(shù)中使用體溫沖洗液可顯著降低復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率，且具有促進(jìn)腦復(fù)張的作用，能夠提高手術(shù)療效，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集存在一定程度的選擇偏倚，需要前瞻性隨機(jī)雙盲對(duì)照研究進(jìn)行更深入地評(píng)估。