黃啟化，鄧 馨，黃培贊，趙 偉，耿建國，宋永福，趙應群

慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經外科的常見病，隨著患者年齡的增加其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。在CSDH的手術治療方式中，鉆孔引流術結合術中沖洗被認為是最優(yōu)的手術方式[2]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，術中應用低溫(10 ℃)沖洗液與室溫(22 ℃)沖洗液相比，對降低CSDH復發(fā)率有一定作用[3]。但對于術中采用體溫(37 ℃)沖洗液的臨床報道較少。2017-01至2020-06南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院神經外科在鉆孔引流術中應用體溫沖洗液進行治療，取得較好療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-01至2020-06進行治療的84例CSDH患者，根據(jù)術中沖洗液溫度將其分為觀察組(37 ℃)與對照組(22 ℃)。納入標準：(1)顱腦CT等密度或低密度影像診斷為CSDH；(2)血腫最大寬度≤20 mm；(3)單側CSDH。排除長期服用抗凝藥或血液病等因素所導致的CSDH。根據(jù)上述標準兩組均行鉆孔引流術，觀察組40例中，男16例，女24例；年齡56～86歲，平均(68.72±8.42)歲；血腫量54～102 ml，平均(82.45±14.64)ml；血腫呈等密度影者18例，低密度影者22例；最大血腫厚度14～19 mm，平均(18.32±6.82)mm。對照組44例，男18例，女26例；年齡52～87歲，平均(67.83±8.21)歲；血腫量52～104 ml，平均(82.48±14.85)ml；血腫等密度影20例，低密度影者24例；最大血腫厚度15～19 mm，平均(18.45±6.87)mm。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 治療方法 兩組患者麻醉均選用局麻+監(jiān)護或全麻，根據(jù)顱腦CT定位，選取血腫最厚層面為鉆孔點。觀察組術中采用37 ℃的生理鹽水 1500 ml向各個方向反復沖洗，至沖洗液相對清亮為止。對照組術中采用22 ℃的生理鹽水1500 ml向各個方向反復沖洗，至沖洗液相對清亮為止。兩組患者術后體位均采用平臥位，平均每日補液2500 ml，應用營養(yǎng)神經藥及阿托伐他汀鈣片(輝瑞公司,20 mg/d)治療。根據(jù)引流液的顏色、引流量及復查顱腦CT的情況，術后3～5 d拔出引流管。術后24 h、3 d及1、3、6個月復查顱腦CT。

1.3 觀察指標 (1)觀察術后頭痛、急性顱內血腫、顱內積氣等并發(fā)癥發(fā)生情況。(2)分別測量術后24 h、1個月和6個月的顱腦CT中腦組織邊界與顱骨內板的最大間距，評估兩組腦復張情況，間距越小則提示腦復張情況越好。(3)觀察兩組術后6個月顱腦CT的情況及再手術情況，評估血腫復發(fā)情況。CSDH復發(fā)定義是指CSDH手術側6個月內血腫較出院時增加或發(fā)生血腫相關性中樞神經系統(tǒng)癥狀[2]。

2 結 果

2.1 術后腦復張情況 觀察組術后24 h、1個月和6個月顱腦CT中腦組織邊界與顱骨內板的最大間距均小于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組慢性硬膜下血腫患者治療后不同時間點腦組織與顱骨內板最大間距對比

2.2 術后血腫復發(fā)及再手術情況 觀察組血腫復發(fā)2例(5.00%)明顯少于對照組血腫復發(fā)6例(13.64%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。6例血腫復發(fā)均再次手術后好轉。

2.3 術后并發(fā)癥 兩組術后均未發(fā)生顱內感染。觀察組術后頭痛4例，顱內積氣6例，急性顱內血腫2例。對照組術后頭痛4例，顱內積氣5例，急性顱內血腫2例。兩組術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義。

3 討 論

CSDH多于頭部外傷后3周開始出現(xiàn)臨床癥狀，血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，好發(fā)于60歲以上的老年人，占硬膜下血腫的25%[4，5]。由于血腫壓迫，常導致患者出現(xiàn)慢性顱內壓增高、神經功能障礙及一系列的精神癥狀。盡早治療可明顯緩解癥狀。鉆孔引流術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、可應用局麻、手術用時短等優(yōu)點，目前是治療CSDH的主要手術方式[6, 7]。但研究發(fā)現(xiàn)，鉆孔引流術后的復發(fā)率較高，可達3%～38%[8]。降低復發(fā)率不僅可以減輕未來醫(yī)療負擔，還可以降低病死率[9]。目前臨床多應用鉆孔引流術與圍術期硬膜下間隙沖洗相結合，取得了較好的效果[10]。目前，對于體溫沖洗液和室溫沖洗液是否對CSDH手術療效有不同影響的研究較少。本組通過分析84例術中采用體溫沖洗液和室溫沖洗液患者CSDH復發(fā)率、術后再手術率及腦復張情況的影響，旨在為臨床診治提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用體溫沖洗液進行沖洗，術后24 h、1個月和6個月顱腦CT中腦組織邊界與顱骨內板的最大間距均小于對照組采用室溫沖洗液，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。說明術中使用體溫沖洗液對術后早中晚期的腦復張均有促進作用。術后6個月觀察組血腫復發(fā)率及再手術率均為5.00%，明顯低于對照組的13.64%，證明體溫沖洗液可顯著降低CSDH復發(fā)率及術后再手術率。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率基本一致，也說明兩種沖洗液均具有安全性。有學者研究發(fā)現(xiàn)，年齡、基礎病、血腫密度及血腫厚度等危險因素均對術后復發(fā)有影響[2]，本研究兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義，避免了上述危險因素對研究結果的影響。筆者認為，術中使用體溫沖洗液不僅可以促進腦復張而且可以降低CSDH的復發(fā)率及術后再手術率。與體溫沖洗液可以增加CSDH的溶解度，從而促進血腫的排出有關[11]。而室溫沖洗液對CSDH的溶解不完全，導致血腫殘留較多、引流不充分，進而影響腦組織復張并增高血腫復發(fā)率及術后再手術率[10]。還有研究表明，室溫沖洗液對凝血有一定影響[12]，也可能是其血腫復發(fā)率及再手術率偏高的另一種機制。

總之，本研究結果證明CSDH鉆孔引流術中使用體溫沖洗液可顯著降低復發(fā)率及再手術率，且具有促進腦復張的作用，能夠提高手術療效，值得臨床推廣應用。但本研究為回顧性研究，數(shù)據(jù)收集存在一定程度的選擇偏倚，需要前瞻性隨機雙盲對照研究進行更深入地評估。