舒 心，冉 敏，陳曉霞

色素型基底細(xì)胞癌(pigmented basal cell carcinoma，PBCC)是臨床上較為常見的皮膚惡性腫瘤之一，根據(jù)相關(guān)研究指出，約85%的PBCC患者病灶發(fā)生于頭頸部，嚴(yán)重影響了患者的容貌外觀。在PBCC的臨床診斷中，具有典型臨床特征的患者診斷相對容易，但對于缺乏典型特征的微小PBCC則極易造成誤診或漏診[1]。肉眼檢查可發(fā)現(xiàn)微小PBCC，其外觀與色素痣(melanocytic nevus，MTS)非常相似，因此在臨床診斷中容易漏診，從而使患者錯過最佳治療時(shí)機(jī)，延誤病情，影響健康。高頻超聲是臨床中常用的皮膚病診斷技術(shù)，通過超聲掃描可對患者病灶結(jié)構(gòu)與特征進(jìn)行分析，現(xiàn)已應(yīng)用于色素型皮膚疾病的臨床診斷。皮膚鏡作為一種無創(chuàng)的顯微圖像分析技術(shù)，相比于病理組織學(xué)檢查，方便、快速、無痛苦，且更易被患者所接受[2]。多項(xiàng)研究表明，皮膚鏡在PBCC的臨床診斷中具有較高的靈敏度與特異度[3]。為了提高臨床診斷的準(zhǔn)確性，本研究探討皮膚鏡對色素型基底細(xì)胞癌的臨床診斷價(jià)值及有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-03至2020-03在我院診治的疑似PBCC患者93例，其中男51例，女42例，年齡32～76歲，平均年齡(51.24±3.34)歲。病程3個(gè)月～5年，平均病程(2.37±0.85)年。所有患者均接受組織病理學(xué)診斷，其中陽性(PBCC)患者65例，陰性(MTS)患者28例。所有患者均符合倫理學(xué)要求并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對93例疑似PBCC患者進(jìn)行高頻超聲及皮膚鏡檢查。本研究采用偏振光貝寧皮膚鏡進(jìn)行檢測：患者取仰臥位，將皮膚鏡鏡頭壓在頭面部區(qū)域皮膚上，調(diào)整鏡頭焦距直至圖像清晰，然后收集圖像數(shù)據(jù)，由2名資深醫(yī)師進(jìn)行診斷。高頻超聲檢查：患者取仰臥位，暴露頭面部區(qū)域皮膚，將超聲診斷儀探頭放置于耦合劑上輕輕移動，對皮損區(qū)進(jìn)行測量，采集清晰超聲圖像，并由2名資深醫(yī)師閱片診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 參照組織病理學(xué)檢查結(jié)果，計(jì)算和比較高頻超聲、皮膚鏡對PBCC診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、誤診率和漏診率，采取Kappa檢驗(yàn)分析高頻超聲、皮膚鏡與組織病理學(xué)診斷結(jié)果之間的一致性。計(jì)算Youden指數(shù)驗(yàn)證實(shí)驗(yàn)的真實(shí)性。

2 結(jié) 果

2.1 高頻超聲對PBCC診斷結(jié)果分析 根據(jù)病理診斷結(jié)果，采用高頻超聲診斷93例，其中陽性患者60例，與病理診斷結(jié)果一致的患者55例；陰性患者33例，與病理診斷結(jié)果一致的患者23例。診斷準(zhǔn)確率為83.87%(78/93)，靈敏度為84.61%(55/65)，特異度為82.14%(23/28)，誤診率為17.86%(5/28)，漏診率為15.38%(10/65)。

2.2 皮膚鏡對PBCC診斷結(jié)果分析 以病理學(xué)診斷結(jié)果為參照，對93例患者行皮膚鏡診斷，陽性患者共65例，其中63例與病理學(xué)診斷結(jié)果一致；陰性患者28例，其中26例與病理學(xué)診斷結(jié)果一致，診斷準(zhǔn)確率為95.70%(89/93)，靈敏度為96.92%(63/65)，特異度為89.29%(25/28)，誤診率為10.71%(3/28)，漏診率為3.08%(2/65)。

2.3 兩種影像學(xué)診斷對比 皮膚鏡診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率均顯著高于高頻超聲診斷，誤診率和漏診率均顯著低于高頻超聲診斷。高頻超聲診斷與組織病理學(xué)檢查結(jié)果一致性中等，Kappa值為0.498，而皮膚鏡與組織病理學(xué)檢查結(jié)果一致性良好，Kappa值為0.654。高頻超聲診斷Youden指數(shù)為0.668，皮膚鏡診斷Youden指數(shù)為0.862，見表1。

表1 高頻超聲與皮膚鏡診斷結(jié)果比較 (n;%)

3 討 論

基底細(xì)胞癌(basal cell carcinoma，BCC) 是最常見的皮膚惡性腫瘤之一，其特點(diǎn)是生長緩慢，局部侵襲較常見，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。該病往往發(fā)生在暴露的皮膚區(qū)域，特別是頭面部。BCC有多種類型，包括色素型、纖維上皮瘤型、結(jié)節(jié)潰瘍型、硬斑病樣型、表淺型和其他罕見類型[4]。研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病與紫外線照射、人類乳頭瘤病毒感染、p53 和PTCH 基因突變等因素密切相關(guān)[5]。色素型基底細(xì)胞癌(pigmented basal cell carcinoma，PBCC)是一種比較常見的基底細(xì)胞癌，其特點(diǎn)是生長緩慢，雖然會對患者局部皮膚造成一定的損害，但這類腫瘤很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象，故預(yù)后良好。該病多發(fā)生在患者的頭部和面部，表現(xiàn)為黑色素沉著，因此嚴(yán)重影響患者的容貌外觀。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)高度重視該病，做到早診斷、早治療[6-7]。PBCC是結(jié)節(jié)潰瘍型的一個(gè)變異類型，臨床表現(xiàn)為皮膚黑色素沉著、邊緣色深、分布不均，中心處呈網(wǎng)狀或點(diǎn)狀分布，臨床上容易被誤診為色素痣、脂溢性角化病、惡性黑色素瘤等。一般而言, 病理活檢是診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 但該病多發(fā)生在頭面部, 部分患者難以接受有創(chuàng)的病理活檢。近年來，隨著超聲技術(shù)在我國的發(fā)展，高頻超聲已廣泛運(yùn)用于各種皮膚病的臨床診斷。高頻超聲可以穿透較厚的皮下組織，定位皮下腫瘤的邊界，病變范圍確定價(jià)值較高，但在色素型基底細(xì)胞癌的影像診斷中，皮損區(qū)域內(nèi)常常存在結(jié)節(jié)狀或混雜點(diǎn)狀高回聲信號，超聲圖像不能觀察到清晰分明的真皮、表皮分層[8-9]。

因此，在臨床實(shí)踐中，需要一種能夠幫助臨床醫(yī)生做出更精準(zhǔn)診斷的檢查技術(shù)。皮膚鏡以其安全、快速、無創(chuàng)的特點(diǎn)，無疑成為一項(xiàng)很好的選擇。PBCC的診斷需要和色素痣、黑色素瘤及脂溢性角化病等相鑒別。皮膚鏡下色素痣可見較均勻的結(jié)構(gòu)模式。黑色素瘤皮膚鏡檢查表現(xiàn)為不典型色素網(wǎng)、不規(guī)則條紋、不規(guī)則污斑及藍(lán)白幕等。脂溢性角化病則表現(xiàn)為粉刺樣開口、粟粒樣囊腫、蟲蝕狀邊緣、發(fā)卡樣血管等。李琨等[10]報(bào)道發(fā)現(xiàn)PBCC的主要皮膚鏡特征為灰藍(lán)色小球、分枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張和灰藍(lán)色橢圓形巢。外國學(xué)者Enache等[11]通過對68例病理診斷為皮膚基底細(xì)胞癌的患者進(jìn)行皮膚鏡分析，發(fā)現(xiàn)其鏡下特征表現(xiàn)為：藍(lán)灰色小球、藍(lán)灰色卵球形巢、樹枝狀毛細(xì)血管擴(kuò)張、楓葉樣及輪輻狀區(qū)域。2018年NCCN指南將基底細(xì)胞癌分為低危亞型(結(jié)節(jié)性和淺表性)和高危亞型(微結(jié)節(jié)型、浸潤性、硬化型、基底鱗狀細(xì)胞癌)，利用皮膚鏡可以識別不同亞型的相關(guān)特征[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為參照，皮膚鏡診斷的準(zhǔn)確率為95.70%，靈敏度為96.92%，特異度為89.29%，誤診率10.71%，漏診率3.08%，Youden指數(shù)0.862，Kappa值0.654，提示皮膚鏡在診斷色素型基底細(xì)胞癌時(shí)，具有較高的準(zhǔn)確率、靈敏度和特異度，誤診率和漏診率均低于高頻超聲，具有較高的診斷真實(shí)性，且與組織病理學(xué)檢查結(jié)果一致性良好。殷董等[13]報(bào)道兩名醫(yī)生通過皮膚鏡診斷PBCC，得到的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、Youden 指數(shù)、Kappa值分別是90.77%、95.74%、77.78%、73.52%、0.761(P>0.05)和89．23%、91.49%、83.23%、74.82%、0.736(P>0.05)，從而得出結(jié)論，皮膚鏡對PBCC診斷與組織病理學(xué)檢查結(jié)果一致性較好。此結(jié)果也與國外學(xué)者Takahashi A等的研究結(jié)果一致[14]。Barcau等[15]通過對兩例面部基底細(xì)胞癌的病例研究，證實(shí)了高頻超聲與皮膚鏡的聯(lián)合使用對腫瘤大小的評估、浸潤深度及腫瘤周圍受累情況具有重要價(jià)值，推薦用于基底細(xì)胞癌的術(shù)前評估。因此，皮膚鏡不但可作為PBCC的首選輔助診斷方式，而且在術(shù)前評估方面也發(fā)揮了極其重要的作用。

綜上所述，皮膚鏡檢查對于提高PBCC早期診斷具有重要的臨床意義，通過皮膚鏡的早期診斷，可提高診斷的準(zhǔn)確率，降低誤診率及漏診率，為PBCC的診斷提供理論依據(jù)和方向，并減少手術(shù)切除或盲目活檢帶來不必要的創(chuàng)傷, 為手術(shù)治療提供更安全的保障[16-18]。同時(shí)，皮膚鏡以其診斷快速、費(fèi)用低、無創(chuàng)、無痛等特點(diǎn)，使其在患者跟蹤隨訪方面也更具備優(yōu)勢。因此，皮膚鏡檢查作為一項(xiàng)輔助診斷技術(shù)，值得在臨床廣泛推廣，但應(yīng)注意在具體應(yīng)用中需結(jié)合臨床綜合分析。