尚俊依 王金來 劉 姿 楊正波

(1.河南省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科 鄭州 450003；2.河南省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學科 鄭州 450003)

肺栓塞(Pulmonary embolus，PE)是指因外源性、內(nèi)源性栓子造成肺動脈阻塞，致使肺循環(huán)障礙出現(xiàn)的一種具備致死性特征的心肺血管疾病[1]。據(jù)統(tǒng)計，肺栓塞患者中起碼有20%～30%的患者因治療不及時而死亡，若及時予以診治，可將死亡率降至8%[2]。目前，PE引起了醫(yī)學界的高度重視，提高PE臨床療效成為當下醫(yī)療研究的關鍵。低分子肝素鈣、尿激素酶是當前治療肺栓塞的兩種常見溶栓藥物，雖然兩種藥物均可達到一定的療效，但存在諸多不足[3]。為此，本研究將研究重點放在低分子肝素鈣、重組人尿激酶原的聯(lián)用效果上，以供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月期間本院呼吸內(nèi)科與心血管科收治的100例肺栓塞患者，根據(jù)治療方案分為對照組和觀察組各50例。對照組男28例，女22例；年齡52～80歲，平均(56.32±12.39)歲；按基礎疾病分為糖尿病18例、高血壓12例、下肢靜脈栓塞20例。觀察組男29例、女21例；年齡52～82歲，平均(56.45±12.42)歲；按基礎疾病分為糖尿病15例、高血壓14例、下肢靜脈栓塞21例。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病比例差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

納入標準：(1)伴有持續(xù)性低血壓，與中華醫(yī)學會《指南》中的PE診斷標準相符[4]；(2)有靜脈曲張或下肢靜脈炎病史；(3)心電圖檢查顯示肺動脈壓明顯升高或降低；(4)患者與其家屬均已知曉此次研究意圖，并同意參與此研究。

排除標準：(1)合并心律失常、左室功能不全、低血容量等病癥的患者；(2)螺旋CT肺動脈造影顯示栓塞范圍超過2個～7個肺段；(3)有溶栓禁忌癥患者；(4)有腦出血病史、顱內(nèi)惡性腫瘤、主動脈夾層等疾病的患者；(5)配合度差或中途退出此次研究者。

1.2 方法

1.2.1低分子肝素鈣治療

對照組患者經(jīng)病情確診后予以心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測、抗感染治療、呼吸支持等常規(guī)治療,皮下注射低分子肝素鈣(Sanofi Winthrop Industrie，注冊證號H20080481，規(guī)格：0.6ml∶6150AXaIU)6150IU，靜脈滴注2h，隔12h注射1次，持續(xù)治療5～8d。

1.2.2重組人尿激酶原治療

觀察組患者經(jīng)病情確診后予以常規(guī)治療(與對照組一致)，在低分子肝素鈣的基礎上注射重組人尿激酶原(上海天士力藥業(yè)有限公司，國藥準字S20110003，規(guī)格：5mg(50萬IU)/支)，先注射6150IU低分子肝素鈣，再滴入500～750IU/h維持2d，保證其活化部分凝血活酶時間不超過正常值的1.5～2.0倍，取20mg重組人尿激酶原與10ml生理鹽水混合液，3min內(nèi)完成靜脈推注。之后靜脈滴注30mg重組人尿激酶原與90ml生理鹽水混合液，30min完成，持續(xù)治療5～8d。

1.3 觀察指標

比較兩組治療前后的血氣指標、血壓指標、凝血指標、纖溶指標及安全性評價。

(1)分別在治療前后檢測并記錄患者的血氣指標與血壓指標，即收縮壓(SystolicBloodPressure，SBP)、血氧分壓(Blood oxygen partial pressure，PaO2)、肺動脈收縮壓(Pulmonary arterial systolic pressure，PASP)。

(2)分別在治療前后收集患者5ml空腹靜脈血,保存于枸櫞酸抗凝管內(nèi)，鏡離心處理后分離血漿，放于-50℃的冰箱內(nèi)待檢，用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測凝血調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin ，TM)、血漿蛋白C(Plasma protein C，PC)、血漿D-二聚體(Plasma D- dimer，D-D)、組織型纖溶酶原激活物(tissue plasminogen activator,t-PA)、纖溶酶原激活物抑制物-1(plasminogen activator inhibitor-1,PAI-1)。

(3)安全性評價以各組不良反應發(fā)生情況進行評定，詳細記錄各組的心律異常、出血(牙齦出血、鼻腔出血、穿刺部位出血、便血)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血氣指標、血壓指標對比

兩組治療前的SBP、PaO2、PASP指標水平差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者治療后的SBP、PaO2指標水平均顯著高于對照組，其PASP指標水平顯著低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血氣指標、血壓指標對比

2.2 兩組凝血指標、纖溶指標對比

兩組治療前的TM、PC、D-D、t-PA、PAI-1指標水平差異無統(tǒng)計學意義；觀察組患者治療后的TM、PC、D-D、t-PA、PAI-1指標水平均顯著低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組凝血指標、纖溶指標對比

2.3 兩組安全性評價對比

觀察組治療后僅發(fā)生心律失常1例、牙齦出血1例、穿刺部位出血1例，無鼻腔出血、便血病例；對照組治療后發(fā)生心律失常3例、牙齦出血2例、鼻腔出血1例、穿刺部位出血3例、便血1例。觀察組的不良反應總發(fā)生率(6.00%)顯著低于對照組(20.00%)，差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

PE是當今世界危害人類健康的危急重癥之一,已受到國內(nèi)外醫(yī)學專家們的廣泛關注。2011年美國心臟學會在其《指南》中已明確指出溶栓治療可顯著改善肺栓塞患者的呼吸困難、右室損傷等臨床癥狀，可明顯提高PE患者的生存率[5]。柴海強[6]的研究中表示，溶栓治療PE的效果值得肯定，但存在潛在危害，如非致命性出血、致命性出血癥狀，部分患者需要輸注血液制品，會延長住院時間和增加住院費用。因此，臨床上需注意溶栓藥物使用的安全性，才可保證PE患者的恢復效果。

低分子肝素鈣是常見的一種抗凝藥物，對血栓形成的預防效果顯著，但無法降解纖維蛋白、纖維蛋白原，無法直接溶解血栓。因此，低分子肝素鈣僅適用于低危、中危PE患者，僅能起到預防血栓形成的效果，溶栓療效欠佳。本研究中，觀察組在低分子肝素鈣治療的基礎上加用重組人尿激酶原，其血氣指標、血壓指標、凝血指標及纖溶指標改善效果均顯著優(yōu)于僅用低分子肝素鈣治療的對照組，且不良反應明顯少于對照組，提示低分子肝素鈣與重組人尿激酶原聯(lián)用效果顯著，既可明顯改善血氣、血壓、凝血、纖溶指標水平，又可減少心律異常、出血等不良反應事件，大大提高治療安全性。重組人尿激酶原是一種纖溶酶原激活劑，其溶解功能具備特異性，經(jīng)靜脈滴注給藥后，該藥在循環(huán)系統(tǒng)中可呈相對非活性狀態(tài)，當血栓表面被激肽酶、纖溶酶激活后，部分尿激酶可變成雙鏈狀態(tài)，進而溶解血栓纖維蛋白[7]。當血栓纖維蛋白出現(xiàn)E-片段時，尿激酶可直接激活E-片段、C-片段的纖溶酶原，促進大量纖溶酶，明顯增加500倍活性，進而達到快速溶解血栓纖維蛋白的效果。楊镋靈[8]研究表示，尿激酶與低分子肝素鈣聯(lián)合治療PE患者，一定程度上可改善患者的纖溶-凝血系統(tǒng)，減少心律異常、牙齦出血、鼻腔出血等不良反應，安全性更高。

綜上所述，低分子肝素鈣與重組人尿激酶原聯(lián)合治療PE患者，不僅可以提高溶栓效果，還能提高臨床安全性，值得推廣。