方 增 紅

(中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第989醫(yī)院麻醉科 平頂山 467000)

老年人是骨外科治療中占比較大的患者群體，手術作為治療的主要方式使老年患者必須接受全身麻醉，而在此過程中藥物使用種類和劑量都較大，臨床研究顯示這對老年患者術后應激反應和認知功能均有較大影響，會增加患者發(fā)生譫妄、煩躁和認知障礙等嚴重并發(fā)癥的風險[1～2]。近年來的臨床研究顯示，褪黑素缺乏是手術患者術后發(fā)生蘇醒期譫妄、認知功能障礙的重要原因，而褪黑素水平的變化與麻醉密切關系[3～4]。鑒于此，本研究旨在通過對兩種麻醉方式下患者血清褪黑素水平及認知功能的變化觀察，分析其相關性，為臨床優(yōu)化麻醉方案提供理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經我院醫(yī)學倫理委員會批準，選取2017年1月～2019年11月收治的322例老年全髖/全膝關節(jié)置換術治療患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為全身麻醉組和聯(lián)合麻醉組各161例?；颊吣挲g≥60歲，ASA分級1～2級。排除術前伴有認知障礙、既往有腦血管疾病史、精神神經疾病史以及手術禁忌者。分組后，兩組患者在性別、年齡、手術方式、術前認知功能評分方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

全身麻醉組采用全身麻醉方式，麻醉誘導給予咪達唑侖1～2mg，芬太尼3～5μg/kg，異丙酚1.2mg/kg，維庫溴銨0.1mg/kg，誘導成功后，在電子喉鏡下進行氣管插管。麻醉維持給予七氟烷吸入，瑞芬太尼+異丙酚靜脈泵注，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。聯(lián)合麻醉組先給予股神經阻滯，以5ml羅哌卡因間隙注射、4ml 1.5%利多卡因和8ml 0.25%羅哌卡因的順序注射，手術過程中間斷注射0.25%羅哌卡因，每1h一次，每次5ml。神經阻滯成功后給予全麻，藥物劑量同全麻組。

1.2.2觀察指標

(1)血液指標：兩組患者分別于手術當天清晨和術后1h抽取靜脈血，離心后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測褪黑素質量濃度，通過計算術前、術后血清褪黑素質量濃度差值作為圍手術期褪黑素質量濃度值。(2)認知功能評估：于術前當天清晨、術后1h、6h和24h分別采用簡易智力檢查量表(MMSE)進行評估，其內容包括時間定向力，地點定向力，注意力及計算力，延遲記憶，語言，視空間7個方面，共30個條目，回答正確記1分，錯誤不記分，總分為0～30分，評分越高表明認知功能水平越高。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者血清褪黑素質量濃度比較

兩組患者術前褪黑素質量濃度差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后1h聯(lián)合麻醉組褪黑素質量濃度高于全身麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；計算后聯(lián)合麻醉組圍手術期褪黑素質量濃度變化相比全身麻醉組減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血清褪黑素質量濃度比較

2.2 兩組患者認知功能評估結果比較

術前兩組患者MMSE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；聯(lián)合麻醉組術后1h、6h、24h的MMSE評分均高于全身麻醉組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者MMSE評分比較

2.3 血清褪黑素與MMSE水平的相關性

經Spearman相關性分析，術后1h血清褪黑素質量濃度與術后1h、6h、24h MMSE評分均呈正相關(P<0.05)，圍手術期血清褪黑素質量濃度水平與術后1h、6h、24h MMSE評分均呈負相關(P<0.05)。

3 討論

本研究結果顯示，全身麻醉患者術后的褪黑素水平較術前有明顯的下降，且明顯低于聯(lián)合麻醉患者，通過比較兩組患者手術前后褪黑素水平的差值可見，聯(lián)合麻醉患者手術前后的質量濃度變化非常小，與全身麻醉患者相比差異具有統(tǒng)計學意義，這與上述研究結果一致，即全身麻醉更易造成血清褪黑素質量濃度的變化。其原因推測與兩種麻醉方式下患者應激反應的差異有關。近年來的臨床研究顯示，全身麻醉患者應激反應相比聯(lián)合麻醉更高，這成為褪黑素水平變化的主要原因[5]，皮質醇作為應激反應的特異性指標，當應激反應增強時皮質醇的合成也隨之增加，而皮質醇可通過降低相關酶的活性起到抑制褪黑素的合成的作用，因此皮質醇濃度越高，褪黑素的水平則越低，即應激反應越強烈，患者血清褪黑素的合成越少[6～7]；其次，手術創(chuàng)傷作為應激的主要來源，創(chuàng)傷和疼痛均可產生炎癥反應，而在此過程中細胞的壞死、破裂等均有可能成為褪黑素減少的影響因素，因此血清褪黑素的減少則提示患者的應激反應程度較大，創(chuàng)傷較為嚴重[8]。另外有學者發(fā)現(xiàn)，全身麻醉相比聯(lián)合麻醉更容易造成患者術后認知功能下降的獨立危險因素，而病理機制顯示，全身麻醉藥物主要通過抑制γ-氨基丁酸A受體和甘氨酸受體的興奮性來抑制興奮性遞質的傳導，從而實現(xiàn)麻醉的作用，而γ-氨基丁酸A受體和褪黑素在部分生理活動中，例如催眠作用中存在相互作用的關系[9～10]。同時國外學者的研究表示，褪黑素水平的下降可能提示機體器官功能水平的衰退，這也是老年人群較為常見的現(xiàn)象，而褪黑素水平下降的越多，其器官衰退則越嚴重，其中則包括認知功能的下降[11]。因此，從上述理論中可知，全麻可能是通過對血清褪黑素質量濃度的影響從而導致術后認知功能水平的下降。

聯(lián)合麻醉中因加入了股神經阻滯藥物，可阻斷應激反應對中樞的傳導，起到減少應激反應對褪黑素水平的抑制作用[12～13]。在認知功能評定方面，聯(lián)合麻醉患者也在術后1h、6h和24h中表現(xiàn)出了優(yōu)于全身麻醉患者的特點，通過相關性分析顯示，術后血清褪黑素質量濃度和圍手術期血清褪黑素質量濃度均與認知功能呈正相關，即血清褪黑素缺乏可導致認知功能障礙的發(fā)生。

由此，本研究認為股神經阻滯聯(lián)合全身麻醉在降低患者手術應激、減少患者認知功能障礙方面具有顯著的優(yōu)勢，通過監(jiān)測患者手術前后血清褪黑素質量濃度的變化可對患者的認知功能障礙原因進行分析。由于目前對于褪黑素與術后認知障礙的相關研究較少，因此尚不能確定血清褪黑素質量濃度是否可以作為預測認知功能障礙的指標，或是否可通過針對血清褪黑素質量濃度的干預改善患者的認知功能障礙，因此這也是臨床需進一步探索的問題。