程勇謀 莫耀良 譚 靜 羅貞亮 周 增

(茂名市中醫(yī)院外一科 茂名 525000)

尿源性膿毒血癥是腎盂內(nèi)壓力急劇增高，導(dǎo)致細菌及細菌代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)所致，為上尿路結(jié)石梗阻合并感染的常見并發(fā)癥，若干預(yù)不及時將進一步發(fā)展為膿毒性休克，嚴重威脅患者生命安全[1～2]。腎盂減壓是目前治療該疾病的主要手段，留置輸尿管支架(US)因經(jīng)自然腔道進行置管，降低腎臟出血風(fēng)險等成為常用的腎盂減壓方式，但其不利于觀察引流的通暢性，進而降低腎盂減壓成功率[3]。經(jīng)皮腎造瘺(PCN)通過建立皮膚至腎的手術(shù)通道，將內(nèi)鏡置于腎盂或腎盞后予以腎盂減壓的方式，將其用于患者中值得研究?；诖?，本研究將探討PCN腎盂減壓方式治療上尿路結(jié)石合并尿源性膿毒血癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬同意后，將我科2018年1月～2020年6月期間47例上尿路結(jié)石合并尿源性膿毒血癥患者分組，按照組間基線資料匹配原則分為對照組(n=23)和觀察組(n=24)。其中對照組男10例，女13例；年齡30～60歲，平均年齡(52.31±4.23)歲；結(jié)石直徑0.5～2.0cm，平均結(jié)石直徑(1.35±0.21)cm；結(jié)石部位：輸尿管上段13例，中段結(jié)石5例，下段結(jié)石5例；結(jié)石側(cè)別：左側(cè)11例，右側(cè)12例；腎積水程度：中度9例，輕度14例。觀察組男9例，女15例；年齡31～60歲，平均年齡(51.99±4.21)歲；結(jié)石直徑0.6～2.0cm，平均結(jié)石直徑(1.36±0.22)cm；結(jié)石部位：輸尿管上段14例，中段結(jié)石6例，下段結(jié)石4例；結(jié)石側(cè)別：左側(cè)10例，右側(cè)14例；腎積水程度：中度10例，輕度14例。上述資料兩組對比無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國泌尿外科疾病診治指南》[4]關(guān)于上尿路結(jié)石合并尿源性膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合手術(shù)適應(yīng)癥；(3)均為單側(cè)結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液、免疫系統(tǒng)疾?。?2)腎或者輸尿管解剖結(jié)構(gòu)異常者；(3)馬蹄腎、多囊腎等腎臟畸形者。

1.2 方法

兩組患者入院后均快速補液、維持水電解質(zhì)平衡，積極控制感染，在排除手術(shù)禁忌情況下，由同一組醫(yī)生開展手術(shù)治療。

對照組予以US治療：患者截石位，常規(guī)消毒后進行尿道粘膜表面麻醉(30ml 2% 鹽酸利多卡因注射液)，將超滑導(dǎo)絲經(jīng)膀胱鏡直視下置入患側(cè)輸尿管，尿液噴出后進入腎盂留置導(dǎo)絲，同時沿導(dǎo)絲置入F6輸尿管支架，留置尿管，并對留取的尿液進行細菌培養(yǎng)。如導(dǎo)絲無法進入腎盂則改為全麻，在輸尿管鏡直視下達結(jié)石遠端，同時將導(dǎo)絲置入，留置輸尿管支架，術(shù)后復(fù)查了解支架位置。

觀察組予以PCN治療：患者予以局部麻醉，采取合理體位，在超聲引導(dǎo)下觀察目標(biāo)盞(后組腎盞)，使用穿刺針(17.5G)成功穿刺后留取尿液予以細菌培養(yǎng)，然后將導(dǎo)絲置入，擴張通道，留置腎造瘺管(F16或F18)，術(shù)后同樣需復(fù)查腎造瘺管位置。

術(shù)后根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物，感染控制后行二期碎石術(shù)(輸尿管鏡碎石術(shù))。均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組腎盂減壓成功率、感染控制情況及二期碎石情況。

腎盂減壓成功率：引流管進入腎盂且積液減少或消失判定為減壓成功。感染控制效果：治療前后抽取靜脈血4ml采用全自動生化儀(型號：邁瑞2800)測量白細胞計數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白水平(CRP)、降鈣素原(PCT)水平，同時記錄上述指標(biāo)恢復(fù)正常水平的時間。二期碎石情況：記錄二期碎石行輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)時間、結(jié)石清除率和軟鏡使用率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組腎盂減壓成功率對比

觀察組腎盂減壓成功23例、減壓成功率23/24(95.83%)較對照組腎盂減壓成功15例、減壓成功率15/23(65.22%)高(χ2=5.271，P=0.022)。

2.2 兩組感染控制情況對比

觀察組術(shù)后WBC、PCT及CRP水平較對照組低，且上述水平恢復(fù)正常時間較對照組短(P<0.05)，見表1。

表1 兩組感染控制情況對比

2.3 兩組二期碎石情況對比

觀察組輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)時間較對照組短、結(jié)石清除率較對照組高，軟鏡使用率較對照組低(P<0.05)，見表2。

3 討論

當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床癥狀感染且伴有全身炎癥反應(yīng)綜合征可診斷為尿源性膿毒血癥，上尿路結(jié)石上尿路結(jié)石引發(fā)的梗阻可引起腎盂腎炎，導(dǎo)致尿源性膿毒血癥發(fā)生，其作為是泌尿外科常見的急診之一，具有進展快、病死率高的特點[5]。各指南指出治療上尿路結(jié)石引起的尿源性膿毒血癥關(guān)鍵在于除糾正一般情況的同時予以微創(chuàng)手術(shù)引流，解除結(jié)石梗阻，同時積極控制合并因素[6]。US創(chuàng)傷相對低且術(shù)中出血少成為以往臨床常用的手術(shù)方案，但實踐表明[7]，對于行局部麻醉患者而言，腎盂內(nèi)高壓的腎臟周圍滲出較多，會對手術(shù)視野造成影響，無法確定導(dǎo)絲是否進入腎盂，通常需反復(fù)嘗試插入導(dǎo)絲，進而可能損傷局部黏膜，甚至造成尿管穿孔；若改為全麻下輸尿管鏡置管，因需要行灌注以確保視野清晰，而大量的沖洗液又會進一步增加腎盂內(nèi)壓力，不利于術(shù)后恢復(fù)[8]。因此，探求合理的腎盂減壓方式成為當(dāng)前研究重點。

PCN可在超聲引導(dǎo)局麻下完成，可避免全麻中的器械腔內(nèi)操作所致的損傷，同時手術(shù)視野相對清晰，其引流直徑相對于輸尿管支架直徑大，利于降低腎盂壓力；另外，經(jīng)腎造瘺管將引流液將體外引流，可有效觀察腎盂引流的通暢程度，及時發(fā)現(xiàn)引流管有無堵塞，利于二期輸尿管鏡碎石。

本研究中，觀察組腎盂減壓成功率(95.83%)較對照組(65.22%)高(P<0.05)，提示PCN腎盂減壓效果更好。相較于US的F6輸尿管支架，PCN采用F16或F18引流管直徑較大，其更利于降低腎盂內(nèi)壓力，其可能為觀察組腎盂減壓成功率高的原因。另外，在感染控制后，所有患者接受二期碎石，本研究中針對二期碎石情況進行觀察，結(jié)果顯示，觀察組輸尿管鏡碎石術(shù)手術(shù)時間較對照組短、結(jié)石清除率較對照組高，軟鏡使用率較對照組低(P<0.05)，說明PCN可縮短二期碎石手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率，減少輸尿管軟鏡的使用率。因PCN在行輸尿管鏡碎石術(shù)時，可將沖洗液鏡輸尿管鏡注入且由腎造瘺管引出，達到逆行沖洗的作用，同時又可進行順行沖洗，將沖洗液經(jīng)腎造瘺管注入后由輸尿管鏡引出，順、逆行沖洗可有效降低腎盂內(nèi)壓，確保碎石視野清晰，同時防止結(jié)石向近端移位，提高結(jié)石清除率，降低軟鏡使用率，進而簡化手術(shù)操作過程，縮短手術(shù)時間。

WBC為監(jiān)測是否有無細菌感染的敏感指標(biāo)，其水平的波動和疾病嚴重程度呈正比；CRP水平為機體早期受到感染或組織損傷時急性蛋白，可清除入侵的病原微生物；在正常生理情況下，PCT水平極低，但在炎癥因子誘導(dǎo)下機體各組織產(chǎn)生的PCT將釋放入血，加重疾病嚴重程度，且該水平的敏感性和特異度相較于WBC、CRP高。上述指標(biāo)水平均與本疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[9]。本研究中，觀察組術(shù)后WBC、PCT及CRP水平較對照組低，且上述水平恢復(fù)正常時間較對照組短(P<0.05)，說明PCN可改善上尿路結(jié)石合并尿源性膿毒血癥炎癥水平，縮短炎癥水平恢復(fù)正常時間。相關(guān)研究表明[10]，隨著US在體內(nèi)留置時間越長，其表面形成的生物膜會越多，腎盂尿液中的細菌會在生物膜上依附后繁殖，其可能為對照組炎癥水平恢復(fù)緩慢的原因。而PCN可避免器械腔內(nèi)操作造成的損傷，在一定程度上可降低機體炎癥水平，同時其可經(jīng)腎造瘺管將引流液向體外引流，在快速降低腎盂內(nèi)壓力的同時，可及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管是否存在堵塞情況及時處理，避免引流液逆行而加重炎癥反應(yīng)。另外，PCN可在二期碎石中進行順行和逆行沖洗，有效的防止結(jié)石向近端移位，進一步降低炎癥水平，縮短其復(fù)常時間。

綜上所述，PCN腎盂減壓可提高上尿路結(jié)石合并尿源性膿毒血癥患者腎盂減壓成功率，有效控制感染，提高結(jié)石清除率和縮短二期碎石手術(shù)時間和降低軟鏡使用率。