陳 珊 申學基 甘瑞偉 歐陽福強 李 妍

(肇慶市第一人民醫(yī)院檢驗科 肇慶 526020)

糖尿病是臨床上常見的慢性非傳染性疾病[1]，隨著居民生活水平的升高以及生活方式、飲食結(jié)構(gòu)的改變[2]，我國糖尿病發(fā)病率的逐年增長。糖尿病不僅會損害患者的身心健康，縮短患者的生存期[3]，還會增加家庭和社會的經(jīng)濟負擔。糖尿病若是長期控制不佳，會對全身各個組織器官功能造成損害，出現(xiàn)急性或慢性糖尿病并發(fā)癥。糖尿病足是臨床常見、多發(fā)的糖尿病并發(fā)癥，其是由周圍神經(jīng)病變、外周血管疾病合并過高的機械壓力所引起的一系列足部問題，輕者會出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，重者會出現(xiàn)感染、潰瘍甚至需要截肢，因此需要及時進行治療。在糖尿病患者中，針對糖尿病足進行早期預(yù)防和治療的意義重大。血漿同型半胱氨酸為心血管疾病的獨立危險因素，但臨床相關(guān)研究認為[4]，其也參與了糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展，因此本文對血漿同型半胱氨酸水平與糖尿病足患者的相關(guān)性進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本次研究對象為糖尿病組51例和糖尿病足組49例，選取時間為2018年1月～2018年12月，回顧性分析所有研究對象的臨床資料。

納入標準：(1)糖尿病、糖尿病足分別符合世界衛(wèi)生組織1999年糖尿病診斷標準、《糖尿病足國際臨床指南》中的相關(guān)診斷標準；(2)所有研究對象的臨床資料完整，且均自愿簽署了知情同意書。

排除標準：(1)存在嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙的患者；(2)存在嚴重感染性疾病、甲狀腺功能低下病史、惡性腫瘤的患者；(3)存在其他糖尿病并發(fā)癥、精神疾病的患者；(4)近期使用過維生素、葉酸藥物治療的患者；(5)處于妊娠期、哺乳期的患者。

糖尿病組51例中男31例，女20例；年齡46歲～80歲，平均年齡(64.35±3.76)歲。糖尿病足組49例中男30例，女19例；年齡47歲～81歲，平均年齡(64.40±3.80)歲。Wagner分級：0級28例，Ⅰ級21例。各組之間對比基線資料差距不顯著(P>0.05)。

1.2 方法

整理各組患者的一般資料(性別、年齡、身高、體重、病史、吸煙史)，計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。采集各組患者的空腹靜脈血，經(jīng)快速離心處理后分離出血清和血漿，采用美國雅培公司全自動生化免疫一體機分析儀cil6200及酶法對血漿同型半胱氨酸水平、空腹血糖水平進行測定，同時測定血脂水平(膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇)；收集各組患者的24h尿量，采用羅氏全自動生化PE分析儀測定尿微量白蛋白(Urinary microalbumin，UAlb)及肌酐值(creatinine，Cr)；采用美國伯樂D-10糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白；葉酸、維生素B12采用國產(chǎn)新產(chǎn)業(yè)生產(chǎn)全自動化學發(fā)光免疫分析儀Maglumi 4000 Plus進行測定；通過單纖維絲檢查(SWM)對患者足部感覺神經(jīng)受損情況進行評價，計算檢查陽性率。糖尿病周圍神經(jīng)病變嚴重性采用神經(jīng)系統(tǒng)癥狀評分(Neurological Symptom Score,NSS)、神經(jīng)缺陷量表(neurologic deficit scale,NDS)進行評價，NSS、NDS評分>3分說明糖尿病周圍神經(jīng)存在異常情況。

1.3 評價指標

(1)對各組的臨床資料和生化指標數(shù)據(jù)進行單因素分析；

(2)分析血漿同型半胱氨酸水平與糖尿病足之間的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行分析。組內(nèi)對比采取配對t檢驗，組間對照采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用卡方檢驗，進行多因素logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料的比較

兩組的性別、年齡、心血管病史、吸煙率、BMI指數(shù)、血脂水平、葉酸、維生素B12等數(shù)據(jù)進行比較差異不顯著(P>0.05)；兩組的病程、血漿同型半胱氨酸水平、空腹血糖水平、糖化血紅蛋白水平、UAlb、Cr、單纖維絲檢查陽性率、NSS分級、NDS分級進行比較差異明顯(P<0.05)，見表1。

表1 對比各組的臨床資料

2.2 多因素分析

糖尿病足患者的血漿同型半胱氨酸水平同病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、UAlb、Cr呈正相關(guān)關(guān)系，且血漿同型半胱氨酸水平與單纖維絲檢查結(jié)果呈負相關(guān)(r=-0.185，P=0.026),與NSS分級、NDS分級呈正相關(guān)(r=0.185、0.321，P=0.018、0.032)，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析

3 討論

糖尿病為發(fā)病率較高的慢性代謝性疾病，目前尚無根治方法，一旦確診，患者則需終身控制血糖水平，長期血糖控制不佳的患者，會增加糖尿病腎病、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病等并發(fā)癥的發(fā)生風險，糖尿病雖無致殘、致死等特性，但其各類并發(fā)癥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)殘疾或死亡[5]。以糖尿病足為例，與非糖尿病足患者進行比較，糖尿病足患者的截肢率更高，且5年生存率約為50%，預(yù)后較差，因此積極預(yù)防糖尿病患者發(fā)生糖尿病足十分重要。糖尿病足早期的臨床表現(xiàn)缺乏典型性，糖尿病患者年齡大、病程長且對機體異常情況的感知能力差，增加了臨床診斷難度，因此需要聯(lián)合其他檢查措施提高診斷準確率[6～7]。

糖尿病足的發(fā)生與周圍神經(jīng)損害、外周動脈狹窄密切相關(guān)，下肢動脈粥樣硬化會引起管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致肢端供血不足，從而促使局部感染、微循環(huán)障礙、缺血性潰瘍的發(fā)生，神經(jīng)病變會減弱肢體末梢的保護感覺，改變足部生物力學，導(dǎo)致足部因機械或溫度損傷而發(fā)展成足壞疽。血漿同型半胱氨酸水平為蛋氨酸代謝過程中的中間產(chǎn)物，其在體內(nèi)的合成與代謝同葉酸、維生素B12和維生素B6密切相關(guān)，維生素B12是蛋氨酸合成酶的輔酶，葉酸是體內(nèi)甲基的供體，當兩者缺乏時可降低亞甲基四氫葉酸還原酶及胱硫醚-β-合成酶的活性，阻礙蛋氨酸的再生成，促使同型半胱氨酸蓄積在體內(nèi)。血清葉酸和維生素B12水平與血漿同型半胱氨酸水平呈負相關(guān)關(guān)系，葉酸和維生素B12的水平越低，血漿同型半胱氨酸水平越高。另外在糖尿病患者中，胰島素亦會對血漿同型半胱氨酸水平產(chǎn)生影響，胰島素可對肝轉(zhuǎn)硫基酶活性進行調(diào)節(jié)，進而調(diào)節(jié)血漿同型半胱氨酸的濃度[8～9]。

血漿同型半胱氨酸代謝異常會導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥的發(fā)生，直接影響心血管疾病的病變程度以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著糖尿病病程的延長，空腹血糖水平、糖化血紅蛋白的升高，對各個臟器的損害越嚴重，胰島素功能持續(xù)下降，會導(dǎo)致血漿同型半胱氨酸的濃度升高；另外糖尿病患者腎小球濾過功能受損，會導(dǎo)致UAlb、Cr水平升高，導(dǎo)致同型半胱氨酸在體內(nèi)蓄積，破壞腎臟結(jié)構(gòu)和功能的完整性，進而導(dǎo)致同型半胱氨酸代謝障礙。本次研究數(shù)據(jù)顯示，同型半胱氨酸水平會隨著UAlb、Cr水平的升高而升高。分析血漿同型半胱氨酸導(dǎo)致糖尿病足發(fā)生的作用機制可能在于：(1)高血漿同型半胱氨酸水平會對抗氧化酶、超氧化歧化酶表達水平進行抑制，對血管內(nèi)皮細胞造成損傷，刺激血管平滑肌發(fā)育，導(dǎo)致血管閉塞和硬化，最終促使遠端肢體供血不足；(2)高血漿同型半胱氨酸水平會將患者機體中的凝血因子本身的作用進行轉(zhuǎn)變，形成血栓；(3)高血漿同型半胱氨酸水平會導(dǎo)致血小板粘附性增加，結(jié)合載脂蛋白B產(chǎn)生致密復(fù)合物，血管壁中的巨噬細胞容易吞噬該物質(zhì)，進而導(dǎo)致血管壁脂肪堆積；(4)高血漿同型半胱氨酸水平會加快下肢動脈粥樣硬化、血栓形成的速度，促使糖尿病足發(fā)病率和惡化程度增加；(5)高血漿同型半胱氨酸水平會對神經(jīng)細胞造成直接損傷，導(dǎo)致周圍神經(jīng)細胞的神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏，會影響糖尿病足患者的恢復(fù)。本次研究中，糖尿病足患者的血漿同型半胱氨酸水平明顯比糖尿病組高，且多因素分析顯示血漿同型半胱氨酸水平與單纖維絲檢查結(jié)果、NSS分級、NDS分級存在顯著關(guān)系，提示其能對糖尿病足的嚴重程度進行準確評估，其可作為早期評估糖尿病足的重要檢測指標。楊麗鳴等[10]也在其研究中報道，血漿同型半胱氨酸水平為糖尿病足發(fā)生的獨立影響因素。本研究還發(fā)現(xiàn)，合理補充葉酸、維生素以及控制血糖水平有助于降低血漿同型半胱氨酸水平，從而阻止糖尿病足持續(xù)進展。

總而言之，檢測血漿同型半胱氨酸水平能夠為糖尿病足的早期診斷、嚴重程度判斷、治療方案的制定提供有價值的參考依據(jù)。