韋萬(wàn)程 李 維 陳志軍

(高州市人民醫(yī)院肛腸痔瘡科 高州 525200)

低位直腸癌的發(fā)病率逐年升高，更多的患者選擇保肛治療[1]。雖然保肛術(shù)讓患者保留了肛門(mén)腸道相通的結(jié)構(gòu)，但術(shù)后肛管腸道功能仍有較高的障礙風(fēng)險(xiǎn)[2]。臨床上常用的改良Parks手術(shù)[3]在術(shù)中可能會(huì)損傷內(nèi)括約肌和完整的肛管直腸環(huán)，使肛門(mén)控便功能及腸道功能受到影響，而腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合手術(shù)可更好的保護(hù)肛管直腸環(huán)，可能對(duì)患者的腸道功能有更好的保護(hù)作用。故此，本研究將探討低位直腸癌保肛術(shù)中腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合對(duì)患者腸道功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)患者、家屬同意及醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)將我院2018年1月～2019年9月期間79例患者分組，按照擲硬幣法分為對(duì)照組(n=39)和觀察組(n=40)。對(duì)照組男20例，女19例；年齡35～76歲，平均年齡(55.36±9.01)歲；病程1～3年，平均病程(2.51±0.45)年；病理分期：II期16例，III期23例；腫瘤下緣距肛門(mén)口5.4～6.6cm,平均(5.93±0.44)cm；腫瘤最長(zhǎng)直徑0.8～2.7 cm，平均(1.72±0.31)cm。觀察組男20例，女20例；年齡36～74歲，平均年齡(55.96±10.98)歲；病程1～4年，平均病程(2.52±0.58)年：病理分期：II期18例，III期22例；腫瘤下緣距肛門(mén)口5.5～6.7cm,平均(5.91±0.34)cm；腫瘤最長(zhǎng)直徑0.8～2.8 cm，平均(1.82±0.29)cm。上述資料兩組患者對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理切片送檢后診斷為直腸癌；(2)直腸腺癌屬于高中分化程度；(3)近期無(wú)肛門(mén)手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在大范圍周?chē)M織浸潤(rùn)性轉(zhuǎn)移者；(2)嚴(yán)重心血管合并腦部疾病者；(3)體重嚴(yán)重失衡者。

1.2 方法

兩組均由同組醫(yī)師手術(shù)，術(shù)中行冰凍切片陰性者可繼續(xù)手術(shù)，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)放化療。術(shù)后觀察1周并進(jìn)行1年的隨訪。

對(duì)照組(經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸肛管吻合術(shù))：(1)腹腔鏡下執(zhí)行切除全直腸系膜術(shù)：截石位，采用全麻，建立12～15mmHg的氣腹，將Trocar置入四孔中，觀察孔(臍部)放入攝像設(shè)備，主操作孔位于右髂區(qū)，輔助孔位于右腰區(qū)和左髂區(qū)。先游離已狀結(jié)腸根部系膜使腸下動(dòng)靜脈根部裸露，將脂肪及淋巴結(jié)組織清掃，將腸下動(dòng)靜脈根部夾住并切斷，將直腸前后壁及已狀結(jié)腸游離至遠(yuǎn)離腫瘤3～5cm處，注意避免損傷盆腔內(nèi)神經(jīng)及輸尿管，游離腫瘤上端10cm處相應(yīng)結(jié)腸系膜且為預(yù)切緣。待全部手術(shù)操作結(jié)束后，用蒸餾水大量沖洗，放入盆腔引流管，拔除Trocar后封閉各孔。(2)經(jīng)肛門(mén)通道重建消化系統(tǒng)：腹腔鏡下環(huán)形切開(kāi)離腫瘤下緣2cm處直腸至內(nèi)外括約肌間，并將直腸向上游離至肛提肌處。切除腫瘤，從肛管括約肌環(huán)拉出結(jié)腸，在肛門(mén)外做結(jié)腸肛管吻合。

觀察組(經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù))：(1)腹腔鏡下執(zhí)行的切除全直腸系膜操作步驟同對(duì)照組。(2)經(jīng)肛門(mén)通道重建消化系統(tǒng)：采用硬膜外麻醉，使肛門(mén)周?chē)∪馓幱谕耆沙跔顟B(tài)，進(jìn)行4～6指的擴(kuò)肛操作，運(yùn)用肛門(mén)擴(kuò)張器使齒狀線以上部位充分展露。用腎上腺素(1∶10000)注射在齒狀線以上1cm處的黏膜下，讓環(huán)周黏膜下有明顯鼓包。直腸黏膜的切口在齒狀線上1.5～2cm處且沿環(huán)周切開(kāi)，沿切口處鈍性分離黏膜至肛提肌處，分離直腸，將部分結(jié)腸和腫瘤從肛門(mén)處拖出，切除病變部位組織。保留齒狀線上4～6cm，其中完整直腸鞘保留2～4cm，將遠(yuǎn)端結(jié)腸漿肌層套入直腸鞘中，用3-0手術(shù)縫合專(zhuān)用線于四周相對(duì)應(yīng)部位縫合4針。直腸黏膜及黏膜層與結(jié)腸全層采用3-0手術(shù)線縫合8～12針。將一塊凡士林油紗布塞入肛管內(nèi)，取出肛門(mén)擴(kuò)張器，使肛門(mén)自行還納。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者手術(shù)情況、肛門(mén)排便情況、術(shù)前及術(shù)后8個(gè)月美國(guó)紐約紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心(MSKCC)腸道功能問(wèn)卷得分和術(shù)后并發(fā)癥情況。

(1)手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者住院、手術(shù)、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間及術(shù)中出血量。

(2)肛門(mén)控便情況：術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：控制便意超過(guò)2min，可區(qū)分排便和排氣，夜間可自控?zé)o大便失禁，排便1～2次/d；良：可控制干便，但稀便無(wú)法自控常隨氣體一起排出，排便和排氣常區(qū)分不明顯，夜間無(wú)法自控使大便失禁，排便可控制1～2min，3～4次/d；差：大便失禁，排便和排氣無(wú)法區(qū)分，便前無(wú)便意。

(3)MSKCC腸道功能問(wèn)卷調(diào)查評(píng)分：采用經(jīng)國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯的文獻(xiàn)[4]，分3個(gè)維度：①便頻便急(9個(gè)項(xiàng)目)；②排便受飲食影響(4個(gè)項(xiàng)目)；③排便感覺(jué)異常(4個(gè)項(xiàng)目)。各項(xiàng)目分值在1～5分之間，各維度得分與腸道功能情況呈正相關(guān)。

(4)術(shù)后并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者切口感染、吻合口漏、吻合口狹窄、性功能障礙或尿路感染的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

兩組患者住院、手術(shù)、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中出血量均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比

2.2 兩組患者肛門(mén)控便情況對(duì)比

術(shù)后3個(gè)月，觀察組肛門(mén)控便效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者肛門(mén)控便情況對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者胃腸道功能自評(píng)情況對(duì)比

術(shù)后8個(gè)月，觀察組排便感覺(jué)異常、便頻便急得分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腸道功能自評(píng)情況對(duì)比分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

隨著社會(huì)的發(fā)展，更多患者希望直腸癌術(shù)后仍能保持較好的生理功能，所以保肛術(shù)出現(xiàn)并逐漸發(fā)展至今，但臨床上采取改良Parks手術(shù)保肛的患者術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)肛門(mén)控便功能和腸道功能的下降，嚴(yán)重影響患者的日常生活[5]。而術(shù)中保護(hù)盆底肌肉及周?chē)窠?jīng)、肛周括約肌等是降低腸道功能及肛門(mén)功能障礙的關(guān)鍵[6]，腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)可在一定程度上保護(hù)肛周肌肉及肛管直腸環(huán)。由此，本研究探討低位直腸癌保肛術(shù)中腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合對(duì)患者腸道功能的影響。

腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合保肛術(shù)在麻醉后肛周肌肉松弛下進(jìn)行肛門(mén)的擴(kuò)張，減少了對(duì)肛門(mén)括約肌的損傷，在齒狀線上剝開(kāi)直腸黏膜并保留一部分完整直腸鞘，并將遠(yuǎn)端結(jié)腸套入其內(nèi)并進(jìn)行4針縫合法，可更好的保護(hù)完整的肛門(mén)直腸環(huán)。

本研究中，兩組患者手術(shù)、住院、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、術(shù)中出血量均無(wú)明顯差異(P>0.05)，說(shuō)明采用改良Parks術(shù)式和經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)式對(duì)患者治愈效果無(wú)影響。兩種術(shù)式在腹腔鏡下均可對(duì)腫瘤部分的直腸進(jìn)行徹底的根治性切除。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.5%)和對(duì)照組(12.81%)對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)，說(shuō)明采用這兩種不同術(shù)式患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低。兩種術(shù)式均在腹腔鏡下進(jìn)行降低了術(shù)中誤傷輸尿管及性器官的機(jī)率，且對(duì)重建的消化道進(jìn)行了縫合處理減少了吻合口漏或狹窄[7]，置入盆腔引流管減少了感染的發(fā)生。

本研究中，術(shù)后3個(gè)月時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行了肛門(mén)控便能力的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后3個(gè)月時(shí)肛門(mén)控便優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明接受腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)式的患者，肛門(mén)控便功能的恢復(fù)時(shí)間較改良Parks術(shù)式短。改良Parks術(shù)式在手術(shù)中損傷直腸或肛管周?chē)窠?jīng)組織較多，保肛所采取的吻合口位置低[8]，讓患者肛門(mén)排便功能受到了一定程度上的影響。腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)式術(shù)中保留了部分完整的直腸鞘，吻合口位置較高，更好的保護(hù)了完整的肛管直腸環(huán)及肛門(mén)括約肌，提高了患者的控便能力。

中文版MSKCC腸道功能問(wèn)卷其中包括了18個(gè)項(xiàng)目(3個(gè)維度和1個(gè)單項(xiàng)目)是患者對(duì)排便功能的一種自我感覺(jué)評(píng)價(jià)，本研究中，利用MSKCC腸道功能問(wèn)卷對(duì)患者8個(gè)月時(shí)的腸道功能進(jìn)行隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示觀察組術(shù)后8個(gè)月時(shí)便頻便急、排便感覺(jué)異常的得分高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明采用腹腔鏡下經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合術(shù)式的患者對(duì)腸道功能的保護(hù)及恢復(fù)有更好的作用。術(shù)中采用觀察組的術(shù)式更好的保護(hù)了肛管直腸環(huán)、肛提肌等盆底肌、肛管和直腸周?chē)纳窠?jīng)組織[9]，使患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)的較快。

綜上所述,低位直腸癌腹腔鏡下行經(jīng)肛門(mén)結(jié)腸直腸套入式吻合保肛術(shù)可對(duì)患者的肛門(mén)控便功能及腸道功能有更好的保護(hù)作用，值得臨床推廣。