丁 強 尤 微 譚紀(jì)鋒

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)骨腫瘤科 深圳 518035)

股骨頸本身狹窄細(xì)小，在骨質(zhì)疏松、鈣質(zhì)流失等增加脆度的危險因素下容易發(fā)生骨折，臨床需根據(jù)是否存在陳舊股骨頸骨折未愈合等因素來綜合考慮髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的使用[1～2]。本研究主要針對患病基數(shù)較大的高齡患者進行術(shù)式選擇的探討，根據(jù)高齡患者的主要病情分級、綜合癥狀、并發(fā)癥的存在來選擇更規(guī)范、適用性更高的置換手術(shù)[3]?，F(xiàn)外科界執(zhí)行微創(chuàng)手術(shù)蔚然成風(fēng)，相比于傳統(tǒng)人工股骨頭置換術(shù)而言因其創(chuàng)傷小、更易恢復(fù)的優(yōu)點被醫(yī)師廣泛推崇。然而面對復(fù)位及內(nèi)固定不滿意、骨折不愈合的臨床難題，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能否加強對患者的治療效果，提高復(fù)雜骨折及高齡患者的適用度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2018年4月～2019年12月收治的73例股骨頸骨折的高齡患者，均存在摔倒受傷后感覺髖部疼痛、下肢活動受限、不能站立和行走的癥狀。采用隨機數(shù)表方法將其分為微創(chuàng)置換組及常規(guī)置換組，微創(chuàng)置換組36例，男18例，女18例，平均年齡(75.31±5.08)歲，Garden分型：III型病情(完全骨折、部分位移)10例，IV型病情26例，血紅蛋白含量(123.05±5.34)g/L；常規(guī)置換組37例，男17例，女20例，平均年齡(75.75±5.34)歲，Garden分型：III型病情15例，IV型病情22例，血紅蛋白含量(123.46±5.72)g/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)骨折不能得到滿意復(fù)位及內(nèi)固定者；(2)含有首次置換手術(shù)經(jīng)驗；(3)通過X光片、CT掃描、磁共振成像等影像學(xué)檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)位于I、II型簡單類型病情者；(2)陳舊股骨頸骨折未愈合者；(3)髖關(guān)節(jié)或全身其他部位有感染；(4)健康狀況差如血凝功能低無法耐受手術(shù)者；(5)關(guān)節(jié)周圍肌力缺失或功能差。兩組性別、血紅蛋白、Garden分型、年齡等資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有比較性。

1.2 方法

傳統(tǒng)人工股骨頭置換術(shù)：麻醉后根據(jù)患者體型選擇合適的切口大小，一般在15～20cm之間。對患者髖臼進行清理，選擇髖臼銼將髖臼外側(cè)組織磨平，直至顯露出馬蹄窩為止，后植入生物型金屬髖臼(GMC)(威高建工有限公司，國藥準(zhǔn)字2012第3460850號，杯外徑36～72cm)替換病變的髖臼及股骨頭，若不存在緊密匹配的問題則打入螺釘防止移動，鎖緊，關(guān)閉切口。

微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：術(shù)前3～7d停用抗凝藥物及抗血小板藥物，停用活血草藥和營養(yǎng)補劑等，常規(guī)進行模板測量[4～5]。手術(shù)開始后選擇合適的手術(shù)入路，具體根據(jù)患者并發(fā)癥、有無禁忌癥的個性化臨床特點來實現(xiàn)操作。手術(shù)切口控制在10cm左右，充分?jǐn)U大股骨髓腔達到安放假體及復(fù)位的深度，盡可能實現(xiàn)吻合度高，假體的選用同傳統(tǒng)置換術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)及預(yù)后情況：手術(shù)過程中記錄患者的出血量、切口長度；預(yù)后進行康復(fù)時統(tǒng)計開啟下床活動計劃時間、術(shù)后24h內(nèi)進行引流操作時的平均引流量及總輸血量。

圍手術(shù)期對患者術(shù)后1周的髖關(guān)節(jié)功能進行打分，主要包括髖關(guān)節(jié)疼痛程度、下肢活動受限程度、是否有向外側(cè)旋轉(zhuǎn)及活動范圍4大方面，每個方面值25分，總分100分。同樣于出院后3個月及半年上門隨訪患者，根據(jù)以上打分細(xì)則二次評估。

使用JOA下腰痛評分表及SF-36生活質(zhì)量量表評估手術(shù)效果。JOA的評分細(xì)則主要包括每日步行步數(shù)極限、腹股溝部位壓痛級別、直腿抬高是否失控、有無運動障礙4項，每個方面值25分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則代表下腰痛改善越好。從SF-36中擇選出身體疼痛及生理功能來評估患者生活質(zhì)量，每個方面值35分，總分70分，分?jǐn)?shù)越高則代表病情恢復(fù)越佳[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及預(yù)后情況比較

微創(chuàng)置換組在術(shù)后引流量、下床行走時間、出血量、切口長度、輸血量明顯優(yōu)于常規(guī)置換組 (P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及預(yù)后情況比較

2.2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較

微創(chuàng)置換組在術(shù)后1周、3個月、6個月的髖關(guān)節(jié)功能評分都高于常規(guī)置換組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者髖關(guān)節(jié)功能評分比較

2.3 兩組JOA及SF-36評分比較

微創(chuàng)置換組的JOA及SF-36評分顯著高于常規(guī)置換組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者JOA及SF-36評分比較

3 討論

老年人發(fā)生股骨頸骨折的緣由主要與骨質(zhì)疏松、肌肉退變關(guān)系密切，其體側(cè)可能外旋或縮短，表現(xiàn)為髖部劇痛，個人行動能力受限等。對于一些骨折類型處于3～4級、年齡稍大、身體條件差的患者臨床一般會選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)根據(jù)我國《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理方法》(試行)對手術(shù)的分級，屬于4級手術(shù)，難度較大，會出現(xiàn)深靜脈血栓、假體感染、假體松動脫位等風(fēng)險[7]。因此針對老年患者應(yīng)用此方式時更應(yīng)注意術(shù)式的選擇以防意外發(fā)生。微創(chuàng)的手術(shù)形式本身降低了關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度基礎(chǔ)，采用合適的入路方式可顯著減少周圍軟組織的干擾，利于手術(shù)操作[8]。然而針對該微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于病情復(fù)雜、嚴(yán)重程度高的老年患者的效果研究較少，本研究將作此分析微創(chuàng)技術(shù)于高齡患者的適用性及優(yōu)點。

微創(chuàng)手術(shù)首先選擇合適的手術(shù)通路便于假體的吻合，在減小創(chuàng)口、加快傷口修復(fù)時間具有較大的優(yōu)勢，這是在人工置換術(shù)中所無法企及的高度。手術(shù)中出血量、切口的長度可直接反應(yīng)術(shù)式的特征，預(yù)后效果作為康復(fù)階段的診斷標(biāo)準(zhǔn)也可證明手術(shù)效果。結(jié)果顯示微創(chuàng)置換組在術(shù)后引流量、下床行走時間、出血量、切口長度、輸血量明顯優(yōu)于常規(guī)組，這一定程度上證實微創(chuàng)手術(shù)的“微小”優(yōu)點，可有效減少對肌體的傷害，這是由于腹腔鏡下的視野觀察直接決定了更小型的創(chuàng)口、更少的創(chuàng)傷刺激，因此圍手術(shù)期才可更快的痊愈。

髖關(guān)節(jié)功能評分是復(fù)查關(guān)節(jié)恢復(fù)情況的一大手段，結(jié)果顯示微創(chuàng)置換組在術(shù)后1周、3個月、6個月的髖關(guān)節(jié)功能評分都高于常規(guī)組，這可能是微創(chuàng)手術(shù)通過較合適的入路視野，可避免靜脈回流障礙或靜脈血栓，骨質(zhì)疏松可積極治療。

JOA及SF-36評分是反應(yīng)疼痛及生活質(zhì)量的量表，本研究中微創(chuàng)置換組的 JOA及SF-36評分顯著高于常規(guī)組，這是由于微創(chuàng)手術(shù)在不切斷任何肌肉的條件下保留了肌體的最小傷害性，有利于加快創(chuàng)口的恢復(fù)，同時術(shù)后可從臥床逐漸過渡到下床活動，最大程度地降低了術(shù)后脫位率及病發(fā)率，生活質(zhì)量得以提高。

綜上所述，針對身體機能較弱的高齡患者，采用微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更具實用性。但本研究存在的缺陷是針對股骨頭壞死、關(guān)節(jié)功能差的患者而言仍不存在討論意義，因此后續(xù)研究中要著重加大以上人群的生存質(zhì)量。