陳遠(yuǎn)祥 鄒 峰 張信基

(南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院泌尿外科 佛山 528300)

腎結(jié)石為泌尿科臨床較為常見的一種疾病，該病嚴(yán)重?fù)p傷以及感染腎臟，同時(shí)還對腎臟功能造成嚴(yán)重危險(xiǎn)[1]?，F(xiàn)階段，隨著泌尿科腔鏡技術(shù)的逐漸完善，輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是當(dāng)前臨床治療腎結(jié)石的主要方式。泌尿科協(xié)會指南指出[2]，腎結(jié)石直徑<20mm者的療法主要為選擇體外震波碎石術(shù)以及輸尿管軟鏡碎石術(shù)，其中選擇體外震波碎石術(shù)易受到結(jié)石性狀、位置、大小等影響，造成結(jié)石清除率不一；而輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量較少等優(yōu)勢，但對于下盞結(jié)石療效不理想，且治療成本高，推廣較差。因此，臨床需要尋找更加安全、有效的治療方法。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)除兼顧輸尿管軟鏡碎石術(shù)的特點(diǎn)外，還具有較快的結(jié)石清除率以及高效的碎石效果。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者療效更為顯著，且術(shù)中出血少，碎石率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。為此，本研究回顧性分析于2018年1月～2020年7月期間我院收治的112例腎結(jié)石患者，分析輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月～2020年7月期間我院收治的112例腎結(jié)石患者，將運(yùn)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療的56例患者列為對照組，將運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的56例患者列為觀察組。其中對照組有男36例，女20例；年齡30～50歲，平均年齡(39.55±5.52)歲；結(jié)石類型：上盞結(jié)石13例、下盞結(jié)石26例、多發(fā)結(jié)石11例、腎盂結(jié)石6例；結(jié)石直徑<20mm 30例、結(jié)石直徑>20mm 26例。觀察組有男38例，女18例；年齡31～53歲，平均年齡(40.49±5.28)歲；結(jié)石類型：上盞結(jié)石12例、下盞結(jié)石29例、多發(fā)結(jié)石10例、腎盂結(jié)石5例；結(jié)石直徑<20mm 29例、結(jié)石直徑>20mm 27例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)泌尿系平片、CT尿路造影等影像學(xué)檢查確診腎結(jié)石；符合手術(shù)指征，且無手術(shù)禁忌[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：輸尿管結(jié)石、下路結(jié)石、反復(fù)腎結(jié)石者；合并凝血功能障礙、肝腎功能嚴(yán)重不全、惡性腫瘤者；伴有尿道畸形、尿路感染、泌尿系統(tǒng)畸形者[5]。用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，發(fā)現(xiàn)兩組資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。研究已經(jīng)得到倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

對照組患者運(yùn)用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療：根據(jù)患者自身情況對其實(shí)施全麻或腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉成功后讓其采取截石位，將雙腿分開90°，并將小腿架高。經(jīng)尿道將F9.8輸尿管硬鏡置入患者體內(nèi)，插入導(dǎo)絲直至輸尿管，硬鏡沿導(dǎo)絲上鏡，對患者的輸尿管管腔粗細(xì)進(jìn)行觀察，確認(rèn)合適后上行至腎盂觀察，觀察結(jié)束后留置導(dǎo)絲，并退出硬鏡。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將輸尿管軟鏡外鞘置于腎盂出口，經(jīng)鏡鞘將輸尿管軟鏡插入腎盂內(nèi)確認(rèn)結(jié)石的情況，并在輸尿管軟鏡激光通道將鈥激光置入結(jié)石部位，于軟鏡直視下粉碎結(jié)石，隨后依次退出輸尿管軟鏡以及鏡鞘，退的過程中還需對輸尿管粘膜進(jìn)行觀察，之后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下放置F5或F6雙J管，留置導(dǎo)尿管即可。

術(shù)后處理：患者術(shù)后第2d復(fù)查，第2d拔除尿管，抗生素抗感染2d。

觀察組患者運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療：行全身麻醉，常規(guī)鋪巾；麻醉完畢后，患者取俯臥人字位，常規(guī)消毒會陰部及患側(cè)腰部皮膚，鋪巾后，輸尿管鏡自尿道進(jìn)入膀胱，找到患側(cè)輸尿管口，插入F5輸尿管導(dǎo)管約30cm后，退出輸尿管鏡，留置Fr18三腔導(dǎo)尿管。于患側(cè)腰部予B超探查患腎積水(輸尿管導(dǎo)管人工積水)，取12肋下或者11肋間肩胛線跟腋后線之間作為穿刺點(diǎn)，在B超探頭引導(dǎo)下穿刺成功，穿刺針見淡黃色清亮液體流出，退出穿刺針內(nèi)芯，放置斑馬導(dǎo)絲到集合系統(tǒng)，完全退出穿刺針，予F20 Y型擴(kuò)張?zhí)坠苤苯友貙?dǎo)絲擴(kuò)張，拔除擴(kuò)張內(nèi)芯，輸尿管鏡檢查，證實(shí)外鞘進(jìn)入集合系統(tǒng)，尋找結(jié)石，將鈥激光光纖頂住結(jié)石，連續(xù)擊發(fā)，見結(jié)石粉碎，沖洗出碎石。繼續(xù)檢查腎內(nèi)各盞至輸尿管導(dǎo)管上段完全顯露，拔除導(dǎo)管，放置F6雙J管1條為內(nèi)支架管，F(xiàn)16引流管1條為腎造瘺管。固定造瘺管，無菌紗塊覆蓋，術(shù)閉。

術(shù)后處理：患者術(shù)后第2d復(fù)查，第5d拔除腎造瘺管，第6d拔除尿管，抗感染1周。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組手術(shù)臨床指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)后出血量、碎石時(shí)間、住院時(shí)間)水平，其中手術(shù)時(shí)間指從輸尿管置入開始至放置雙“J”管結(jié)束的時(shí)間。

(2)觀察兩組并發(fā)癥情況，主要包括泌尿系統(tǒng)感染、出血、發(fā)熱，比較兩組清石率，術(shù)后28d復(fù)查患者腎臟CT，觀察腎臟內(nèi)有無結(jié)石殘留，若殘留結(jié)石直徑<3mm則表示為清石成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組的手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，且術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率和清石率

術(shù)后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；觀察組的結(jié)石清除率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和清石率對比[n(%)]

3 討論

腎結(jié)石為臨床較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，在我國的發(fā)病率約為1%～5%。腎結(jié)石患病原因涉及多種因素，例如自然環(huán)境、新陳代謝、飲食習(xí)慣、職業(yè)性質(zhì)等，及時(shí)、有效治療腎結(jié)石可改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。臨床治療腎結(jié)石的方式主要有腹腔取石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、傳統(tǒng)開放術(shù)等[6]。腹腔取石術(shù)和傳統(tǒng)開放取石術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，且對腎臟造成一定的影響，現(xiàn)階段，臨床僅用于在特殊病例治療中。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管軟鏡碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的重要手段，而輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種治療微創(chuàng)性技術(shù)，具有便捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，但其但對于下盞結(jié)石療效不理想，且治療成本高，推廣較差[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時(shí)間、碎石時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)，結(jié)果提示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可有效縮短腎結(jié)石患者手術(shù)時(shí)間和碎石時(shí)間。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)由金屬鞘建立的經(jīng)皮腎鏡取石通道，可以準(zhǔn)確置入腎鏡；加之術(shù)中進(jìn)行沖洗液循環(huán)，有利于開闊手術(shù)操作視野；氣壓彈道碎石器自負(fù)壓系統(tǒng)，能夠有效將碎石排除體外，從而提高清石效率[8]。術(shù)中借助B超觀察碎石清除的情況，可有效減少結(jié)石殘留。輸尿管軟鏡碎石術(shù)的工作通道細(xì)小，降低沖洗液流速，且視野受阻，增加術(shù)中尋找腎盞結(jié)石的難度，同時(shí)在碎石時(shí)，產(chǎn)生的氣霧和出血均嚴(yán)重影響操作視野，從而延長碎石的時(shí)間[9]。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組(P<0.05)，結(jié)果提示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可有效降低腎結(jié)石患者術(shù)中出血量。輸尿管軟鏡碎石術(shù)在穿刺以及擴(kuò)張中容易對肋間血管和腎實(shí)質(zhì)血管造成損傷，導(dǎo)致出血；且在尋找殘留結(jié)石過程中由于擺動幅度大易造成腎盞頸、葉間血管損傷，造成出血，從而導(dǎo)致術(shù)中出血量加大[10]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對目標(biāo)腎盞可以采取B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，并擴(kuò)張建立通道，有利于改善腎盞角度以及輸尿管夾角對手術(shù)操作的影響，減少出血量。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組的結(jié)石清除率高于對照組(P<0.05)，結(jié)果提示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可有效提高腎結(jié)石患者結(jié)石清除率。碎石成功率與患者結(jié)石大小、位置、數(shù)量以及腎盞結(jié)構(gòu)相關(guān)[11]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是在B超的引導(dǎo)下，采取氣壓彈道器進(jìn)行碎石，氣壓彈道碎石器具有負(fù)壓系統(tǒng)，能夠?qū)⒁驯环鬯榈慕Y(jié)石清除于體外，其在術(shù)中即完成碎石的清除，因此，具有較高的結(jié)石清除率[12]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，采取激光光纖，在擊碎結(jié)石過程中，仍然存在著較多的碎石殘留至其他腎盞中。在碎石較大時(shí)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)在術(shù)中殘留的碎石較多，且在術(shù)后多集中沉積在腎下盞中，導(dǎo)致輸尿管形成石街，降低結(jié)石清除率[13]。

研究中觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，結(jié)果提示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)可有效降低腎結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。輸尿管軟鏡碎石術(shù)為腎內(nèi)操作，在碎石中采用沖洗液導(dǎo)致腎內(nèi)壓升高，增加感染和尿外滲的風(fēng)險(xiǎn)；且在碎石操作過程中，對結(jié)石清除率較低，結(jié)石殘留數(shù)量較多，加之手術(shù)操作時(shí)間以及碎石時(shí)間相對于經(jīng)皮腎鏡術(shù)較久，這極大增加術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)[14]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)所采取的氣壓彈道器不僅可以將碎石清除于體外，還能夠降低腎盂內(nèi)壓力，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)該術(shù)清石率高、結(jié)石殘留率低，從而能夠降低術(shù)后感染。此外，有文獻(xiàn)表明[15]，尿源性膿毒癥為腎腔內(nèi)治療腎結(jié)石的主要并發(fā)癥，目前，隨著軟鏡的廣泛使用，該病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)為目前治療腎結(jié)石的主要術(shù)式，輸尿管軟鏡碎石術(shù)雖治療效果理想，但其手術(shù)時(shí)間長、住院時(shí)間長，對患者術(shù)后損傷程度較大；而經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者，且具有手術(shù)時(shí)間少、出血量少、碎石速度快、住院時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，值得臨床推廣。