陳 嘉 勝

(廣東省臺山市人民醫(yī)院胃腸外科 臺山 529200)

肛瘺是常見的直腸肛管疾病，發(fā)病率為1.67%～2.60%，其中高位肛瘺治療難度最大，并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高，為肛腸外科相對難處理的疾病之一[1～2]。目前臨床治療中主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的掛線療法術(shù)后不良癥狀明顯且可不同程度的損害肛門括約肌的功能[3]。由于以上原因，臨床治療中不斷探尋新方法以避免傳統(tǒng)治療所帶來的損害。而近年來用于臨床的虛掛線療法不僅可減輕術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，還能很好的保護肛門括約肌，促進肛門功能的恢復(fù)[4～5]。因此，本試驗對采用虛掛線法治療高位肛瘺的患者進行研究分析，選取2015年1月～2018年6月收治于我院的高位肛瘺患者86例作為研究對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2018年6月收治于我院的高位肛瘺患者86例作為研究對象，按照隨機數(shù)表法分組，分為對照組和實驗組各43例。觀察組男30例，女13例；年齡20～55歲，平均年齡(43.25±2.35)歲；病程4個月～14年，平均病程(6.43±1.16)年；馬蹄形肛瘺4例，半馬蹄形肛瘺8例,單純高位肛瘺31例；1個外口36例，兩個以上外口7例。對照組男31例，女12例；年齡20～55歲，平均年齡(42.76±3.02)歲；病程4個月～14年，平均病程(6.55±1.13)年；馬蹄形肛瘺5例，半馬蹄形肛瘺8例，單純高位肛瘺30例；1個外口35例，兩個以上外口8例。兩組患者一般資料具有可比性(P>0.05)。該研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有入組實驗的患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～55歲；(2)明確診斷為高位肛瘺[1]；(3)均具有手術(shù)指征；(4)臨床資料完整；(5)愿意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)直腸腫瘤者；(2)體溫高于37.3℃或白細(xì)胞>4.0×109/L的感染患者；(3)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；(4)月經(jīng)期、妊娠期的女性患者；(5)凝血功能障礙及精神障礙者；(6)多種原因不能配合治療者。

1.3 研究方法

術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者行常規(guī)檢查。術(shù)前肥皂水灌腸2～3次；消毒會陰部皮膚，使用碘伏消毒肛管及直腸下段，鋪手術(shù)巾；準(zhǔn)備球頭銅絲、橡皮筋、絲線。

對照組：(1)用雙氧水+美藍制成混合溶液，用注射器吸取少量于外口處注射使瘺道染色,確定內(nèi)口，用電刀緣瘺管行徑完整切除肛門括約肌以外的瘺管組織，將尾端帶有絲線的探針由外口探入瘺管，按瘺管走行方向，通過內(nèi)口進入直腸并彎曲牽出肛門；(2)從肛門向外拉出探針，將絲線留于瘺管內(nèi)，再將線由肛門牽出，拉緊線兩端做活結(jié)結(jié)扎；(3)橡皮筋掛線是將橡皮筋線縛于絲線一端，用上法將絲線穿入瘺管內(nèi)，再牽出絲線使橡皮筋線進入瘺管，兩端分別由肛門和外口牽出；用電刀切開內(nèi)口及外口之間皮膚、肛管粘膜；(4)拉緊橡皮筋兩端，靠近皮膚以絲線將橡皮筋結(jié)扎。每隔3～5d緊線一次，直至掛線脫落，瘺管開放。

實驗組：(1)明確內(nèi)口(同對照組)，用電刀緣瘺管行徑完整切除肛門括約肌以外的瘺管組織，探查瘺管走行；(2)粗線絲結(jié)扎于探針頭部，再將橡皮筋結(jié)扎于粗線絲末端，退出探針，將橡皮筋保留于管道中；(3)止血鉗夾橡皮筋末端后使用絲線打結(jié)，保持橡皮筋呈松弛狀并環(huán)繞于括約肌上，可自由抽動。用電刀切開內(nèi)口及外口之間皮膚、肛管粘膜。

術(shù)后處理：(1)抗感染治療；(2)應(yīng)用止痛藥；(3)保持大便通暢；(4)術(shù)后每日坐浴及便后坐浴，保持局部清潔；(5)若結(jié)扎組織較多，在3～5d后再次扎緊掛線。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并記錄臨床療效及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、疼痛情況、瘢痕面積大小、創(chuàng)面愈合時間及肛門功能。

1.5 評價標(biāo)準(zhǔn)

(1)效果評定：參照文獻[6]，無效：創(chuàng)口不完全愈合，有分泌物，癥狀、體征明明顯改善；有效：創(chuàng)口未愈合，癥狀、體征明顯改善；顯效：創(chuàng)口愈合，無明顯臨床癥狀，體征改善；痊愈：傷口完全愈合，無臨床癥狀體征。

總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

術(shù)后1年后復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

(2)視覺模擬評分法(VAS)[7]評價疼痛程度(0～10分)，得分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

(3)術(shù)后瘢痕面積大小=測量最大直徑×橫徑。

(4)創(chuàng)面愈合時間：術(shù)后第1d開始計算直至創(chuàng)面完全上皮化。

(5)術(shù)后1年肛門功能[4]：Ⅰ度：可完全自控干稀便及氣體；Ⅱ度：不完全失禁，不可控制稀便及氣體，可控制成行便；Ⅲ度：完全失禁。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

兩組患者治療總有效率及復(fù)發(fā)率無明顯差異(P>0.05)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者治療效果及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.2 兩組患者疼痛情況比較

與對照組相比，實驗組患者疼痛情況優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者疼痛情況比較分)

2.3 兩組患者瘢痕面積比較

與對照組相比，實驗組患者瘢痕面積小于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者瘢痕面積比較

2.4 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較

兩組患者創(chuàng)面愈合時間(復(fù)雜肛瘺愈合時間很長)無明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較

2.5 兩組患者肛門功能比較比較

與對照組相比，實驗組患者術(shù)后肛門功能優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表5。

3 討論

高位肛瘺多見于青壯年男性，且發(fā)病率逐年增高，影響患者的生活質(zhì)量。高位肛瘺一經(jīng)發(fā)生，因局部特殊的解剖生理環(huán)境，常導(dǎo)致肛周腫痛、反復(fù)感染及瘢痕形成。膿液蔓延可導(dǎo)致復(fù)雜且嚴(yán)重的并發(fā)癥，影響周圍臟器的生理功能，甚至可因感染危及患者生命。傳統(tǒng)的掛線療法仍不能達到滿意的治療效果，因此臨床中采用新方法治療高位肛瘺受到學(xué)者們的廣泛關(guān)注。本次研究就虛掛線療法治療高位肛瘺加以分析。

傳統(tǒng)切開掛線可避免因肛門直腸環(huán)切斷引起的肛門完全失禁，但在手術(shù)過程中其肛門直腸環(huán)被勒斷，仍然導(dǎo)致部分缺損，對肛門括約肌功能造成影響，導(dǎo)致術(shù)后不能自行控制排氣、排便，出現(xiàn)輕度肛門失禁。虛掛線術(shù)既不切割、又不勒斷肛門括約肌，盡可能的降低對肛門括約肌的損傷，在保證根治效果的基礎(chǔ)上又不破壞肛門直腸環(huán)的完整，降低手術(shù)的創(chuàng)傷，維持肛門括約的功能。另外，虛掛線術(shù)可充分的引流分泌物，并利用橡皮筋、絲線等異物刺激創(chuàng)口肉芽的生長，促進創(chuàng)面的愈合。

研究結(jié)果顯示, 實驗組疼痛評分、瘢痕組織面積及肛門功能均優(yōu)于對照組；兩組患者治療總有效率及1年內(nèi)復(fù)發(fā)率、創(chuàng)面愈合時間均無明顯差異。這一結(jié)果說明虛掛線療法治療高位肛瘺使患者獲益更大。肛瘺多由感染所導(dǎo)致，這一觀點已被廣泛認(rèn)可。一經(jīng)感染可形成膿腫，炎癥可蔓延至直腸周圍，致使骨盆直腸間隙膿腫和高位肌間膿腫形成[8]。高位膿腔通常引流不暢，膿液不易排出，進而形成高位肛瘺。由于高位肛瘺位置較深，反復(fù)的炎癥刺激包裹形成管道且經(jīng)久不愈，治療以手術(shù)為主[9]。治療應(yīng)以保護肛門功能、降低復(fù)發(fā)率為主，掛線療法對肛門功能的保護具有較好的作用[10]，主要表現(xiàn)為標(biāo)記作用、慢切割作用、充分引流、異物刺激肉芽組織生長作用。傳統(tǒng)的掛線療法可避免發(fā)生完全性肛門失禁，但仍可因勒斷肛門直腸環(huán)而影響括約肌功能，致使患者術(shù)后控制排便、排氣能力下降，出現(xiàn)肛門失禁等現(xiàn)象[11]，因此臨床中探尋出一種既能有效保護肛門括約肌功能又可有效治療高位肛瘺的虛掛線療法[12]。研究顯示[13～15]采用虛掛線療法可有效改善患者疼痛情況。本研究采用虛掛線療法，既延用了傳統(tǒng)術(shù)式的引流作用及異物刺激生長作用，又可因其可活動性避免勒斷括約肌，最大限度的保護了肛門括約肌的功能，防止出現(xiàn)肛門失禁等術(shù)后不良情況，同時促進創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，虛掛線法治療高位肛瘺可有效減輕疼痛程度、減小瘢痕面積并保護肛門功能，值得臨床推廣應(yīng)用。