黃開勝 區(qū)俊興 原仲暉 黃波濤 黃益洪

(1.東莞市厚街醫(yī)院放射科 東莞 523945；2.東莞市厚街醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 東莞 523945)

顱內(nèi)動脈狹窄(ICAS)為缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)主要原因[1]。顱內(nèi)血管成形術(shù)和支架置入曾被認為是治療嚴(yán)重ICAS的有效方法，然而未能證實在有癥狀I(lǐng)CAS(≥70%狹窄)患者中血運重建治療的有效性[2]，因而需選擇真正高風(fēng)險患者進行治療。隨后國內(nèi)一項登記研究[3]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中、TIA、死亡發(fā)生率10%低于SAMMPRIS研究4.3%，表明顱內(nèi)血管成形術(shù)、支架置入術(shù)對ICAS繼發(fā)血液動力學(xué)損害患者，仍然可能是有益的，需對灌注損傷及其與臨床結(jié)果相關(guān)性有更多了解。腦血管儲備、CT灌注(CTP)是評估腦血管閉塞/狹窄疾病血流動力學(xué)主要手段[4]。本研究主要分析CTP對癥狀性ICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年3月東莞市厚街醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的癥狀性ICAS患者73例(腦梗死38例、TIA 35例)，征得患者或其家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病7d內(nèi)入院，符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)經(jīng)CT血管造影(CTA)/數(shù)字減影血管造影(DSA)診斷出1支及以上支數(shù)的顱內(nèi)大動脈顯著狹窄，即狹窄度≥50%，且位于病變血管支配區(qū)內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)意識障礙或躁動無法配合完成相關(guān)檢查；(2)合并嚴(yán)重對側(cè)顱內(nèi)動脈狹窄、CTP圖像質(zhì)量差；(3)梗死可能為心源性栓塞或計劃行介入治療、手術(shù)治療；(4)出血傾向、甲亢、甲減。其中男46例，女27例；年齡56～80歲，平均年齡(68.19±6.95)歲。

1.2 方法

1.2.1CTA掃描

采用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)及表面成像(VR)等后處理技術(shù)，篩選出責(zé)任血管，狹窄率100%為血管閉塞，狹窄率50%～99%為血管狹窄。

1.2.2CTP

記錄腦血流量(CBF)、腦血容(CBV)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)參數(shù)及彩色函數(shù)圖。

1.2.3治療及隨訪

所有病例均根據(jù)指南[6]進行治療，連續(xù)隨訪1年。1年內(nèi)再次卒中或TIA患者，再次發(fā)病1周內(nèi)給予CTA、CTP檢查；1年內(nèi)未再次卒中患者，發(fā)病1年后給予CTA及CTP檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 卒中復(fù)發(fā)及基線資料

12例在1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為16.44%(12/73)。除血管狹窄程度外，復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組一般資料比較差異無顯著性(P>0.05)，見表1。

表1 一般資料比較

2.2 CTP參數(shù)變化與卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系

初發(fā)卒中時，復(fù)發(fā)組CBF低于未復(fù)發(fā)組，MTT、TTP較未復(fù)發(fā)組延長(P<0.05)，CBV無差異(P>0.05)；復(fù)發(fā)組末次隨訪時，CBF、CBV低于初發(fā)卒中時，MTT、TTP長于初發(fā)卒中時(P<0.05)，未復(fù)發(fā)組各參數(shù)無明顯變化(P>0.05)；末次隨訪時復(fù)發(fā)組CBF、CBV低于未復(fù)發(fā)組，MTT、TTP長于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，見表2。

表2 CTP參數(shù)變化與卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系

2.3 CBF、CBV、MTT、TTP預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的價值

Cox回歸分析顯示，CBF低、CBV低、MTT長、TTP長為預(yù)測癥狀性ICAS患者卒中復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 CBF、CBV、MTT、TTP預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的價值

2.4 典型病例(圖1～2)

圖1

圖2a

圖2b

圖2c

3 討論

在ICAS患者中常見灌注時間延長，嚴(yán)重者CBF降低[6]。CTA在判斷動脈系統(tǒng)血管形態(tài)、走行及密度方面有重要價值，但其在頸內(nèi)動脈檢查中無明顯優(yōu)勢，而CTP可定量反映側(cè)支循環(huán)情況，為評估頸內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)，預(yù)測AIS的獨立危險因素[7]，但其對癥狀性ICAS再發(fā)卒中風(fēng)險評估價值未見報道。

CTP能有效反映腦組織微循環(huán)狀態(tài)，其中MTT為反映腦組織灌注損傷程度較敏感指標(biāo)，CBV可提示腦血管容積情況，CBF可反映腦循環(huán)儲備能力，因而CTP可在腦血管形態(tài)方面提示病變[8]。本次發(fā)現(xiàn)有卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的癥狀性ICAS在血管出現(xiàn)狹窄時，血流量已相應(yīng)降低，血液流經(jīng)速度減慢，表現(xiàn)為CBF下降，MTT、TTP延長，因代償性反應(yīng)CBV在早期腦缺血中變化不明顯[9]，初發(fā)卒中時兩組CBV未見差異。

末次隨訪發(fā)現(xiàn)證實有卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的癥狀性ICAS患者CBF、CBV、MTT、TTP變化更明顯，其對卒中復(fù)發(fā)有一定評估價值，可予以動態(tài)監(jiān)測。CTP與CTA可快速準(zhǔn)確反映缺血部位及范圍，顯示IP，判斷閉塞血管，對早期指導(dǎo)溶栓治療有重要價值，但在癥狀性ICAS中的優(yōu)勢不明顯，而CTP可檢測IP，將其作為指導(dǎo)溶栓治療依據(jù)，及時有效評估責(zé)任血管情況，預(yù)測卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險，是否及時實現(xiàn)再灌注治療，定期監(jiān)測CTP最早可在發(fā)病后30 min內(nèi)出現(xiàn)異常灌注區(qū)，超早期對癥狀性ICAS進行診斷[10]。

綜上所述，CTP各灌注參數(shù)對癥狀性ICAS患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險有預(yù)測價值，臨床上可對該類患者多次進行CTP檢查，從而為癥狀性ICAS患者的治療選擇提供正確指引。