余世萬(wàn) 楊 軍 孫 凱 張 龍 魏延青 向遠(yuǎn)超 劉 娟

(南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院小兒外科 南陽(yáng) 473000)

小兒腎積水發(fā)病率約為0.13%～0.16%，多因先天性輸尿管連接部梗阻(UPJO)所致，如不及時(shí)治療，會(huì)誘發(fā)不可逆性腎功能損害[1～2]。腹腔鏡腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻所致腎積水的首選術(shù)式，經(jīng)臍通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)相較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)、經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)有一定的比較優(yōu)勢(shì)[3～4]，但目前還少有經(jīng)臍三通道與經(jīng)臍單通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)的比較研究。本研究回顧性分析135例單側(cè)腎積水患兒臨床資料，探討經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)的手術(shù)效果及對(duì)腎功能的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2016年7月～2019年6月135例單側(cè)腎積水患兒臨床資料，其中，男89例，女46例；年齡3個(gè)月～11歲，平均年齡(15.32±2.26)月；部位：左側(cè)90例，右側(cè)45例；嚴(yán)重程度：輕度45例，中度68例，重度22例。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(經(jīng)臍三通道腹腔鏡組)72例和對(duì)照組(經(jīng)臍單通道腹腔鏡組)63例。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)：術(shù)前常規(guī)檢查、抗感染、灌腸(術(shù)前晚、術(shù)晨)、禁食水(術(shù)前8h)、補(bǔ)充足量生理鹽水與電解質(zhì)，留置胃管、尿管。取患兒健側(cè)斜臥位，墊高患側(cè)(45°～60°)。于臍緣左右、下方做0.5cm切口，置入3個(gè)5mm套管，建立二氧化碳?xì)飧?壓力6～10mmHg)。右側(cè)及左側(cè)(腎盂中線超過(guò)左側(cè)結(jié)腸)采用結(jié)腸旁途徑：切開(kāi)結(jié)腸外側(cè)腹膜向內(nèi)側(cè)游離結(jié)腸，于性腺血管外側(cè)切開(kāi)腎周筋膜與脂肪，游離腎盂與輸尿管上段；弧形裁減擴(kuò)張腎盂，切除狹窄段輸尿管；縱行剖開(kāi)輸尿管上端外側(cè)2cm，牽引線懸吊腎盂上角于腹壁；使用可吸收線(5-0、6-0)縫合裁剪后腎盂、輸尿管。部分左側(cè)(腎盂中線未超過(guò)左側(cè)結(jié)腸)采用腸系膜途徑：于腸系膜無(wú)血管區(qū)使用超聲刀切開(kāi)腹膜及變薄腎周筋膜，暴露左側(cè)腎盂與輸尿管上段，余下同結(jié)腸旁途徑。

對(duì)照組采用經(jīng)臍單通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)：于臍緣上方做2.5cm切口，建立氣腹及手術(shù)步驟同觀察組。所有患者術(shù)后低流量持續(xù)吸氧(6h)、抗感染(3～5d)，隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間。(2)腎功能：包括血清尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(FGF)、腎盂前后徑等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組腎積水小兒性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)時(shí)間等手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 腎功能相關(guān)指標(biāo)

與手術(shù)前比較，兩組腎盂前后徑、BUN、Cr明顯降低，GFR明顯升高(P<0.01)；隨訪12個(gè)月，觀察組腎宇前后徑、BUN、Cr低于對(duì)照組，GFR高于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 腎盂前后徑等腎功能指標(biāo)比較

3 討論

腎積水是小兒常見(jiàn)先天性畸形泌尿系統(tǒng)疾病，多發(fā)生于男性患兒及左側(cè)，對(duì)于腎盂/腎盞擴(kuò)張、伴有腎功能受損患兒，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)治療[5]。離斷式腎盂成形術(shù)是治療腎盂輸尿管連接部梗阻的首選方式，能迅速解除梗阻、預(yù)防腎功能進(jìn)一步受損[6]。常用離斷式腎盂成形術(shù)有開(kāi)放式、后腹腔鏡途徑、經(jīng)腹腹腔鏡途徑，腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的效果，且創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，更適應(yīng)于耐受性較差的腎積水患兒[7]。而在后腹腔鏡、經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)的比較中，盡管不同學(xué)者研究結(jié)論存在差異，但隨著“無(wú)瘢痕”理念的深入人心，利用肚臍這個(gè)天然“瘢痕”更符合“瘢痕”技術(shù)美容要求[8]。

經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)在臍周建立三個(gè)通道，以臍上下作為操作通道，腹腔鏡居于臍左右，能減少手術(shù)鉗對(duì)腹腔鏡鏡頭的干預(yù)，操作鉗之間的角度關(guān)系也能避免操作間的相互妨礙[9]。較大的手術(shù)空間，也有利于分離輸尿管與周邊筋膜與結(jié)締組織，實(shí)施更精細(xì)的手術(shù)切除與縫合[10]。也有文獻(xiàn)研究表明，經(jīng)臍三通道腹腔鏡成形術(shù)較大的手術(shù)空間，能夠?qū)崿F(xiàn)“無(wú)鉗夾”地切開(kāi)腎盂與輸尿管，減少多次鉗夾所致組織損傷[11～12]。經(jīng)臍單通道腹腔鏡手術(shù)則存在術(shù)中器械部位集中、不能形成操作三角，影響術(shù)者判斷距離與深度的準(zhǔn)確性，不利于提高操作精準(zhǔn)度[13]。本文研究中，觀察組術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)能夠減輕腎積水小兒手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

為了進(jìn)一步證明這一觀點(diǎn)，本研究選擇腎功能指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。腎積水患兒多伴有腎功能受損[14]，腹腔鏡腎盂成形術(shù)后患者腎功能恢復(fù)影響因素很多，如患兒年齡、腎積水程度等[15]，手術(shù)創(chuàng)傷程度大小也是影響腎積水患兒術(shù)后腎功能恢復(fù)的因素之一[16]。經(jīng)臍三通道腹腔鏡手術(shù)因手術(shù)空間大、視野清晰、器械排列有序等特點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)操作的效果，也有利于患兒術(shù)后腎功能的恢復(fù)[17]。本研究中，隨訪12個(gè)月，觀察組腎積水患兒腎盂前后徑、BUN、Cr、GFR與對(duì)照組比較，觀察組腎積水患兒腎盂前后徑(1.42±0.26)cm短于對(duì)照組，BUN(10.24±1.45)mmol/L、Cr(118.32±13.24)mmol/L低于對(duì)照組，GFR(44.52±3.65)ml/min高于對(duì)照組，與手術(shù)相關(guān)指標(biāo)有良好的匹配性。

綜上所述，經(jīng)臍三通道腹腔鏡腎盂成形術(shù)應(yīng)用于小兒腎積水治療中，能夠減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，且基本可以實(shí)現(xiàn)術(shù)后腹壁無(wú)瘢痕的美容要求。