張 鑫，方三高，石海燕，王路祎

腎上腺皮質(zhì)癌(adrenocortical carcinoma， ACC)是起源于腎上腺皮質(zhì)的惡性腫瘤，臨床分期是重要的預(yù)后因素，早期診斷、手術(shù)完整切除并聯(lián)合輔助放、化療的患者5年生存率可高達(dá)80%。然而，ACC在診斷時(shí)通常已為晚期，5年生存率<15%，即使在行根治性手術(shù)后，其復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率也較高[1]。本文收集19例ACC，分析其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷，旨在提高臨床與病理醫(yī)師對(duì)ACC的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2016年1月～2019年12月廣東省佛山市第一人民醫(yī)院(5例)和中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心(14例)存檔的ACC標(biāo)本。另選廣東省佛山市第一人民醫(yī)院存檔的腎上腺皮質(zhì)腺瘤60例作為對(duì)照。所有病例均由4名副高以上的病理醫(yī)師診斷。臨床病史資料來(lái)自電子病歷，采用電話隨訪。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色和免疫組化EnVision法染色。抗體SF-1、α-inhibin、Melan-A、Calretinin、CK、vimentin、Syn、CgA、CD56、Ki-67等，均購(gòu)自北京中杉金橋公司。另行網(wǎng)狀纖維染色，觀察腫瘤組織中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的情況。

1.3 結(jié)果判斷網(wǎng)狀纖維染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：網(wǎng)狀骨架結(jié)構(gòu)無(wú)缺失為1分；輕度缺失(<25%)為2分；局部缺失(25%～50%)為3分；顯著缺失(> 50%)為4分。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)19例ACC中男性13例，女性6例，年齡26～85歲，年齡45.4歲，中位年齡46歲。發(fā)病部位：左側(cè)腎上腺9例，右側(cè)10例?；颊邿o(wú)特異性臨床表現(xiàn)，包括腹部腫塊、腹痛、腹脹等。10例以發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊入院，6例以腹部疼痛入院，3例以激素相關(guān)癥狀(Cushing綜合征、男性乳腺發(fā)育)就診。初次入院臨床分期：Ⅱ期6例，Ⅲ期9例，Ⅳ期4例。

2.2 病理特征ACC：切面灰白、灰黃色，伴出血、壞死囊性變，瘤體直徑7.0～16.0 cm，平均10.6 cm。皮質(zhì)腺瘤：切面呈金黃色，直徑通常<4.0 cm，平均2.6 cm。鏡下最常見(jiàn)的組織學(xué)特征是片狀、巢團(tuán)狀或腺泡狀排列的瘤細(xì)胞被纖細(xì)的血竇樣腔隙分割，部分間質(zhì)纖維化顯著，胞質(zhì)嗜酸性，形態(tài)學(xué)與肝細(xì)胞癌較難鑒別(圖1)。可見(jiàn)大片或灶性壞死，核分裂象在同一腫瘤不同區(qū)域差異較大；瘤細(xì)胞形態(tài)可溫和，個(gè)別病例胞質(zhì)嗜酸性顯著(圖2)，亦可以怪異型大細(xì)胞為主(圖3)，呈高級(jí)別核，甚至伴肉瘤樣分化，間質(zhì)可出現(xiàn)黏液樣變，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓或包膜累犯。

圖1 瘤細(xì)胞排列成腺泡狀、腺管狀或梁索狀，類(lèi)似肝細(xì)胞癌 圖2 瘤細(xì)胞胞質(zhì)嗜酸性顯著 圖3 可見(jiàn)怪異型大細(xì)胞 圖4 瘤細(xì)胞SF-1呈強(qiáng)陽(yáng)性，EnVision法 圖5 瘤細(xì)胞α-inhibin呈陽(yáng)性，EnVision法 圖6 瘤細(xì)胞達(dá)Melan-A呈陽(yáng)性，EnVision法 圖7 瘤細(xì)胞Syn呈陽(yáng)性，EnVision法 圖8 ACC中部分巢狀結(jié)構(gòu)消失，網(wǎng)狀纖維染色斷裂，或者呈不連續(xù)的網(wǎng)狀纖維染色 圖9 網(wǎng)狀纖維染色皮質(zhì)腺瘤示均勻一致完整的巢狀結(jié)構(gòu)

2.3 免疫表型及網(wǎng)狀纖維染色ACC中SF-1(100%，19/19)均陽(yáng)性(圖4)，α-inhibin(52.9%，9/17)部分強(qiáng)陽(yáng)性(圖5)，Melan-A(73.7%,14/19)局灶或部分陽(yáng)性(圖6)，α-inhibin和Melan-A共陽(yáng)性(47.1%，8/17)，α-inhibin和Melan-A均陰性(21.1%，4/19)，Syn(84.2%，16/19)部分陽(yáng)性(圖7)，CgA(100%，18/18)陰性。其他標(biāo)志物CKpan(26.7%,4/15)、CD56(66.7%,6/9)、vimentin(100%，15/15)和Calretinin(37.5%,3/8)陽(yáng)性。瘤細(xì)胞Ki-67增殖指數(shù)7例為5%～8%，7例為10%～15%，其余5例為20%～50%。60例皮質(zhì)腺瘤Ki-67增殖指數(shù)均<3%。ACC中存在巢狀結(jié)構(gòu)消失，網(wǎng)狀纖維染色斷裂，或者呈不連續(xù)的染色(圖8)，高級(jí)別ACC中尤為明顯，低級(jí)別ACC中部分分化好的區(qū)域可有巢狀結(jié)構(gòu)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)評(píng)分2例2分，11例3分，6例4分。60例皮質(zhì)腺瘤均顯示均勻一致的巢狀結(jié)構(gòu)(圖9)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)評(píng)分均為1分。

2.4 預(yù)后本組除1例失訪，18例隨訪4～76個(gè)月，平均24個(gè)月。2例為新發(fā)病例，術(shù)后隨訪6～7個(gè)月，患者一般情況良好。9例隨訪4～32個(gè)月(平均16個(gè)月)，死于肺、骨或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。4例隨訪8～24個(gè)月(平均14.5個(gè)月)，出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或肝、肺等轉(zhuǎn)移。3例隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的患者存活，其中1例接受化療，術(shù)后隨訪42個(gè)月發(fā)現(xiàn)累及腰大肌及腎臟；1例隨訪72個(gè)月存活，1例隨訪76個(gè)月發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移。

3 討論

ACC任何年齡均可發(fā)病，有2個(gè)高峰發(fā)病年齡，主要為1～5歲的兒童和40～50歲的成人。高達(dá)90%的兒童患者，臨床表現(xiàn)為激素過(guò)多[2-4]。40%～60%的成人患者有腎上腺類(lèi)固醇激素過(guò)多的癥狀和體征。無(wú)激素過(guò)多的患者中，50%的患者有腹部腫塊，50%的患者因健康體檢偶然發(fā)現(xiàn)。本組19例患者中男性居多，年齡26～85歲，平均45.4歲，中位年齡46歲，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

WHO(2017)內(nèi)分泌器官腫瘤分類(lèi)中有關(guān)ACC的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用Weiss評(píng)分系統(tǒng)[5]。有學(xué)者指出核分裂象和Ki-67增殖指數(shù)是ACC獨(dú)立的預(yù)后和預(yù)測(cè)因子。核分裂象<20個(gè)/50 HPF為低級(jí)別ACC，≥20個(gè)/50 HPF為高級(jí)別ACC。根據(jù)Ki-67增殖指數(shù)將ACC分為低危組(<10%)、中危組(10%～19%)、高危組(≥20%)。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，本組19例ACC中低危組7例，中危組7例，高危組5例。隨訪顯示低危組與中危組均有死亡病例，而高危組最長(zhǎng)隨訪時(shí)間24個(gè)月，患者均存活。兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本組收集的病例數(shù)有限及隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

2002年修訂版Weiss評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)包括5項(xiàng)評(píng)分指標(biāo)，定義為核分裂象>5個(gè)/50 HPF為2分，非典型核分裂象為1分，透明細(xì)胞占全部腫瘤<25%為2分，壞死為1分，包膜侵犯為1分，如果≥3分需考慮ACC[6]。2007年Blanes等[7]報(bào)道腎上腺皮質(zhì)腫瘤(adrenocortical tumors, ACT)核分裂象>5個(gè)/50 HPF可直接診斷為ACC，盡管許多學(xué)者不同意該診斷標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為僅靠單一的核分裂象易導(dǎo)致過(guò)度診斷，但也從側(cè)面提示核分裂象在ACT的良惡性判讀中有重要的參考價(jià)值。對(duì)具有嗜酸細(xì)胞特征或黏液變的ACT，如發(fā)現(xiàn)核分裂象時(shí)，要高度警惕ACC。如果僅滿足核分裂象這一標(biāo)準(zhǔn)，推薦診斷為不典型ACT。2009年Volante等[8]提出網(wǎng)狀纖維染色對(duì)ACC的敏感性為100%，特異性為100%。正常腎上腺皮質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)腺瘤網(wǎng)狀纖維染色圍成均勻一致的巢狀結(jié)構(gòu)，而ACC巢狀結(jié)構(gòu)消失，或者呈不連續(xù)的網(wǎng)狀纖維染色[9]。本組結(jié)合Weiss評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合網(wǎng)狀纖維染色及Ki-67增殖指數(shù)，能夠準(zhǔn)確診斷ACC。ACT的特殊類(lèi)型包括嗜酸型、黏液型、肉瘤樣型、兒童型等。嗜酸型ACC與普通型ACC的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，診斷采用Lin-Weiss-Bisceglia標(biāo)準(zhǔn)[5,10]。黏液型ACT良惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)與普通型ACC一樣。肉瘤樣型ACC可有特殊的異源性間質(zhì)成分，肉瘤樣成分>10%。兒童ACT不要輕易診斷為惡性，診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人不同。

當(dāng)遇到腹膜后或腎上腺巨大腫塊，應(yīng)首先排除腎上腺癌。SF-1、α-inhibin和Melan-A均陽(yáng)性提示其為腎上腺皮質(zhì)起源，Syn和CD56陽(yáng)性也提示皮質(zhì)起源可能。本組19例ACC中，SF-1的陽(yáng)性率為100%，α-inhibin的陽(yáng)性率為52.9%，Melan-A的陽(yáng)性率為73.7%，即使α-inhibin和Melan-A均陰性，也不能排除ACC，需聯(lián)合其它標(biāo)志物及形態(tài)學(xué)綜合考慮。ACT與ACC易混淆，需充分取材，其具有嗜酸細(xì)胞或黏液變時(shí)，應(yīng)診斷為不典型性ACT或不確定惡性潛能的ACT。本組6例在最初的診斷中均被診斷為不典型性ACT，隨訪患者均有復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提示對(duì)于不典型性ACT，結(jié)合臨床、影像學(xué)及術(shù)中所見(jiàn)非常重要，避免低診斷。

鑒別診斷包括皮質(zhì)腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎細(xì)胞癌、血管肉瘤、去分化脂肪肉瘤、肝細(xì)胞癌等。皮質(zhì)腺瘤體積較小，Ki-67增殖指數(shù)通常<3%，網(wǎng)狀纖維染色圍成均勻一致的巢狀結(jié)構(gòu)，與本組觀察結(jié)果相似。腎細(xì)胞癌通常表達(dá)PAX8、PAX2、P504S、CD10等標(biāo)志物。血管肉瘤表達(dá)血管源性標(biāo)志物。去分化脂肪肉瘤不表達(dá)α-inhibin、Melan-A，表達(dá)MDM2、S-100、CDK4、p16，F(xiàn)ISH檢測(cè)有MDM2基因擴(kuò)增。肝細(xì)胞癌表達(dá)AFP、Hepatocyte及上皮性等標(biāo)記，不表達(dá)α-inhibin、Melan-A、Syn、CgA和CD56等；表達(dá)Glypican-3的ACC易被誤診為肝細(xì)胞癌[11]。

近年，研究還發(fā)現(xiàn)新的免疫組化標(biāo)志物輔助ACC的預(yù)后。聯(lián)合應(yīng)用細(xì)胞骨架重塑因子VAV2與Ki-67增殖指數(shù)能夠更加可靠的預(yù)測(cè)ACC患者的預(yù)后。VAV2表達(dá)的增加與無(wú)瘤生存率和總生存率差密切相關(guān)。VAV2的表達(dá)增加通過(guò)SF-1呈劑量依賴性，并促進(jìn)ACC細(xì)胞的侵襲[12]。ACC最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移至肺、肝臟、脾臟和骨等部位。本組3例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，4例肝轉(zhuǎn)移，2例骨轉(zhuǎn)移。

總之，如果巢狀結(jié)構(gòu)不明顯，透亮細(xì)胞少時(shí)，特別是嗜酸型和黏液型ACT，不要輕易診斷為良性。目前ACC尚無(wú)統(tǒng)一的良、惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，但有多項(xiàng)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)，主要包括WHO(2017)內(nèi)分泌器官腫瘤分類(lèi)中Weiss標(biāo)準(zhǔn)及Lin-Weiss-Bisceglia標(biāo)準(zhǔn)。良惡性的診斷應(yīng)該參考多項(xiàng)指標(biāo)綜合考慮，對(duì)于分化差的腫瘤，免疫組化檢測(cè)能夠確定ACC的起源，聯(lián)合網(wǎng)狀纖維染色和Ki-67增殖指數(shù)可做出明確診斷。