陳曉霞，劉小民，宋海娟，張新芳，謝慶

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省心血管病研究所 心外手術(shù)室，廣東 廣州510080）

研究報道，胎兒出生后進(jìn)行肺動脈閉鎖手術(shù)矯治難度大，風(fēng)險高[1-2]。適時接受胎兒心臟介入治療（Fetal Cardiac Intervention，F(xiàn)CI）可及早中斷此類疾病進(jìn)展，解除梗阻性病變，促進(jìn)心室繼續(xù)發(fā)育，增加出生后雙心室循環(huán)可能，改善患兒遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。胎兒肺動脈瓣成形術(shù) （Fetal pulmonary valvuloplasty，F(xiàn)PV）是先天性心臟病胎兒期治療的方法之一，主要適用于室間隔完整的嚴(yán)重肺動脈瓣狹窄或肺動脈閉鎖伴右心室發(fā)育不良的胎兒。自奧地利林茨兒童中心2000年成功實施首例胎兒肺動脈瓣成形術(shù)以來[4]，全世界至今公開報道未超過50例。我院于2016年9月在國內(nèi)首先開展先天性心臟病胎兒期介入治療，實施胎兒肺動脈瓣成形術(shù)獲得成功[5]，至今共完成7例胎兒肺動脈瓣成形術(shù)?，F(xiàn)將手術(shù)過程中的護(hù)理管理策略報道如下。

1 資料與方法

2016年9月—2019年7月，7例孕婦因外院產(chǎn)檢“發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形”轉(zhuǎn)診至我院心臟母胎醫(yī)學(xué)科。孕婦平均年齡27～42（32.0±4.5）歲，初診孕周平均為24～28（27.0±1.8）周。7例胎兒均在我院診斷為室間隔完整的嚴(yán)重肺動脈瓣狹窄或閉鎖伴右心室發(fā)育不良（嚴(yán)重肺動脈瓣狹窄5例，肺動脈閉鎖2例）。

2 術(shù)中護(hù)理

2.1 人員配置 胎兒肺動脈瓣成形術(shù)由多學(xué)科團(tuán)隊合作完成，團(tuán)隊成員包括心臟母胎醫(yī)學(xué)科、心臟超聲科、心臟兒科、麻醉科、心臟手術(shù)室、產(chǎn)科、新生兒科、小兒心臟外科等的醫(yī)療護(hù)理人員。孕婦收入心臟母胎醫(yī)學(xué)科，由心臟母胎醫(yī)學(xué)科組織多學(xué)科團(tuán)隊會診討論，確定可行胎兒肺動脈瓣成形術(shù)后，在心血管手術(shù)室實施手術(shù)。術(shù)后孕婦轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室，待孕婦撤離呼吸機、胎兒生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回產(chǎn)科病房。

手術(shù)室護(hù)理人員是多學(xué)科團(tuán)隊的重要組成成員，一般選派4名手術(shù)室護(hù)士，組成護(hù)理小組參與多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作，借鑒快速康復(fù)團(tuán)隊導(dǎo)航護(hù)士的職責(zé)和作用[6]，1名洗手護(hù)士，2名巡回護(hù)士，1名手術(shù)室協(xié)調(diào)管理護(hù)士。由于胎兒期肺動脈瓣成形術(shù)后，部分胎兒出生后仍需要在心臟手術(shù)室進(jìn)行1次或多次外科手術(shù)治療（本組7例中有3例胎兒出生后均接受外科心臟手術(shù)，1例患兒接受了2次心臟外科手術(shù)），團(tuán)隊中的手術(shù)護(hù)理人員需建立起與孕婦及其相關(guān)家屬的長期良好信任關(guān)系，便于后續(xù)開展相關(guān)手術(shù)護(hù)理的連貫宣教。

2.2 手術(shù)準(zhǔn)備

2.2.1 手術(shù)室設(shè)備準(zhǔn)備及手術(shù)人員站位安排 開展胎兒肺動脈瓣成形術(shù)時設(shè)備和人員較多，提前規(guī)劃好儀器擺放位置和進(jìn)入手術(shù)室人員數(shù)量。手術(shù)床頭側(cè)放置麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備，手術(shù)床尾側(cè)放置手術(shù)器械臺，手術(shù)床旁即孕婦右側(cè)放置超聲機，孕婦左側(cè)放置導(dǎo)管與介入器械。2名麻醉醫(yī)師、1名超聲科醫(yī)師、1名介入主操作醫(yī)師、1名心臟兒科醫(yī)師、4名手術(shù)室護(hù)士進(jìn)入手術(shù)間。其余人員在手術(shù)間外待命，便于在治療過程中隨時進(jìn)行多學(xué)科會診討論。術(shù)中人員站位見圖1。

圖1 手術(shù)人員站位

2.2.2 物品準(zhǔn)備 胎兒介入手術(shù)器械包（直剪1、小彎2、卵圓鉗1），手術(shù)鋪巾，手術(shù)衣，外科手套，小方紗5包，透明無菌擋板套，標(biāo)識筆，一次性介入包，無菌耦合劑，小藥盤3個，藥物濃度標(biāo)簽及顏色標(biāo)簽均提前一天滅菌備用。胎兒肺動脈球囊擴張用物：18 GA 15 cm套管穿刺鋼針（Cook Medical）、22 GA硬膜外穿刺針（BD）、0.014×190 cm BMW冠脈導(dǎo)絲、4.0×9.0 mm冠脈球囊（Maverick，Boston Scientific）、壓力泵等。長治療車（1 300 cm×500 cm×890 cm）做為球囊及壓力泵調(diào)試無菌臺。

2.2.3 藥物準(zhǔn)備 手術(shù)配備1名器械護(hù)士，2名巡回護(hù)士，其中巡回護(hù)士一負(fù)責(zé)術(shù)中藥物準(zhǔn)備及人員管理，提前配制好腎上腺素（10μg/mL）、異丙腎上腺素（1μg/mL）、阿托品（50μg/mL），由巡回護(hù)士二核對后分別推注至手術(shù)臺上1 mL注射器中，器械護(hù)士分別貼好藥物標(biāo)識，分別放于3個無菌小藥盤中。手術(shù)臺上藥物的濃度與劑量提前與手術(shù)操作醫(yī)生及麻醉醫(yī)生溝通，達(dá)成共識。另配備多巴胺200 mg/50 mL；腎上腺素2 mg/50 mL；去氧腎上腺素20 mg/50 mL以備術(shù)中恒速泵泵入使用。

2.2.4 專用超聲設(shè)備 采用飛利浦GE E9彩色多普勒超聲診斷儀作為術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診斷與評估設(shè)備，為術(shù)中穿刺路徑與球囊擴張?zhí)峁┲敢?/p>

2.2.5 胎兒體位調(diào)整 接孕婦入手術(shù)室前，產(chǎn)科醫(yī)生將胎兒調(diào)至臀位，胎兒面朝腹壁，使胎兒右室壁朝向孕婦腹壁，便于術(shù)中穿刺操作。胎兒體位滿意后，孕婦盡量減少活動幅度，避免胎兒體位產(chǎn)生改變。7例患者中，3例孕婦入手術(shù)室后胎兒體位仍不理想，需要再次調(diào)整胎兒體位。其中第1例孕婦在移至手術(shù)床后，經(jīng)胎兒心臟超聲判斷體位不理想，在手術(shù)床上進(jìn)行胎位調(diào)整。因手術(shù)床寬度較窄（50 cm），調(diào)整胎位困難，耗時較長（約75 min）。巡回護(hù)士將膀胱截石位托腳架固定于手術(shù)床旁孕婦大腿兩側(cè)，便于孕婦側(cè)身時上方腿部支撐，將手術(shù)床配套托手架收攏于孕婦左右上肢兩側(cè)，盡量增大手術(shù)床面積，做好防墜床宣教，避免墜床。巡回護(hù)士全程在床旁陪伴孕婦，緩解其心理壓力。另外2例孕婦經(jīng)車床送入手術(shù)室后，將車床左側(cè)床欄放下，高度與手術(shù)床高度調(diào)至一致，并靠近手術(shù)床增大面積，固定車輪避免滑動。再行胎兒心臟超聲判斷體位，發(fā)現(xiàn)胎兒體位較前稍有改變。此時，巡回護(hù)士協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)生即刻再次調(diào)整胎位至滿意（約15 min）后將孕婦移至手術(shù)床行術(shù)前麻醉。

2.2.6 孕婦體位準(zhǔn)備 在對孕婦進(jìn)行氣管插管全麻后，安置膀胱截石位，產(chǎn)科醫(yī)生為其消毒鋪巾、暴露腹壁穿刺部位。孕婦消毒鋪巾后，器械護(hù)士將彩色多普勒超聲診斷儀的操作控制面板及超聲探頭分別套好透明無菌保護(hù)套，將彩色多普勒超聲診斷儀靠近孕婦右腹側(cè)，探頭固定于孕婦手術(shù)鋪巾上。

2.3 手術(shù)間管理 穿刺操作醫(yī)師與超聲醫(yī)師外科刷手后，穿手術(shù)衣，戴無菌手套，分別站在孕婦雙腿之間和孕婦右腹側(cè)，通過超聲指引進(jìn)行穿刺。將器械臺擺放于操作者左后方，器械護(hù)士按流程配合手術(shù)操作。孕婦左側(cè)放置長治療車（1 300 cm×500 cm×890 cm），巡回護(hù)士打開一次性介入包鋪設(shè)無菌區(qū)域，由心臟兒科醫(yī)生調(diào)試冠狀動脈球囊及壓力泵。手術(shù)開始后，巡回護(hù)士關(guān)閉手術(shù)間內(nèi)普通照明，僅為冠狀動脈球囊調(diào)試區(qū)域及器械臺藥物區(qū)域提供手術(shù)燈照明，燈光避免照射彩色多普勒超聲診斷儀屏幕及術(shù)野。所有人員保持安靜。

2.4 術(shù)中應(yīng)急配合 7例胎兒中，6例術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重心動過緩，洗手護(hù)士緊急配合操作者經(jīng)胎兒心腔內(nèi)注射腎上腺素（10μg/mL）后胎兒心率恢復(fù)。其中1例由巡回護(hù)士遵醫(yī)囑經(jīng)孕婦中心靜脈置管注射腎上腺素進(jìn)行處理。1例胎兒術(shù)中出現(xiàn)大量心包積液，洗手護(hù)士配合醫(yī)生緊急行術(shù)中心包穿刺后心包壓迫癥狀緩解。6例胎兒術(shù)中出現(xiàn)少量心包積液，術(shù)后1～2 d自行消失。

3 體會

先天性心臟病胎兒期干預(yù)治療，其有效性和安全性已得到充分證實，在胎兒醫(yī)學(xué)和心臟病領(lǐng)域得到了認(rèn)可[7-9]。自我院在國內(nèi)首先報道成功開展胎兒期先天性心臟病干預(yù)治療后，國內(nèi)已有數(shù)家單位陸續(xù)開展此項技術(shù)的應(yīng)用[10]。術(shù)中護(hù)理管理策略對開展胎兒期先天性心臟病干預(yù)治療起到了重要作用。胎兒期先天性心臟病干預(yù)治療開展初期，充分的術(shù)前會診討論及準(zhǔn)備；提前與手術(shù)操作醫(yī)生及麻醉醫(yī)生溝通手術(shù)臺上備用藥物的濃度與劑量，三方達(dá)成共識；固定的手術(shù)室專科護(hù)士團(tuán)隊能更精準(zhǔn)、快速配合手術(shù)及術(shù)中應(yīng)急情況，保障手術(shù)安全。