李萍，靳小雯，李燕玲，徐玉蘭，喻姣花，李卓穎，李應，鄧睿

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院a.消化內科；b.護理部；c.西區(qū)骨科；d.內鏡中心，湖北 武漢430056；2.武漢市中心醫(yī)院 護理部，湖北 武漢430022）

結直腸癌癥是歐美以及中國人群中高發(fā)的癌癥之一，近年來患病率和死亡率不斷增加[1]。結直腸鏡是目前最直觀的通過觀察腸道黏膜，切除腸道息肉，診斷腸道病變的手段，可準確篩查腸道癌變。通過系統(tǒng)化、個體化、科學化的護理方法指導患者管理腸道準備,可以減少重復腸道準備的次數(shù)，充分暴露腸道黏膜，提高患者進行充分腸道準備的依從性。研究發(fā)現(xiàn)國內外主要通過術前調整飲食、口服瀉藥、逆行清潔灌腸等方法進行機械腸道準備，由于這些方法受到基礎疾病、年齡、性別等多種因素的影響[2-6]，存在腸道準備不充分的情況。資料表明腸道準備不充分會導致檢查的時間延長以及增加并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。如今國內外已有結直腸鏡檢查腸道準備相關指南供臨床醫(yī)師進行參考[8-10]。但闡述的重點不一，不能很好契合臨床護理。需基于循證護理實踐形成一套完整的，系統(tǒng)化、個體化、科學化指引供護理人員參考應用。本研究全面搜索國內外有關腸道準備的相關指南、最佳實踐總結、系統(tǒng)評價、隨機對照研究等，依據循證護理理論知識對各類研究進行評價、整合和總結，形成最佳證據，為臨床醫(yī)護人員制定和規(guī)范腸道準備方案提供參考依據，提升護理質量。

1 資料與方法

1.1 問題確立 運用上海復旦大學循證護理中心的問題開發(fā)工具進行問題的確立[11]。該工具包含PIPOST成分，形成此次循證護理的問題，P（population）即目標人群：結直腸鏡檢查需腸道準備的成年患者；I(intervention)即干預方法：腸道準備不充分的評估、相關因素，方案的選擇，飲食護理，不良事件的處理，健康教育；P（professional）即專業(yè)人員：醫(yī)護人員；O（outcome）即結局：結直腸鏡檢查完成率、醫(yī)護人員對腸道準備的認識，腸道準備方案適用性、可靠性、患者的依從性；S（setting）即證據應用場所:普通消化內科病房；T（type of evidence）即證據類型：最佳實踐、證據總結、指南、系統(tǒng)評價及原始研究。

1.2 證據檢索策略 本研究以“Endoscopy/Colonoscopy/Colorectoscopy”“Mechanical Bowel Preparation/Oral Mechanical Bowel Preparation/Bowel Preparation/Poor Bowel Preparation/Enema Preparation”“Adult patients”“Prevention/Management”“Management Evidence-Based Nursing”為英語檢索詞，以“內窺鏡/大腸鏡/結直腸鏡”“機械腸道準備/口服機械腸道準備/腸道準備/腸道準備不充分/灌腸準備”“成年患者”“預防/管理”“循證護理”為中文檢索詞。按照證據資源的“6 S”金字塔模型檢索文獻[12]，檢索的數(shù)據庫為BMJ Best Practice、Up To Date、蘇格蘭學院指南網、美國指南網、Cochrane Library、PubMed、醫(yī)脈通、中國知網、萬方數(shù)據庫。檢索時間為建庫至2021年2月10日。

1.3 證據的納入和排除標準 納入標準：（1）研究對象，國內外所有涉及到行結直腸鏡檢查前需腸道準備的成年患者；（2）干預方法，腸道準備質量的評估、方案以及健康教育；（3）證據類型為最佳實踐或證據總結；（4）指南（近5年）；（5）系統(tǒng)評價以及原始研究（近15年）等；（7）研究語種為中文或者英文；排除標準：（1）研究類型為計劃書；（2）案例報告；（3）無法獲取全文的研究；（4）未公開發(fā)表的研究。

1.4 證據的質量評價標準

1.4.1 最佳實踐、證據總結的質量評價 追蹤文獻中的原始研究，根據原始研究類型進行分類評價。

1.4.2 指南的質量評價 使用英國2012版的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation AGREEⅡ）[13]。量表包含6個領域，23個條目，再加上2個整體評價條目。每個條目1～7分。1分表示很不同意，7分表示很同意。具體計算方法為每個領域得分的標準化百分比=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。

1.4.3 系統(tǒng)評價的質量評價 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的文獻評價標準和證據分級系統(tǒng)（2014版）進行評價[14]，該量表共有11個條目，各個條目評估結果可選擇“是、否、不清楚、不適用”。

1.4.4 原始研究的質量評價 采用的是Johns Hopkins醫(yī)院的循證實踐項目管理工具（Evidence-based Practice,EBP）中的證據評價工具（Research Evidence Appraisal Tool）和非科研證據評價工具（Non-Research Evidence Appraisal Tool）進行評定[15]。

1.5 文獻質量評價過程 文獻評價是由2名經過循證護理學理論知識培訓，并獲得資格且從事護理研究背景的人員獨立完成質量評價，如果2名研究員在處理文獻評價上出現(xiàn)不同意見，交由循證護理小組成員最終決定是否準予納入。本次研究所遵循的共同納入準則是循證證據、高質量的證據，最新的且發(fā)表在權威雜志上的文獻優(yōu)先[16-17]。

1.6 資料提取 按照統(tǒng)一標準進行提取資料。標準如下：研究者、文獻內容/主題、文獻來源、證據類別、發(fā)表年份。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索共獲得文獻528篇。經過文獻評價，剔除非中文或者非英文文獻、無法獲得全文的、超出納入研究年限的、以及不符合本研究主題的。最終匯總文獻26篇，包含系統(tǒng)評價3篇，隨機對照12篇，指南3篇，病例對照1篇，隊列研究3篇，橫斷面研究2篇，文獻綜述2篇。

2.2 納入文獻的一般資料 見表1。

表1 納入文獻的一般資料

續(xù)表1

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 指南質量評價結果 本文共納入3篇指南，其中指南Hassan等[8]和Migaly等[9]的研究≥60%的領域數(shù)有6個，為A級推薦，柏愚等[10]的研究≥60%的領域數(shù)有4個，為B級推薦，見表2。

表2 納入指南質量評價結果

2.3.2 系統(tǒng)評價的質量評價結果 本研究納入3篇系統(tǒng)評價，1篇來自Cochrane Library，2篇來自PubMed。系統(tǒng)評價整體質量較高，推薦納入。見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的質量評價結果

2.3.3 隨機對照試驗的評價結果 本次納入12篇 隨機對照，整體質量較高，準予納入。見表4。

表4 隨機對照試驗的評價結果

續(xù)表4

2.3.4 病例對照、橫斷面研究、隊列研究的評價結果

本研究共納入1篇病例對照，2篇橫斷面研究，3篇隊列研究，整體設計較完整，評價質量較高，推薦采用。見表5。

表5 納入病例對照、橫斷面研究、隊列研究的評價結果

2.3.5 文獻綜述的質量評價結果 本研究共納入2篇文獻綜述，除了Sajid等[35]的研究中條目2為“否”，其他均為“是”，質量較高，推薦納入。見表6。

表6 文獻綜述的質量評價結果

2.4 證據描述及匯總 運用澳大利亞JBI證據分級及證據推薦系統(tǒng)（2014版），根據研究設計類型的不同，將證據等級劃分為1～5級，RCT/實驗性研究為1級證據，類實驗性研究為2級證據，觀察性-分析性研究為3級證據，觀察性-描述性研究為4級證據，專家意見/基礎研究為5級證據。推薦級別分為A級或B級。A級推薦為強推薦，表示干預措施利大于弊，有高質量的證據支撐；B級推薦表示弱推薦，干預措施利大于弊，盡管證據尚不夠明確。

2.5 最佳證據 通過腸道準備不充分的評估、相關因素、方案的選擇、飲食護理、不良事件的處理、健康教育6個方面進行證據總結,形成了22條最佳證據，見表7。

表7 最佳證據總結

續(xù)表7

2.6 證據分析

2.6.1 評估 本研究中3篇指南和1篇系統(tǒng)評價均推薦波士頓量表進行腸道準備的質量評估[8-10]。內鏡檢查中，建議內鏡助手評估患者腸道黏膜暴露情況，殘留的糞便是否影響進退鏡中觀察腸腔黏膜，以及是否影響息肉摘除。

2.6.2 影響腸道準備質量的因素 研究表明，便秘、長期使用阿片類藥物、三環(huán)類抗抑郁藥影響腸道的蠕動，不利于清潔腸道[5-6]。1篇病例對照中也指出使用以上藥物、年齡、基礎疾病如電解質異常、肝硬化、中風、癡呆、晚期肝病等均可影響腸道準備[34]。所以針對有這些情況的患者，需設計出合理的方案進行腸道準備。3篇隨機對照研究推薦使用經口和經肛門聯(lián)合腸道準備[4，25，30]。

2.6.3 方案的選擇 1篇系統(tǒng)評價和1篇文獻綜述[33]指出口服瀉藥清潔灌腸和經肛門清潔灌腸同等有效[30]，另1篇文獻綜述指出尤其是乙狀結腸鏡檢查的患者，當無法經口進行腸道準備時，推薦磷酸鈉鹽制劑經肛門清潔灌腸[36]。由于磷酸鈉鹽制劑禁忌使用腎功能損害，電解質紊亂的患者，炎癥性腸病的患者[8-10]。因此，此類患者推薦聚乙二醇進行腸道準備[3，27，29]，即使它的口感次于磷酸鈉鹽[22]。由于服藥的時間越接近檢查時間，腸道準備的效果越好，但是必須保證末次服藥時間與結腸鏡檢查的時間保持在2～6 h[8-10]。故推薦使用（2+2）L分裂制劑于前天晚上和當天早上進行服用[19，25-26]。1篇文獻綜述指出[36]，西甲硅油，可祛除聚乙二醇溶液產生的腸道氣泡，以免影響鏡下視野，推薦聯(lián)合聚乙二醇使用。大量研究證實，腸道準備前需要改變原有的飲食結構，2篇隨機對照試驗和3篇指南強烈推薦提前1 d低渣飲食或者流質飲食就可以既滿足患者的營養(yǎng)供給，又不影響腸道準備[2，8-10，28]。2篇指南和1篇隨機對照均認為預先包裝好的優(yōu)于自行準備的[8-9，18]。

2.6.4 不良事件的處理 常見的腸道準備不良事件主要有腹脹，惡心和嘔吐，2篇指南指出[8-9]，在導瀉制劑中加入無糖薄荷糖或者無色液體果汁類飲料，可改善口感和氣味，減輕癥狀，如果癥狀較重者，推薦止吐劑協(xié)助止吐[26]。

2.6.5 健康教育 1篇隨機對照研究推薦設計完整的腸道準備健康教育手冊[19]。有研究也指出運用多種教育手段（如電話、視頻或APP等）可顯著提高口服腸道準備依從性[37]。