張力

作者單位：攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，四川 攀枝花 617000

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是導(dǎo)致中老年人運(yùn)動(dòng)能力降低、活動(dòng)能力下降的常見(jiàn)疾病。長(zhǎng)期的疼痛常伴有抑郁情緒，而且兩者互為因果 使疼痛反復(fù)發(fā)作。隨著“痛到受不了再尋求治療”的觀念，慢慢變成“稍有不適就要尋求治療”的心態(tài)，加上中國(guó)人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，治療 KOA 的需求將越來(lái)越大，這對(duì)病人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)造成的壓力也會(huì)越來(lái)越大，因此探索一種簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的 KOA 預(yù)防和治療策略勢(shì)在必行。運(yùn)動(dòng)療法可有效提高膝關(guān)節(jié)周圍組織強(qiáng)度和耐力，是改善 KOA 癥狀、增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能的“綠色”療法，散步屬其中一種。但散步容易受到天氣、環(huán)境和時(shí)間段的影響，因此本研究根據(jù)“踝泵”鍛煉擬定一種可以在家鍛煉的方法，通過(guò)觀察不同體位下踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉對(duì) KOA 病人膝關(guān)節(jié)功能和抑郁情緒的影響，以探索一種比散步更方便的干預(yù) KOA 的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科門診 2018年 8月至 2019年 8月收治的長(zhǎng)期久坐、沒(méi)有鍛煉習(xí)慣的 KOA 病人，納入標(biāo)準(zhǔn)參照 2018年版《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中 KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲，近 1年內(nèi)出現(xiàn)過(guò)至少 1 次膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，伴 X 線片示關(guān)節(jié)間歇變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，并且貝克抑郁自評(píng)量表13 項(xiàng)（Beck Depression Inventory，BDI）評(píng)分≥8 分，即存在抑郁情況的 KOA 病人。排除標(biāo)準(zhǔn)為處于急性期，表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)紅腫熱痛、活動(dòng)明顯受限的 KOA病人。總納入病人 120例，其中男性 50例，女性 70例，年齡（62.9±6.8）歲。以隨機(jī)數(shù)字表法分為四組：仰臥踝屈伸組（G1）、坐位踝屈伸組（G2）、站立踝屈伸組（G3）和散步組（G4），每組 30例，組間性別（

χ

=1.783，

P

=0.619）、年齡（

χ

=0.563，

P

=0.905）、體質(zhì)量指數(shù)（

χ

=2.924，

P

=0.403）對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

表1 四組不同鍛煉方式膝骨關(guān)節(jié)炎 120例一般資料情況

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 健康宣教 以人民衛(wèi)生出版社出版的《系統(tǒng)解剖學(xué)》（第八版）以及中華醫(yī)學(xué)會(huì) 、《中華骨科雜志》制定的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》（2018年版）為藍(lán)本，結(jié)合美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）制定的膝骨關(guān)節(jié)炎治療指南（2017年版），通過(guò)多媒體講課形式，向病人進(jìn)行健康宣教，讓他們了解膝關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)、功能、病理特點(diǎn)、KOA 的診療思路等醫(yī)學(xué)常識(shí)，了解 KOA 的常見(jiàn)誘因，如久坐，通過(guò)分析膝關(guān)節(jié)肌肉、軟骨和負(fù)荷之間的關(guān)系，來(lái)讓病人理解適度運(yùn)動(dòng)可以緩解 KOA 癥狀。

1.2.2 鍛煉干預(yù)方法 （1）仰臥踝屈伸組：病人采取仰臥位，雙足尖指向天花板為起始位，雙足同時(shí)踝跖屈并保持 10 s，接著進(jìn)行踝背伸并保持 10 s，回到起始姿勢(shì)為 1 次，20 次為 1 組，1 天做 5 組，組間休息 1 min。（2）坐位踝屈伸組：病人端坐于椅子上，雙足平放于地面，足尖指向正前方，雙足同時(shí)踝跖屈并保持 10 s，接著進(jìn)行踝背伸并保持 10 s，回到起始姿勢(shì)為 1 次，20 次為 1 組，每天做 5 組，組間休息 1 min。（3）站立踝屈伸組：病人采取舒適站姿，單手或雙手扶著桌子或墻壁，雙腳先做踝跖屈，接著做踝背屈動(dòng)作，最后回到起始姿勢(shì)為 1 次，10 次為 1 組，每天做5組 ，組間休息 1 min。（4）散步組 ：病人以100～120 步∕分鐘行走 30 min，1 天 1 次。

每周鍛煉 5 d，12周結(jié)束后，回該院進(jìn)行隨訪。

1.3 評(píng)估方法

在鍛煉干預(yù)前、干預(yù) 12周后分別進(jìn)行膝關(guān)節(jié) WOMAC 和 BDI 評(píng)分。WOMAC 評(píng)分：準(zhǔn)備 1 條長(zhǎng) 10 cm 的量尺，兩端標(biāo)注 0 和 10 的字樣，讓病人在填寫 WOMAC 量表時(shí)，根據(jù)問(wèn)題在尺上標(biāo)出自己疼痛或功能受限程度的相應(yīng)位置，由醫(yī)生記錄分?jǐn)?shù)并分別計(jì)算疼痛、僵硬和進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度 3 個(gè)維度的總分，分?jǐn)?shù)越高表示病情越嚴(yán)重。BDI評(píng)分：按照 BDI 量表內(nèi)容填寫，根據(jù)項(xiàng)目總分進(jìn)行評(píng)估分類：≤4 分為正常；5～7 分為輕度抑郁；8～15 分為中度抑郁；＞15 分為重度抑郁。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能比較

比較四組之間 WOMAC 評(píng)分分布差異，發(fā)現(xiàn)干預(yù)前 WOMAC4 個(gè)維度評(píng)分的分布相同（

P

＞0.05）；干預(yù)后疼痛、日常活動(dòng)難度和總分3 個(gè)維度評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；僵硬維度評(píng)分的分布不全相同（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。兩兩比較發(fā)現(xiàn)，僵硬維度評(píng)分的分布在 G1 和 G4（調(diào)整后

P

=0.034）、G2 和 G4（調(diào)整后

P

=0.035）、G3 和 G4（調(diào)整后

P

=0.044）之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），其它組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。提示 G4 在改善僵硬方面，療效優(yōu)于 G1、G2 和 G3。比較各組內(nèi) WOMAC 評(píng)分干預(yù)前后的差異，發(fā)現(xiàn)四組的疼痛、日常活動(dòng)難度和總分 3 個(gè)維度在鍛煉干預(yù)前后均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）；并且 G4組在干預(yù)前后僵硬維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。提示 G1、G2、G3 和 G4 的干預(yù)方法可以改善KOA 病人的疼痛、日?；顒?dòng)難度，而 G4 干預(yù)方法還能改善僵硬程度。詳見(jiàn)表3。

表2 四組膝骨關(guān)節(jié)炎干預(yù)前后 WOMAC 評(píng)分組間比較結(jié)果∕［分，M（P25，P75）］

表3 四組膝骨關(guān)節(jié)炎干預(yù)前后 WOMAC 評(píng)分組內(nèi)比較統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2 抑郁情緒比較

干預(yù)前后各組 BDI 評(píng)分的分布組間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

Z

= - 2.374，

P

=0.079；

Z

=-3.287，

P

=0.092），組內(nèi)比較較干預(yù)前均有改善（

P

＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 四組膝骨關(guān)節(jié)炎干預(yù)前后抑郁情緒組內(nèi)比較∕例

3 討論

KOA 是一種全關(guān)節(jié)疾病，除了關(guān)節(jié)軟骨，還包括了軟骨下骨、韌帶、關(guān)節(jié)囊、滑膜和關(guān)節(jié)周圍肌肉的結(jié)構(gòu)改變，并且涉及生物力學(xué)、炎性反應(yīng)和代謝因素等種種復(fù)雜的病理因素。過(guò)度關(guān)注關(guān)節(jié)軟骨結(jié)構(gòu)的完整性，不但會(huì)忽略其他病因，導(dǎo)致治療方向的偏差，還會(huì)因?yàn)楹ε伦约合リP(guān)節(jié)軟骨被磨損而減少步行、站立、日常社交等活動(dòng)，而減少活動(dòng)又不利于 KOA 的恢復(fù)，結(jié)果進(jìn)入了一個(gè)慢性疼痛的惡性循環(huán)中。

本研究在鍛煉干預(yù)前，先讓病人意識(shí)到體力活動(dòng)和關(guān)節(jié)軟骨厚度的損失并不相關(guān)，不管男性還是女性，高體力活動(dòng)水平似乎并不比低體力活動(dòng)水平對(duì)軟骨厚度損失更有害。而且有系統(tǒng)性綜述表示，膝關(guān)節(jié)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)對(duì) KOA 高危人群和 KOA 病人的關(guān)節(jié)軟骨沒(méi)有損害。適度運(yùn)動(dòng)，給膝關(guān)節(jié)恰當(dāng)?shù)膲毫Γ粫?huì)損傷膝關(guān)節(jié)軟骨，而且對(duì) KOA 還有預(yù)防和治療的作用。有學(xué)者已經(jīng)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明膝關(guān)節(jié)軟骨在適當(dāng)?shù)呢?fù)荷下會(huì)變厚。其機(jī)制也許和具有多種調(diào)控作用的微 RNA 有關(guān)。通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以改變微 RNA 信號(hào) ，其中微 RNA-34a（miR-34a）影響著軟骨細(xì)胞的死亡、衰老以及 KOA 的進(jìn)展。當(dāng)病人意識(shí)到普通體力活動(dòng)，如踝屈伸鍛煉、散步等，并不會(huì)“磨損”膝關(guān)節(jié)。

另外，我們還應(yīng)該讓 KOA 病人意識(shí)到，在衰老的過(guò)程中，除了關(guān)節(jié)軟骨，還有肌力的減退和內(nèi)分泌方面的變化也和 KOA 密切相關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，11β-羥類固醇脫氫酶的活性會(huì)增加，將不活躍的皮質(zhì)醇轉(zhuǎn)化為活躍的皮質(zhì)醇。皮質(zhì)醇可利用性的增加導(dǎo)致局部糖皮質(zhì)激素生成增加，這會(huì)導(dǎo)致肌肉力量的降低。另外，外周組織中可轉(zhuǎn)化為雄激素和雌激素的非活性前體：去氫表雄酮（DHEA）以及它的硫酸鹽結(jié)合物（DHEA-s）也會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而減少 ，它們的濃度降低會(huì)使肌力下降和骨密度降低。病人會(huì)因?yàn)樽陨砑∪饬α繙p弱和肌肉失能而出現(xiàn)把疼痛災(zāi)難化的心態(tài)，從而加重疼痛或進(jìn)入慢性疼痛階段。然而，肌力下降并非不可逆，多個(gè)研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻鍛煉、核心或平衡訓(xùn)練，都能改善肌肉力量，而且還能減輕疼痛、提高活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。哪怕是比以前的生活習(xí)慣增加活動(dòng)量，都能有效的增加肌力和活動(dòng)表現(xiàn)。其內(nèi)在機(jī)制，或許和上述提到的內(nèi)分泌因素有關(guān)。鍛煉 可顯著提高 11β-羥類固醇脫氫 酶的表達(dá)。在運(yùn)動(dòng)的刺激下，無(wú)論是短時(shí)運(yùn)動(dòng)還是長(zhǎng)時(shí)運(yùn)動(dòng)，都可以直接上調(diào)骨骼肌中性激素生成酶與性激素水平而增加肌力。

“踝泵”鍛煉是下肢骨科術(shù)后常用的功能鍛煉，通過(guò)踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸、旋轉(zhuǎn)達(dá)到改善下肢血液循環(huán)和增加肌力的作用。本研究利用“踝泵”鍛煉的理念，讓 KOA 病人以不同的體位進(jìn)行踝的屈伸鍛煉，以期恢復(fù)或增加下肢肌力。肌力增加，可以有效減輕 KOA 病人疼痛災(zāi)難化的心態(tài)。疼痛災(zāi)難化是對(duì)現(xiàn)實(shí)或預(yù)期疼痛的一種夸張的負(fù)性應(yīng)對(duì)思維，病人會(huì)因?yàn)楹ε绿弁炊憩F(xiàn)出一種回避疼痛的行為模式——恐懼回避模式。它也是進(jìn)入慢性疼痛惡性循環(huán)的常見(jiàn)原因。只要病變程度不重、癥狀較輕的病人，都可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過(guò)消除誤解、改善生活習(xí)慣和工作方式、適度運(yùn)動(dòng)的方式來(lái)改善膝關(guān)節(jié)功能、減輕膝關(guān)節(jié)疼痛。

所以，本研究在鍛煉干預(yù)前，先進(jìn)行健康宣教，消除 KOA 病人以往的誤解，增加病人信心，讓病人能積極、主動(dòng)地面對(duì) KOA，而且鍛煉的部位聚焦于踝關(guān)節(jié)，使病人的注意力從膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移至踝關(guān)節(jié)，提高病人進(jìn)行功能鍛煉的依從性。

本研究的評(píng)估方法選用了 WOMAC 關(guān)節(jié)炎量表和 BDI 自評(píng) 量表，WOMAC 量 表在我國(guó)評(píng)估 KOA 病人具有很好的信度。BDI 量表在我國(guó)評(píng)估抑郁情緒同樣具有很好的信效度。本研究結(jié)果提示進(jìn)行簡(jiǎn)單的踝關(guān)節(jié)屈或伸活動(dòng)，都有利于 KOA 病人疼痛、日常活動(dòng)功能以及抑郁情緒的改善，說(shuō)明參與到研究中的病人已經(jīng)改變了疼痛災(zāi)難化的心態(tài)和恐懼回避的行為模式，能積極主動(dòng)地參與到日常活動(dòng)當(dāng)中，并獲得明顯成效。另外，伴抑郁情緒的慢性疼痛，當(dāng)疼痛緩解后，抑郁情緒也會(huì)有所改善。但踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉在膝關(guān)節(jié)僵硬程度上無(wú)明顯療效，而進(jìn)行散步鍛煉的 KOA 病人膝關(guān)節(jié)僵硬有所改善，考慮散步鍛煉不但有踝關(guān)節(jié)的屈伸，還含有膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)。因此，踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)適用于不方便到戶外散步鍛煉的 KOA 病人。

研究結(jié)果雖然沒(méi)有和預(yù)期的一樣，預(yù)期猜測(cè)坐位下踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉要優(yōu)于仰臥位，而站立下踝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉要優(yōu)于坐位。但是結(jié)果提示 3 種體位下鍛煉的效果無(wú)明顯差異?？紤]在進(jìn)行踝屈伸鍛煉時(shí)，無(wú)論病人采取哪種體位、是否進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng)，都是通過(guò)肌肉的等長(zhǎng)收縮來(lái)增強(qiáng)神經(jīng)肌肉的募集能力，從而提高肌力、改善收縮功能。

本研究的不足之處，每組病人都是自行鍛煉，雖然已告知鍛煉細(xì)節(jié)，但是鍛煉的過(guò)程中，具體動(dòng)作、次數(shù)和頻率未能嚴(yán)格監(jiān)控，有可能存在鍛煉過(guò)量或鍛煉不足的情況。評(píng)估不夠全面，可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、等速肌力測(cè)定、疼痛災(zāi)難化量表、SF-36（生活質(zhì)量量表）等評(píng)估指標(biāo)，從多個(gè)方面更精確的評(píng)估散步鍛煉的效果。