馬進華 ，魏紅兵 ，李先林 ，陳德紅

作者單位：1 湖北省第三人民醫(yī)院（湖北省中山醫(yī)院）泌尿外科，湖北 武漢 430030；2 湖北文理學院附屬醫(yī)院、襄陽市中心醫(yī)院泌尿外科，湖北 襄陽 441021

早期前列腺癌通過根治術可達到完全根治，其中勃起功能障礙為前列腺癌根治術最常見的并發(fā)癥之一，盡管腹腔鏡下筋膜內(nèi)保留神經(jīng)的前列腺根治術的技術水平不斷提高，但術后勃起功能障礙仍然仍存在較高的發(fā)生率 ，極大影響病人生存質(zhì)量。研究表明年齡、術后并發(fā)癥、基礎疾病情況及性神經(jīng)保留等與術后勃起功能障礙發(fā)生發(fā)展存在關聯(lián)。目前在術中是否結扎背深靜脈復合體（dorsal vasculature complex，DVC）與術后勃起功能障礙方面研究較少。本研究對比腹腔鏡下前列腺癌根治術中縫合和非縫合 DVC 對術后勃起功能的影響，為前列腺癌臨床診療方案選擇提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析 2017年 1月至 2018年 6月湖北省第三人民醫(yī)院和襄陽市中心醫(yī)院診治的50例前列腺癌病人臨床資料，納入標準：（1）病理確診為前列腺癌；（2）影像學分期為 T1

～

T3a；（3）知情并同意本研究。排除標準：（1）合并嚴重心腦肺血管疾病等絕對手術禁忌證；（2）遠處轉(zhuǎn)移；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）預計生存期≤1年；（5）合并精神神經(jīng)疾病等無法配合者。根據(jù)病人手術方式分為縫合 DVC 組（27例）和非縫合 DVC 組（23例）。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 手術方法

非縫合 DVC 組：病人取經(jīng)腹腔截石位，建立腹膜外間隙，于肚臍處、左右腹直肌外緣及左右麥氏點置入 Trocar，清掃髂外淋巴結和閉孔淋巴清，分離膀胱側壁顯露前列腺、恥骨前列腺韌帶及盆底筋膜，于膀胱前列腺交界處切開膀胱，超聲刀離斷前列腺并暴露 DVC 后離斷，鈍性游離兩側精囊，切開狄氏筋膜后層，經(jīng)前列腺固有囊內(nèi)鈍性分離前列腺組織直至尖部，銳性離斷尿道，行尿道膀胱吻合?？p合 DVC 組：可吸收線結扎 DVC 后離斷，其余操作步驟同非縫合 DVC 組。

1.3 觀察指標及評估內(nèi)容

統(tǒng)計病人的一般資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）、勃起功能［采用國際勃起功能指數(shù) 5 項問卷（international index of erectile function 5，IIEF-5）評估，評分越高表明勃起功能越好］、手術時間、術中出血量；術后 PSA、術后控尿情況、手術切緣陽性率、術后 3、6、12 個月的術前 IIEF-5 評分。

2 結果

2.1 一般資料對比

兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），見表1。

2.2 兩組病人療效對比

兩組病人手術時間、術中出血量、術后 12月 PSA、術后 1月控尿功能恢復、手術切緣陰性率差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。非縫合DVC組術后6月及12月的IIEF-5 評分和勃起功能恢復率優(yōu)于縫合 DVC 組（

P

＜0.05）。見表2。

表1 兩組前列腺癌病人術前一般資料情況對比

表2 兩組前列腺癌病人術中、術后相關研究指標對比

3 討論

前列腺癌根治術為前列腺癌最常見的根治方法。隨著解剖技術的進步及對前列腺解剖結構的深入理解，目前認為解剖結構上狄氏筋膜和前列腺包膜間還有一層筋膜（前列腺周圍筋膜），根據(jù)前列腺周圍筋膜可將前列腺手術分為前列腺的筋膜內(nèi)、筋膜間和筋膜外切除，其中筋膜內(nèi)前列腺癌根治術可在解剖水平上盡量保留前列腺血管神經(jīng)束，有利于術后控尿功能及性功能恢復。

自從 DVC 概念提出來，隨著解剖結構的熟悉及前列腺癌根治術手術技巧的提高，DV 在前列腺癌根治術中具有重要解剖意義，對術后控尿功能恢復具有重要價值。DVC 包括靜脈、括約肌纖維和其他成分，在腹腔鏡手術中腹腔內(nèi)壓 的增高可控制DVC 出血，且 DVC 能夠為術后控尿提供組織支撐，非縫合 DVC 技術在保留盆底結構的同時能避免損傷尿道及尿道括約肌，可提高控尿功能恢復率。

術后性功能障礙為前列腺癌根治術后最常見的并發(fā)癥質(zhì)疑，盡管筋膜內(nèi)手術的開展及手術技巧的提高而使發(fā)生率顯著下降，但目前前列腺癌根治術后性功能障礙發(fā)生率仍較高。目前認為 DVC對術后性功能恢復具有重要價值，DVC 的正確處理對術后勃起功能恢復極其重要。張旭等研究表明，DVC、神經(jīng)血管束和引流管的處理為前列腺癌術后性功能保留的核心手術技巧。朱再生等研究發(fā)現(xiàn)，延遲縫扎 DVC 技術術后性功能恢復優(yōu)于傳統(tǒng)縫扎 DVC。本研究的結果證實非縫扎 DVC 術后病人性功能恢復方面優(yōu)于縫扎 DVC 手術，與前述報道基本一致。結合目前的研究進展及相關文獻報道，前列腺癌應注意以下手術技巧以利于術后性功能恢復：（1）縫扎 DVC 時應嚴格把握進針的深度和寬度 ，過寬過深均會損傷尖部控尿及勃起相關神經(jīng)；（2）盡可能保留海綿體神經(jīng)分支，結扎 DVC仔細游離避免損傷海綿體神經(jīng)分支；（3）存在副陰部動脈解剖變異時，縫扎 DVC 時注意避免損傷該血管，避免影響陰莖海綿體血供。

綜上所述，保留 DVC 在前列腺癌根治術中具有重要價值，不影響術后早期排尿功能的恢復，能較好的保留術后性能力，值得臨床推廣。但本研究存在樣本量不夠等缺點，有待于進一步研究。