朱乾坤 徐震壯 吳小波

（無錫市人民醫(yī)院，江蘇無錫 214023）

食管癌是臨床常見上消化道惡性腫瘤，一般認為可能是多種因素所致的疾病，我國是高發(fā)區(qū)，發(fā)病在各年齡組差別很大，80%發(fā)病在50歲以后[1]。食管癌外科治療常規(guī)行胸腹頸等切口開放手術(shù)，創(chuàng)傷大、恢復較慢、并發(fā)癥多。隨著電視胸腔鏡器械和技術(shù)的高速發(fā)展，目前國內(nèi)外很多醫(yī)院逐步開展胸腔鏡或胸腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌，微創(chuàng)食管癌手術(shù)成為胸外科醫(yī)生在傳統(tǒng)開放性食管癌手術(shù)之外的另一個選擇[2]。本研究就微創(chuàng)食管癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開放性食管癌根治術(shù)進行對比，分析其在老年食管癌患者治療中的臨床療效，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取無錫市人民醫(yī)院2017年 11月至2019年12月收治的90例老年食管癌患者為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組45例。觀察組男性32例，女性13例；年齡60～77 歲，平均年齡 （68.32±4.96）歲 ；其中下段腫瘤7例，中、上段腫瘤38例。對照組男性37例，女性8 例；年齡60～77歲，平均年齡 （67.00±4.69）歲；其中下段腫瘤8例，中、上段腫瘤37例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)無錫市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意。納入標準：①經(jīng)病理確診，影像學檢查無特殊情況；②有明確手術(shù)指征；③均未行化療或放療；④患者同意手術(shù)治療；⑤無腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，無胸腹腔淋巴結(jié)腫大。排除標準：①腫瘤遠處轉(zhuǎn)移，胸腹腔淋巴結(jié)明顯腫大者；②嚴重心、腦、肺、肝、腎功能不全者；③凝血功能障礙者。

1.2 方法 對照組行開放性食管癌根治手術(shù)治療，手術(shù)方式根據(jù)病灶部位和大小主要為：下段食管癌行右胸腹二切口，中、上段食管癌行頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)。右胸腹二切口食管癌根治術(shù)手術(shù)操作如下：①麻醉后患者左側(cè)斜臥位，先右胸第4肋間切口約12 cm，帶光源電刀結(jié)合超聲刀或Ligasure血管閉合系統(tǒng)應(yīng)用，切斷下肺韌帶，掏出食管，膈肌上方切斷食管，向上游離食管至奇靜脈，切斷奇靜脈，游離食管至胸頂曠置。清掃胸部隆突下、食管旁、左、右喉返神經(jīng)等各組淋巴結(jié)。止血后胸部切口覆蓋無菌鋪巾。②調(diào)整手術(shù)床角度使患者為平臥位，進腹游離胃，清掃賁門和胃左、肝動脈旁等淋巴結(jié)，直線切割縫合器將胃修成管狀胃，寬度約3.0 cm。③再調(diào)整手術(shù)床角度，患者體位為左側(cè)斜臥位，管狀胃經(jīng)食管裂孔拉至右胸腔，右胸頂食管胃行機械吻合。胸腔放置胸管和縱隔引流各一根，腹腔放置腹腔引流管一根，分別關(guān)閉胸腹腔。頸胸腹三切口食管癌根治術(shù)操作如下：①麻醉后患者左側(cè)臥位，右胸第4肋間切口進胸游離食管，清掃胸腔各組淋巴結(jié)，方法同右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)。預留絲線和紗帶后關(guān)閉右胸腔，留置胸管一根。②患者改為平臥位，經(jīng)腹游離胃，修整為管狀胃，清掃各組淋巴結(jié)。方法同右胸腹兩切口食管癌根治術(shù)。③左頸部胸鎖乳突肌上方行頸部約8 cm切口，通過預留的紗帶將管狀胃拉至左頸部，行食管胃機械吻合，其間放置縱隔引流管一根，腹腔引流管和頸部切口引流管各一根，關(guān)閉腹腔和頸部切口。觀察組行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，方法：對觀察組患者進行胸腔鏡或胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)。手術(shù)操作措施如下：①患者保持仰臥位，麻醉采用單腔氣管插管。②患者麻醉后取左側(cè)臥位，分別于腋中線與腋前線間第 3肋及第 7肋間、肩胛下角線第 6 肋及第 8 肋間分別行0.5～1 cm左右小孔，第7肋間為胸腔鏡孔，置入30度胸腔鏡。人工氣胸肺塌陷后，電凝鉤，結(jié)合超聲刀或Ligasure血管閉合系統(tǒng)打開縱隔胸膜，切斷奇靜脈，沿食管走向逐步游離整個胸段食管，并清掃胸腔胸部隆突下、食管旁、左、右喉返神經(jīng)等各組淋巴結(jié)各組淋巴結(jié)。食管游離時，部分病例行紗帶掏過食管，提起食管時游離食管更方便、快捷。食管游離好后于第 7 肋間鏡孔處放置胸腔引流管，膨肺并關(guān)閉各小孔。③患者改平臥位后經(jīng)腹部正中切口或腹腔鏡輔助游離胃，清掃賁門和胃左、肝動脈旁淋巴結(jié)，制作管狀胃，管狀胃寬度約3.0 cm，拉至左頸部與常規(guī)手術(shù)相同行頸部食管胃機械吻合，常規(guī)放置右胸腔、縱隔引流管各一根，腹腔引流管和頸部切口引流管各一根。

1.3 觀察指標 統(tǒng)計患者的手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間。手術(shù)情況包括手術(shù)時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目，術(shù)中出血量。并發(fā)癥主要為食管癌術(shù)后常見并發(fā)癥，如頸部吻合口瘺、肺部并發(fā)癥、乳糜胸、喉返神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計學分析 應(yīng)用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料用[例 （%）]表示，行χ2檢驗，計量資料用 （±s）表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意 義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后住院時間 手術(shù)時長，觀察組長于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后住院天數(shù)，觀察組短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量和術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表 1。

2.2 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%顯著低于對照組24.44%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 對比兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后住院時間 （±s）

表1 對比兩組患者手術(shù)情況和術(shù)后住院時間 （±s）

組別 n 手術(shù)時長 （min） 淋巴結(jié)清掃數(shù)量 （個） 術(shù)中出血量 （mL） 術(shù)后住院（d）觀察組 45 269.09±52.98 14.84±5.94 220.00±112.51 14.58±4.897對照組 45 208.62±39.73 17.31±7.38 233.56±89.37 17.42±7.756 t 6.125 -1.747 -0.633 -2.080 P 0.000 0.084 0.528 0.040

3 討論

食管癌患者臨床表現(xiàn)多為進行性吞咽困難等癥狀，多數(shù)患者合并營養(yǎng)不良。老年食管癌患者因年齡、體質(zhì)以及合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)性疾病，術(shù)中、術(shù)后風險較大，易出現(xiàn)比較嚴重的并發(fā)癥，導致療效不佳。故對于老年食管癌患者，手術(shù)方式的選擇相當重要[3-4]。本研究以老年食管癌患者為觀察對象，分析微創(chuàng)食管癌根治術(shù)和開放性食管癌根治術(shù)在老年食管癌的臨床療效的不同。本次研究顯示，兩組患者手術(shù)用時不同，觀察組長于對照組。顯示微創(chuàng)食管癌根治術(shù)操作難度大，技術(shù)要求高，需要豐富的臨床經(jīng)驗和嫻熟的開放手術(shù)技巧，和精確的解剖學知識。手術(shù)時間與術(shù)者的個人技術(shù)能力、鏡下操作的熟練程度有較大關(guān)系。提高腔鏡下手術(shù)技巧和熟練程度，優(yōu)化手術(shù)中的各個環(huán)節(jié)，應(yīng)該能有效降低手術(shù)時長。根據(jù)數(shù)據(jù)分析，本文觀察組和對照組的手術(shù)出血量和清掃淋巴結(jié)數(shù)量無顯著差異。說明微創(chuàng)食管癌根治術(shù)，在腔鏡下操作，同樣可以達到傳統(tǒng)開放手術(shù)的效果。有研究認為微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中出血量少于開放手術(shù)[5]，傳統(tǒng)開放手術(shù)也在不斷改進手術(shù)技巧和使用較先進的手術(shù)器械，開放手術(shù)中，已經(jīng)常規(guī)使用超聲刀和Ligasure血管閉合系統(tǒng)解剖游離食管和胃，同樣的手術(shù)操作能力下，出血量應(yīng)該是基本相當?shù)?。食管癌根治術(shù)中都需要清掃胸腹相關(guān)各組淋巴結(jié)，微創(chuàng)和開放手術(shù)清掃淋巴結(jié)能力方面是基本一致的。本研究統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后住院時間短于對照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，其中肺部并發(fā)癥的發(fā)生尤為明顯。微創(chuàng)食管癌根治術(shù)中，胸腔鏡下對患者的組織結(jié)構(gòu)能放大觀察，有效拓寬了手術(shù)視野，在顯示器上清晰地展現(xiàn)手術(shù)部位和周圍組織的結(jié)構(gòu)，包括可以看到胸導管和喉返神經(jīng)。這可以大大降低游離食管和清掃淋巴結(jié)時誤傷胸導管和喉返神經(jīng)等重要部位的概率，對右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃更徹底[6]。胸腔鏡或胸腹腔鏡下微創(chuàng)食管癌根治術(shù)體現(xiàn)了微創(chuàng)的最大優(yōu)勢。對于老年患者，傳統(tǒng)胸部切口腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷較大，胸壁、肋間肌肉的損傷，破壞了胸廓的完整性，更易對心肺功能產(chǎn)生較大的影響。而目前微創(chuàng)手術(shù)，操作孔直徑僅1 cm左右，對胸部的損傷極小，胸廓的完整性破壞輕微，術(shù)后傷口疼痛較輕，對術(shù)后患者的咳嗽、咳痰有利，有助于呼吸功能的改善和恢復，明顯減少了肺部并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后恢復快，進而縮短了術(shù)后住院時間。頸部吻合口瘺的發(fā)生與吻合技術(shù)、血供、組織愈合能力、感染等多種原因有關(guān)[7]，本研究也表明，微創(chuàng)手術(shù)不能避免或明顯減少頸部吻合口瘺的發(fā)生。頸部吻合口瘺發(fā)生需要較長時間換藥，使得這部分患者住院時間大為延長。有研究將術(shù)后36小時胸痛作為觀察指標之一[8]，食管癌手術(shù)患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵或肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，有人為干擾因素，故未作為觀察指標。對于老年食管癌患者，如有胸部手術(shù)史，或曾有肺結(jié)核、胸膜炎、縱隔淋巴結(jié)核等胸腔疾病史，因有廣泛胸膜腔、縱隔粘連，明顯加大手術(shù)難度和風險，甚至無法使用胸腔鏡，需慎重選擇微創(chuàng)手術(shù)。

表2 對比兩組并發(fā)癥發(fā)生情況[例 （%）]

綜上所述，微創(chuàng)食管根治術(shù)在老年食管癌治療上較傳統(tǒng)開放手術(shù)在術(shù)后恢復和減少并發(fā)癥上有明顯優(yōu)勢，治療效果好，值得臨床推廣。