張云輝

（揚州大學附屬南京市六合人民醫(yī)院，江蘇南京 211500）

股骨粗隆間骨折屬于老年群體常見骨折，與骨質(zhì)疏松存在一定關聯(lián)。對于本病，臨床多行外科手術治療，以恢復其正常生理解剖結(jié)構與功能，改善機體狀態(tài)[1]。由于老年患者身體機能退化，且常合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)疾病，對麻醉與手術的耐受性不佳，且術后常伴劇烈疼痛，影響了手術、麻醉的安全以及患者的術后康復，這就要求進一步完善麻醉方案[2]。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復合硬膜外麻醉目前在下肢骨折中有較多應用，起效迅速且松肌效果好，但術中血流動力學指標波動明顯，并發(fā)尿潴留概率高。研究表明，通過外周神經(jīng)阻滯，可在保障麻醉效果的基礎上，減少對內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)的影響，且配合B超引導，則可保證定位的準確性[3]?；诖?，本研究選取揚州大學附屬南京市六合人民醫(yī)院2017年4月至2020年10月收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者為對象，就常規(guī)麻醉與采用B超引導下腰叢復合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果做了對比分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取揚州大學附屬南京市六合人民醫(yī)院2017年4月至2020年10月收治的100例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。按照隨機數(shù)表法將其分為對照組與試驗組，各50例。對照組男性26例，女性24例；年齡51～84歲，平均年齡 （72.14±6.48）歲；合并基礎疾病包括：高血壓8例，糖尿病11例，冠心病3例。試驗組男性25例，女性25例；年齡50～85歲，平均年齡 （72.52±6.51）歲；合并基礎疾病包括：高血壓9例，糖尿病10例，冠心病4例。兩組基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)揚州大學附屬南京市六合人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①均滿足股骨粗隆間骨折診斷標準[4]；②臨床資料完整；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級I～II級；④認知功能正常。排除標準：①嚴重肝腎功能損傷者；②全身性血液疾病者；③免疫功能異常者；④全身多發(fā)骨折者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 方法 所有患者均結(jié)合病情采取適宜術式如人工股骨頭置換術、髓內(nèi)釘內(nèi)固定術等治療，入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測體征，吸氧。對照組行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯復合硬膜外麻醉。健側(cè)臥位，在L3～L4間隙穿刺，置入腰麻針，流出腦脊液后向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因 （上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H20056442，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）2 mL，拔針后，向頭側(cè)置管3.5 cm，如麻醉時間1.5 h以上，需根據(jù)麻醉平面追加2%利多卡因 （河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H13022313，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）5 mL進行麻醉維持。試驗組則采用B超引導下腰叢復合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。健側(cè)臥位，以超聲于L3～L4進行矢狀位掃描，獲得橫突、腰大肌間隙圖像，以雙髂前上棘最高處連線背正中下1.5 cm位置與阻滯側(cè)水平旁4 cm作為穿刺點，并在小腿位置安裝電極，利用神經(jīng)刺激儀輔助定位。探頭垂直皮膚，針尖貼著探頭進針，至腰肌間隙接近腰叢處，如四頭肌收縮提示穿刺成功。調(diào)整電流至0.4 mA，仍存在收縮且回抽無血，可注射0.375%羅哌卡因 （齊魯制藥有限公司，國藥準字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg/支）30 mL。B超引導下進針至臨近坐骨神經(jīng)的腰肌間隙，如出現(xiàn)足部反射，提示穿刺成功，驗證無誤后，注入0.375%羅哌卡因20 mL。兩組術后均常規(guī)使用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標 ①比較兩組運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)阻滯起效時間、維持時間。②比較術前、術后24 h時T細胞亞群水平，指標設定為輔助性T細胞（CD4+）、輔助性T細胞/抑制性T細胞（CD4+/CD8+）、調(diào)節(jié)性T細胞（CD4+CD25+）。采集患者空腹靜脈血2 mL，采用流式細胞儀進行檢測。③比較術后疼痛評分，采用VAS視覺模擬法評價，分值越高提示疼痛越嚴重。評價時間為術后6 、12 、24 h。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以 （±s）表示，行t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較 試驗組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)麻醉起效時間短于對照組，維持時間長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較 （±s，min）

表1 兩組患者麻醉效果比較 （±s，min）

組別 n 感覺神經(jīng) 運動神經(jīng)起效時間 維持時間 起效時間 維持時間對照組 50 10.17±2.21 235.92±42.08 15.17±3.18 210.85±34.21試驗組 50 6.32±1.94 268.44±45.26 9.19±2.50 251.46±36.75 t 9.258 3.721 10.454 5.719 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者免疫功能比較 試驗組術后CD4+、CD4+/CD8+水平高于對照組，CD4+CD25+水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能比較 （±s）

表2 兩組患者免疫功能比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 n CD4+ （%） CD4+/CD8+ CD4+CD25+ （%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 50 40.28±5.15 37.02±3.28* 1.60±0.24 1.40±0.15* 10.50±0.71 11.24±0.65*試驗組 50 41.06±5.52 40.67±5.17 1.62±0.25 1.58±0.20 10.46±0.68 10.60±0.61 t 0.731 4.215 0.408 5.091 0.288 5.077 P 0.467 0.000 0.684 0.000 0.744 0.000

2.3 兩組患者疼痛情況比較 試驗組術后6 、12 、24 h時VAS評分均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者疼痛情況比較 （±s，分）

表3 兩組患者疼痛情況比較 （±s，分）

組別 n 術后6 h 術后12 h 術后24 h對照組 50 3.95±0.61 3.18±0.64 3.02±0.45試驗組 50 3.21±0.52 2.70±0.68 2.11±0.40 t 6.528 3.635 10.687 P 0.000 0.000 0.000

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者多采用手術治療，隨著骨科醫(yī)療水平的提高以及臨床經(jīng)驗的積累，本病治療效果不斷提高，患者預后良好。但由于患者年齡偏大，合并基礎疾病多，手術耐受能力不佳，故對麻醉提出了更高的要求[5]。目前可用于該類患者的麻醉方式很多，如全麻、椎管內(nèi)麻醉、外周神經(jīng)阻滯等。全身麻醉循環(huán)波動大，術后并發(fā)深靜脈血栓以及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的風險高，而椎管內(nèi)麻醉可能影響血流動力學指標，且由于阻斷腹部、盆腔神經(jīng)，術后可能影響胃腸道功能以及泌尿系統(tǒng)功能。外周神經(jīng)阻滯麻醉可通過局部用藥，對單側(cè)肢體產(chǎn)生作用，可減少對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)等的影響，對降低并發(fā)癥發(fā)生率，維持血流動力學指標穩(wěn)定有較好作用[6]。另借助于B超引導，可提高穿刺的準確性，對減少組織損傷，保障麻醉效果也有明顯作用[7]。本次研究結(jié)果中，試驗組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)麻醉起效時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）；維持時間均長于對照組 ，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明B超引導下腰叢復合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的效果更為理想。唐杰等[8]研究中，對研究組老年下肢手術患者采用外周神經(jīng)阻滯麻醉后，感覺阻滯與運動阻滯時間分別為（411.27±25.34）min、（261.33±12.11）min，明顯長與常規(guī)組 ，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與本次研究一致，也驗證了該麻醉方案的應用價值。T細胞亞群變化能夠反映出患者的免疫功能水平，而手術創(chuàng)傷、麻醉刺激等，則可能引發(fā)免疫應答，導致患者免疫功能的降低，存在影響術后切口愈合等的風險[9]。本次研究中，試驗組術后CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對照組；CD4+CD25+水平低于對照組，提示B超引導下外周神經(jīng)阻滯麻醉對患者的免疫功能影響更小。劉湘鈺等[10]研究中，觀察組采用B超引導下外周神經(jīng)阻滯方案麻醉后，CD4+/CD8+水平為 （1.58±0.16），高于對照組 （P＜0.05），也進一步佐證了該麻醉方案對維持患者免疫功能穩(wěn)定的價值。此外，本研究試驗組術后6、12、24 h時VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），說明該麻醉方案有利于減輕患者術后疼痛，對改善患者預后也有明顯作用。

綜上所述，對老年股骨粗隆間骨折患者術中行采用B超引導下腰叢復合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉效果理想，起效迅速且作用持久，有利于改善患者免疫功能，且可減輕患者術后疼痛，值得推廣。