蔣 平 劉德干 胡廣銀

（1.興化市第三人民醫(yī)院，江蘇泰州 225700；2.興化市人民醫(yī)院，江蘇泰州 225700）

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，臨床上常以持續(xù)性的吞咽困難、胸骨后疼痛等為主要癥狀表現(xiàn)，發(fā)病率及致死率均較高。晚期患者腫瘤發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移的可能性較大，且可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，目前臨床上主要通過放化療的方式緩解患者病痛[1]。適形調(diào)強(qiáng)放射療法作為一種精度較高的放射療法，可通過不同的照射強(qiáng)度達(dá)到較好的適形劑量，進(jìn)而能夠緩解患者臨床癥狀，但部分患者易復(fù)發(fā)[2]。卡培他濱作為一種抗腫瘤類藥物，其能夠穩(wěn)定腫瘤病灶，調(diào)節(jié)機(jī)體的異常生理狀態(tài)，臨床上主要用于治療結(jié)直腸癌、乳腺癌等病癥。本研究旨在探討卡培他濱聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放射治療老年中晚期食管癌的療效和安全性，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月至2018年5月興化市第三人民醫(yī)院收治的80例老年中晚期食管癌患者為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40例。對(duì)照組女性12例，男性28例；年齡72～82歲，平均年齡 （75.85±3.57）歲；腫瘤分期：Ⅲa期18例，Ⅲb期22例。試驗(yàn)組女性10例，男性30例；年齡71～81歲，平均年齡 （75.01±3.32）歲；腫瘤分期：Ⅲa期20例，Ⅲb期20例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)興化市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬同意并簽定知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《食管癌規(guī)范化診治指南》[3]中關(guān)于中晚期食管癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床確診；患者纖維食管鏡檢刷片細(xì)胞學(xué)或活檢呈陽性；或臨床診斷為食管癌，食管外病變（鎖骨上淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)）經(jīng)活檢或細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷者；對(duì)本研究藥物無過敏反應(yīng)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位惡性腫瘤者；依從性較差不愿配合治療或存在語言功能障礙無法溝通者。

1.2 方法 對(duì)照組患者接受適形調(diào)強(qiáng)放射治療：患者取仰臥位，通過π形的熱塑體膜將患者身體進(jìn)行固定后，根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行參數(shù)設(shè)定，對(duì)患者進(jìn)行頸部、胸部及上腹部CT 斷層掃描，將圖像傳輸至計(jì)算機(jī)事務(wù)處理系統(tǒng) （TPS），結(jié)合CT圖像、上消化道鋇餐、胃鏡及病理逐層勾畫腫瘤靶區(qū)（GTV）。腫瘤臨靶區(qū)（CTV）為GTV前、后、左、右外擴(kuò)0.8 cm，計(jì)劃靶區(qū)（PTV）為CTV前、后、左、右外擴(kuò)0.4 cm，上下外擴(kuò)2.5～3.0 cm，靶區(qū)勾畫確定后物理師進(jìn)行優(yōu)化校驗(yàn)。根據(jù)患者病情進(jìn)行放療，單次治療劑量1.8～2.0 Gy，總劑量為56～60 Gy，5次/周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合卡培他濱 （上海羅氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20073023，規(guī)格：0.15 g/片）口服治療，900 mg/ （m2·次），1次/d，連續(xù)用藥2周后停藥1周，以3周為1個(gè)療程。兩組均連續(xù)治療3個(gè)月，并隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo) ① 對(duì)兩組治療后的臨床療效進(jìn)行比較。參照《實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)介》[4]，腫瘤體積縮小≥90%，臨床癥狀及體征完全消失為顯效；腫瘤體積縮小＞50%，臨床癥狀及體征有所減輕為有效；臨床癥狀及體征無任何緩解甚至有加重為無效?？傆行? （有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。② 兩組患者免疫功能的對(duì)比。分別于治療前后各抽取3 mL空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，依據(jù)免疫比濁法檢測(cè)兩組患者的血清免疫球蛋白A （IgA）、免疫球蛋白G （IgG）與免疫球蛋白M （IgM）水平。③ 兩組患者局部控制率、生存率與復(fù)發(fā)率的對(duì)比。局部控制的判定標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查腫瘤未明顯增大且癥狀未出現(xiàn)加重趨勢(shì)，3個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)。另統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的1年生存率與復(fù)發(fā)率。隨訪期間患者出現(xiàn)吞咽困難、全身疼痛、聲音嘶啞等明顯癥狀，腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移即為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總有效例數(shù)×100%。④ 兩組患者不良反應(yīng)的對(duì)比。使用不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)4.0 （NCI-CTCAE 4.0）評(píng)估兩組患者治療期間出現(xiàn)的放射性反應(yīng)、骨髓抑制及胃腸道反應(yīng)的發(fā)生情況，其分值范圍0～20分，不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度與評(píng)分呈現(xiàn)正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 （±s）表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例 （%）]表示，χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對(duì)比 治療后，對(duì)照組的臨床總有效率為57.50%低于試驗(yàn)組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[例 （%）]

2.2 兩組患者免疫功能對(duì)比 治療后，兩組血清IgA、IgG、IgM水平均高于治療前，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫功能對(duì)比 （±s，g/L）

表2 兩組患者免疫功能對(duì)比 （±s，g/L）

注：與治療前相比，*P＜0.05。

組別 n lgA lgG lgM治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 40 2.01±0.88 2.35±0.73* 10.04±1.38 11.32±1.49* 1.18±0.25 1.31±0.67*試驗(yàn)組 40 2.00±0.80 2.98±1.01* 10.02±1.39 15.20±2.75* 1.22±0.24 1.84±0.88*t 0.053 3.197 0.065 7.846 0.730 3.031 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者局部控制率、生存率與復(fù)發(fā)率對(duì)比 治療后試驗(yàn)組患者的局部控制率與1年生存率均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者局部控制率、生存率與復(fù)發(fā)率對(duì)比[例 （%）]

2.4 兩組患者不良反應(yīng)評(píng)分對(duì)比 兩組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

表4 兩組患者不良反應(yīng)評(píng)分對(duì)比 （±s，分）

組別 n 放射性反應(yīng) 骨髓抑制 胃腸道反應(yīng)對(duì)照組 40 15.48±0.4713.08±1.3116.78±2.32試驗(yàn)組 40 15.89±0.3812.79±1.2816.99±2.27 t 4.290 1.001 0.409 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

食管癌是一種發(fā)生于食管上皮組織的惡性腫瘤，不良飲食習(xí)慣、吸煙酗酒等因素均可誘發(fā)組織癌變。由于中晚期癌細(xì)胞易發(fā)生擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，表現(xiàn)為惡質(zhì)變，進(jìn)而不符合手術(shù)治療指征，且老年患者身體機(jī)能較差，故臨床上常通過放、化療進(jìn)行靶向輔助治療。適形調(diào)強(qiáng)放射治療主要通過束流調(diào)強(qiáng)技術(shù)起到對(duì)腫瘤部位均勻高劑量照射的作用，可提高腫瘤放射劑量且保護(hù)周圍正常組織，可在一定程度上提高臨床治療效果，但單獨(dú)使用效果欠佳[5-6]。

卡培他濱是一種對(duì)腫瘤細(xì)胞有選擇性活性的口服細(xì)胞毒性制劑，其本身無細(xì)胞毒性，但在體內(nèi)酶的作用下轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶（5-FU）發(fā)揮抗腫瘤作用。卡培他濱對(duì)多種腫瘤包括乳腺癌、直腸癌、胃癌和宮頸癌以及5-FU抵抗的腫瘤，均比其他氟嘧啶核苷類似物如5’-脫氧-5-氟胞苷（5’-DFCR）和5-FU有更高的抗腫瘤活性和治療指數(shù)，可有效減輕由正常細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞所產(chǎn)生的5-氟尿苷三磷酸等代謝產(chǎn)物引起的細(xì)胞損傷，同時(shí)可對(duì)腫瘤細(xì)胞的分裂、蛋白質(zhì)、核糖核酸 （RNA）的大量合成起到一定的抑制作用，進(jìn)而有效抑制腫瘤細(xì)胞的侵襲與遷移，調(diào)節(jié)患者機(jī)體免疫功能紊亂，改善IgA、IgG、IgM水平。本研究結(jié)果表明，治療后試驗(yàn)組臨床總有效率及IgA、IgG、IgM水平均高于對(duì)照組，提示卡培他濱聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放射治療可有效緩解老年中晚期食管癌患者的臨床癥狀，提高其免疫功能，糾正機(jī)體紊亂的免疫機(jī)制，總體治療效果較好，與張德智等[7]的研究結(jié)果一致?？ㄅ嗨麨I可有效抑制或殺滅處于活化狀態(tài)的腫瘤新生血管內(nèi)皮細(xì)胞，同時(shí)可減輕對(duì)周圍器官造成的損傷，生物利用度較高，服用后容易吸收，作用速度快，同時(shí)聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放射治療可達(dá)到更強(qiáng)的抑制腫瘤進(jìn)展的效果，進(jìn)而可緩解患者病痛，提高局部腫瘤控制率。本研究結(jié)果表明，治療后試驗(yàn)組患者的局部控制率與1年生存率均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；且兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），表明卡培他濱聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放射治療老年中晚期食管癌的療效顯著，可有效降低復(fù)發(fā)率，達(dá)到較好的腫瘤控制效果，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，且安全性高，與袁燕[8]的研究結(jié)果相符。綜上，卡培他濱聯(lián)合適形調(diào)強(qiáng)放射治療可有效緩解老年中晚期食管癌患者的臨床癥狀，增強(qiáng)其免疫功能，提高患者的生存率，不良反應(yīng)較低，患者耐受性好，安全性高。但本次研究樣本量較少，可增加樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。