張志強(qiáng) 耿世平 劉國偉

（壽光市第三人民醫(yī)院，山東濰坊 262732）

中度直腸前突可用經(jīng)陰道或經(jīng)肛門方法進(jìn)行修補(bǔ)。由于可同時(shí)治療肛門直腸病變，經(jīng)肛門法更容易被接受。消痔靈注射后可引起局部的無菌炎癥，出現(xiàn)異物膠原纖維瘢痕化，使松弛薄弱的直腸前壁得到加強(qiáng)[1]?；诖耍x取2018年1月至2020年5月在壽光市第三人民醫(yī)院接受改良經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療的中度直腸前突患者30例，分析其治療效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年5月壽光市第三人民醫(yī)院肛腸科收治的30例中度直腸前突患者，30例均為女性經(jīng)產(chǎn)婦，年齡45～72歲，平 均 年 齡 （63.10±5.08）歲；病 程3～35年，平均 （11.65±6.37）年；單純直腸前突6例，合并直腸前壁黏膜脫垂11例，混合痔9例，肛裂4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)肛腸醫(yī)師分會(huì)制定的《便秘外科診治指南 （2017版）》出口梗阻型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。②臨床表現(xiàn)：排便困難，伴有排便時(shí)間延長，重復(fù)排便，排便不盡感，肛門及會(huì)陰部有下墜感，肛門處有陷窩或疝的感覺，部分患者需在肛門周圍加壓才能排便。③直腸指診：直腸前壁下端齒線上捫及一個(gè)圓形或卵圓形凹陷的薄弱區(qū)，呈囊袋狀突入陰道，患者用力排便時(shí)凹陷更加顯著，彈性降低。④排糞造影：排便時(shí)，直腸前壁向前呈囊袋樣突出，深度16～30 mm，邊緣光滑，排便終末直腸前突內(nèi)有造影劑滯留。⑤出口梗阻綜合征評分表（ODS）＞10分。⑥所有患者均按照“功能性便秘”經(jīng)個(gè)性化中西醫(yī)綜合非手術(shù)治療半年以上無效，有強(qiáng)烈手術(shù)治療要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有器質(zhì)性病變者。②合并重度結(jié)腸慢傳輸者。③有精神病史者。本研究通過壽光市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)認(rèn)可，患者及家屬自愿簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 方法 術(shù)前2 d陰道沖洗，術(shù)前清潔腸道。采用腰硬聯(lián)合麻醉，截石位。①改良經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)。充分?jǐn)U肛后置入環(huán)狀肛門擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯，用濕紗布團(tuán)向上輕輕推送黏膜，充分還納脫垂黏膜及痔組織，顯露直腸前突部位，于肛周皮膚縫扎固定擴(kuò)張器。置入荷包縫合用肛門鏡，在距齒狀線2～5 cm平面10～2點(diǎn)位置的直腸前壁分別做3個(gè)半荷包縫合，每個(gè)荷包間隔約1.0 cm，縫線深度達(dá)直腸肌層。從肛門擴(kuò)張器后側(cè)窗口插入弧形壓腸板以保護(hù)直腸后壁。旋開痔吻合器插入吻合器頭端并置于荷包縫合線上方，自內(nèi)而外分別收緊荷包線。以勾線器將牽引線從吻合器兩側(cè)孔引出，距側(cè)孔約5.0 cm處結(jié)扎，食指勾住牽引線并保持一定張力，閉合吻合器，檢查并確認(rèn)陰道后壁未嵌入吻合器后，擊發(fā)。持續(xù)握緊30 s旋開并取出吻合器。剪斷直腸后方連接黏膜橋，仔細(xì)止血。②消痔靈注射術(shù)。直腸前壁碘伏消毒，以20 mL的注射器抽吸1∶1消痔靈注射液，連接到加長7號不銹鋼封閉針頭，用左手食指在陰道內(nèi)引導(dǎo)，分別自齒狀線上方10點(diǎn)、2點(diǎn)處進(jìn)針，刺入直腸陰道隔直腸肌層平面，針尖做縱向注射，高約7 cm，每處注射15～20 mL。③合并癥處理：合并直腸黏膜脫垂予以自動(dòng)痔瘡套扎器 （RPH）套扎，混合痔行外剝內(nèi)扎術(shù)，肛裂行后位肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)。④術(shù)后處理：預(yù)防性應(yīng)用抗生素3～5 d，太寧栓納肛7～10 d。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。治愈：癥狀消失，排糞造影正常；好轉(zhuǎn)：癥狀及排糞造影有改善；未愈：癥狀及排糞造影無改善。總有效率= （治愈＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。采用便秘患者癥狀自評量表 （PAC-SYM）和便秘患者生存質(zhì)量表 （PAL-QOL），調(diào)查患者手術(shù)1個(gè)月后近2周的便秘癥狀，評估手術(shù)的臨床療效及手術(shù)前后患者生存質(zhì)量的變化。每個(gè)維度所有條目分值之和為該維度得分，總分為各個(gè)維度分值之和，分值越高表示病情越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 術(shù)中切除直腸前壁組織寬度3.0～4.0 cm，平均3.5 cm，深達(dá)肌層組織。30例患者中，治愈28例，好轉(zhuǎn)2例，總有效率100%。

2.2 手術(shù)前后PAC-SYM量表評分比較 手術(shù)后，患者糞便性狀、直腸癥狀和腹部癥狀三個(gè)維度得分及總評分均較手術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表1。

2.3 手術(shù)前后PAC-QOL量表評分比較 手術(shù)后，患者生理、社會(huì)心理、擔(dān)憂、滿意度四個(gè)維度得分及總評分均較手術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05），見表2。

表1 手術(shù)前后PAC-SYM量表評分比較 （±s，分）

表1 手術(shù)前后PAC-SYM量表評分比較 （±s，分）

時(shí)間 n 糞便性狀 直腸癥狀 腹部癥狀 總評分手術(shù)前 30 5.27±1.14 16.90±3.46 2.17±0.75 24.34±3.75手術(shù)后 30 0.53±0.63 3.00±1.14 0.43±0.57 3.96±1.13 t 19.877 20.903 10.118 28.457 P 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 手術(shù)前后PAC-QOL量表評分比較 （±s，分）

表2 手術(shù)前后PAC-QOL量表評分比較 （±s，分）

時(shí)間 n 生理 社會(huì)心理 擔(dān)憂 滿意度 總評分手術(shù)前 30 7.50±1.83 15.37±3.50 30.50±5.85 11.80±2.40 65.17±9.43手術(shù)后 30 3.40±1.28 8.87±2.20 15.00±3.30 5.67±1.75 32.94±4.72 t 10.053 8.839 12.634 11.319 16.744 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

直腸前突，亦稱直腸前膨出，是引起出口梗阻型便秘的主要因素之一。臨床上，直腸前突多見于中老年婦女，發(fā)病率達(dá)30%以上[4]。從解剖學(xué)的角度看，直腸陰道隔，由盆筋膜及肛提肌部分中線交叉纖維，將直腸陰道水平固定于兩側(cè)坐骨，這些支持組織呈網(wǎng)狀，比較薄弱，若分娩期受到伸展、橫向分離而未能及時(shí)修復(fù)，直腸前壁會(huì)逐漸向前疝出[5]。

直腸前突的治療通常先采取非手術(shù)治療，但是，對于中重度直腸前突患者，采取常規(guī)治療方式很難令其獲得滿意的治療體驗(yàn)，需采取外科手段才能有效改善便秘癥狀[6]。

近年來，經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)在治療直腸前突型便秘的外科手術(shù)治療中被廣泛應(yīng)用。該術(shù)式可直接切除直腸后壁脫垂的黏膜、肌層，消除突出的直腸囊袋，增強(qiáng)直腸陰道隔的強(qiáng)度，改善患者出口梗阻型便秘的癥狀[7]。應(yīng)用改良經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)橫向切除松弛直腸前壁，既可保留部分直腸后壁黏膜組織，又能夠有效避免環(huán)形切除造成的直腸壺腹向心性瘢痕攣縮。消痔靈注射液于10點(diǎn)、2點(diǎn)兩個(gè)位置縱向注射，引起異物刺激性無菌性炎癥，使直腸陰道隔纖維的兩側(cè)緣與肛提肌筋膜發(fā)生纖維化改變，進(jìn)一步增強(qiáng)了直腸前壁的強(qiáng)度。一橫兩縱“++”形手術(shù)方式有利于構(gòu)成比較堅(jiān)強(qiáng)的直腸陰道隔，緩解臨床癥狀。本研究結(jié)果中，總有效率達(dá)100%，且PAC-SYM和PAL- QOL各個(gè)維度得分及總評分均較手術(shù)前顯著降低，表明該手術(shù)方式能夠明顯改善患者的便秘癥狀，療效顯著。

綜上所述，改良經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)聯(lián)合消痔靈注射治療中度直腸前突，改善直腸前突所致的癥狀，是一種安全有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣和應(yīng)用。