郭海龍 劉 曼 楊秀玲

（青島大學(xué) 山東青島 370203）

術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury,IAPI）指術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生的組織損傷，不僅耗費(fèi)醫(yī)療資源，增加醫(yī)療費(fèi)用，也降低患者生活品質(zhì)，增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床護(hù)理人員大多基于工作經(jīng)驗(yàn)實(shí)施預(yù)防護(hù)理，缺乏系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，實(shí)際工作中錯(cuò)誤的行為不能及時(shí)避免。ADDIE模型是1975年由美國佛羅里達(dá)州立大學(xué)的教育研究中心的兩位教授在著名教育學(xué)家羅伯特·加涅(Robert M.Gagné)的幫助下設(shè)計(jì)開發(fā)的一套包括分析（Analysis）、設(shè)計(jì)（Design）、開發(fā)（Development）、實(shí)施（Implementation）和評(píng)估（Evaluation）5 大階段的系統(tǒng)教育、教學(xué)、培訓(xùn)的模型，它首次用于陸軍聯(lián)合作戰(zhàn)教學(xué)系統(tǒng)開發(fā)模型，以幫助建立聯(lián)合作戰(zhàn)系統(tǒng)，并已廣泛應(yīng)用于教學(xué)、培訓(xùn)和課程開發(fā)。該模型階段清晰，具有動(dòng)態(tài)性、系統(tǒng)性、完整性的特點(diǎn)，能夠使培訓(xùn)高效開展，雖然這種模式在國內(nèi)外組織培訓(xùn)領(lǐng)域產(chǎn)生了廣泛的影響，但在我國護(hù)理領(lǐng)域的研究還處于起步階段。因此我院將ADDIE模型運(yùn)用于手術(shù)室護(hù)士應(yīng)對(duì)術(shù)中獲得性壓力性損傷培訓(xùn)中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、研究對(duì)象

對(duì)象 選取手術(shù)室護(hù)士78名，其中男7名，女71名，年齡（25-55）歲。學(xué)歷：碩士生1人，本科生58人，?？粕?9人。職稱：主任護(hù)師2人，副主任護(hù)士4人，主管護(hù)師30人，護(hù)師33人，護(hù)士9人。工作年限：1-5年11人，6-10年44人，11-19年18人，20年以上5人。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)室在職在崗護(hù)理人員 排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)假、病假人員、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員。

二、研究方法

1.前期準(zhǔn)備 成立ADDIE學(xué)習(xí)培訓(xùn)教學(xué)組，邀請(qǐng)專家組成員共18名，專家組成員包括手術(shù)室總護(hù)士長1名，手術(shù)室護(hù)士長3名，大外科護(hù)士長1名，護(hù)理部培訓(xùn)講師2名，國際傷口造口師3名，手術(shù)敷料供應(yīng)商家講師2名以及6名手術(shù)室護(hù)理骨干（具有主管護(hù)師及以上資格職稱，為手術(shù)室?？平M組長，具有扎實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，在院內(nèi)外進(jìn)行過多次講課比賽）。其中理論培訓(xùn)組12名，實(shí)踐培訓(xùn)組6名[2]。

2.對(duì)照組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)方法，即由護(hù)士長對(duì)學(xué)員使用PPT進(jìn)行授課，授課內(nèi)容為術(shù)中獲得性壓力性損傷相關(guān)知識(shí)，實(shí)踐課由專科組長進(jìn)行集中演示培訓(xùn)。

3.實(shí)驗(yàn)組采用ADDIE模型進(jìn)行培訓(xùn)，具體操作如下：

①分析階段。為了評(píng)估手術(shù)室護(hù)士的學(xué)習(xí)需求，采用半結(jié)構(gòu)深入訪談的研究方法對(duì)手術(shù)室8名護(hù)理人員進(jìn)行訪談，并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，得出以下幾個(gè)主題（1）壓力性損傷相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)掌握薄弱；（2）術(shù)中獲得性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不全面；（3）有壓力性損傷防范意識(shí)但缺乏正規(guī)操作示教；（4）未使用過壓力性損傷評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估；（5）希望通過系統(tǒng)培訓(xùn)全面學(xué)習(xí)術(shù)中獲得性壓力性損傷相關(guān)知識(shí)愿望強(qiáng)烈；（6）對(duì)學(xué)習(xí)形式要求不同，更趨向于面對(duì)面授課方式。

②設(shè)計(jì)階段。根據(jù)學(xué)習(xí)需要，由專家團(tuán)隊(duì)共同設(shè)計(jì)培訓(xùn)方案，內(nèi)容包括培訓(xùn)對(duì)象，培訓(xùn)講師，理論培訓(xùn)內(nèi)容，操作培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)形式，培訓(xùn)頻次，培訓(xùn)場地，具體內(nèi)容見表1。

表1 術(shù)中獲得性壓力性損傷培訓(xùn)方案

③開發(fā)階段。實(shí)踐課程主要以如何正確擺放手術(shù)患者體位為主，輔助手術(shù)預(yù)防性敷料的正確裁剪及使用。錄制的視頻內(nèi)容同樣包含了培訓(xùn)課程中的所有內(nèi)容，更添加了國外壓力性損傷預(yù)防策略最新進(jìn)展及壓力性損傷預(yù)防小知識(shí)的動(dòng)畫版，內(nèi)容豐富，形式多樣。培訓(xùn)后的知識(shí)測評(píng)卷包含了填空題、單選題、多選題、判斷題、簡答題、論述題在內(nèi)的多種題型，更能檢驗(yàn)出培訓(xùn)后的效果如何。制作課程評(píng)價(jià)表應(yīng)用于評(píng)價(jià)階段，能夠反映出本次培訓(xùn)的整體質(zhì)量如何，學(xué)員滿意是培訓(xùn)的最終目的。

④實(shí)施階段。實(shí)施階段是將分析、設(shè)計(jì)、開發(fā)3個(gè)階段的方案進(jìn)行實(shí)踐的過程。課程授課根據(jù)手術(shù)室工作量以及授課專家工作時(shí)間隨時(shí)調(diào)整，一方面通過現(xiàn)場講座授課讓手術(shù)室護(hù)理人員與各臨床專家面對(duì)面交流、座談，了解臨床工作的實(shí)際困難以及學(xué)習(xí)國際壓力性損傷治療的最新進(jìn)展。另一方面，將視頻課程上傳至京頤“512考試教育網(wǎng)”，該系統(tǒng)借助信息技術(shù)突破了時(shí)空局限的手段。首先，考試通知、試卷批閱、分析等傳統(tǒng)非常耗時(shí)的環(huán)節(jié)，可借助信息化手段快速完成，極大提高效率；其次，信息系統(tǒng)可以打破時(shí)空限制，通過諸如“微課堂”等線上培訓(xùn)方式，使護(hù)士可以利用碎片化時(shí)間進(jìn)行分布式學(xué)習(xí)；最后，管理員可實(shí)時(shí)查看護(hù)理培訓(xùn)和考試進(jìn)度，通過分析與對(duì)比功能找到薄弱環(huán)節(jié)，并逐步形成護(hù)士個(gè)人培訓(xùn)檔案。

⑤評(píng)價(jià)階段。ADDIE學(xué)習(xí)模型評(píng)價(jià)階段采用柯氏四級(jí)評(píng)估法，該模型由唐·柯克帕特里克于1959年提出，2005年，國內(nèi)開始將柯氏模型用于醫(yī)院培訓(xùn)項(xiàng)目，2012年開始應(yīng)用于?？谱o(hù)士培訓(xùn)評(píng)價(jià)。該評(píng)估模型包含了四個(gè)層次，分別為反應(yīng)層-學(xué)員滿意度，根據(jù)李克特量表5級(jí)評(píng)分法自制滿意度評(píng)價(jià)表，內(nèi)容包括了授課的質(zhì)量、形式、效果等層面。學(xué)習(xí)層-知識(shí)掌握情況，根據(jù)授課內(nèi)容整合成一套完整的考試試題供學(xué)員檢測學(xué)習(xí)效果。行為層-工作中行為的改進(jìn)，學(xué)員使用《圍術(shù)期壓力性損傷評(píng)估量表》對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)估，考核學(xué)員的使用準(zhǔn)確率。結(jié)果層-工作中導(dǎo)致的結(jié)果，分別收集培訓(xùn)前后月份發(fā)生術(shù)中獲得性壓力性損傷的情況，評(píng)估培訓(xùn)效果。

⑥統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組學(xué)員滿意情況、考核成績以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。

三、研究成效

（一）調(diào)查問卷結(jié)果

培訓(xùn)期間線上線下總出勤率為100%。課程評(píng)價(jià)在全部課程結(jié)束后進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估，包含了授課內(nèi)容、授課質(zhì)量、教師水平、課堂氛圍、能力提升等評(píng)價(jià)項(xiàng)目，分為“非常滿意、滿意、不確定、不滿意、非常不滿意”5個(gè)等級(jí)，培訓(xùn)滿意度=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)。共發(fā)放78份問卷，線上線下同時(shí)進(jìn)行，全部收回，有效率為100%，結(jié)果顯示在各項(xiàng)滿意情況上實(shí)驗(yàn)組學(xué)員滿意度高于對(duì)照組（見表2）。

表2 兩組學(xué)員滿意度對(duì)比情況（x±s，分）

（二）成績考核

理論知識(shí)考核于培訓(xùn)結(jié)束后1周內(nèi)進(jìn)行，同時(shí)采用線上線下方式，學(xué)員可以選擇任一方式進(jìn)行考核，考試內(nèi)容依據(jù)授課老師課件內(nèi)容整合形成，滿分為100分，其中填空題20分，單選題20分、多選題15分、判斷題20分，問答題為10分、論述題15分。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組考核成績高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

表3 兩組學(xué)院理論成績考核比較（（x±s，分）

（三）圍術(shù)期壓力性損傷評(píng)估量表使用準(zhǔn)確情況

對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各選擇10名手術(shù)室護(hù)理人員和1名手術(shù)室護(hù)士長（國際傷口造口師）使用量表對(duì)患者進(jìn)行雙評(píng)估，結(jié)果顯示對(duì)照組評(píng)估準(zhǔn)確率為80%，實(shí)驗(yàn)組評(píng)估準(zhǔn)確率為100%，表明在ADDIE模型基礎(chǔ)上的教學(xué)培訓(xùn)更能使手術(shù)室護(hù)理人員高效準(zhǔn)確掌握評(píng)估量表的規(guī)范使用。

（四）術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率比較

收集實(shí)驗(yàn)組培訓(xùn)前后一個(gè)月發(fā)生術(shù)中獲得性壓力性損傷情況，結(jié)果顯示2020年9月份術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生為5.0%，2021年1月術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率為2.2，結(jié)果表明培訓(xùn)后術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率明顯降低。

四、討論

壓力性損傷是全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，給社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。我國學(xué)者劉曉玲等在尋找術(shù)中獲得性壓力性損傷最佳證據(jù)總結(jié)中指出護(hù)理管理者應(yīng)以國內(nèi)外調(diào)查研究為基礎(chǔ)，依據(jù)指南推薦意見，制訂培訓(xùn)方案。

ADDIE學(xué)習(xí)模型5個(gè)階段環(huán)環(huán)相扣，避免了培訓(xùn)的片面性，提高了培訓(xùn)的質(zhì)量。在分析階段關(guān)注護(hù)理人員訴求，統(tǒng)計(jì)術(shù)中獲得性壓力性損傷發(fā)生率，主觀與客觀相結(jié)合，了解護(hù)理人員最迫切的學(xué)習(xí)需求是什么。設(shè)計(jì)階段根據(jù)分析階段的學(xué)習(xí)訴求，多位臨床專家匯總意見制定出培訓(xùn)方案。開發(fā)階段的專業(yè)精美課件制作、錄制視頻、收集前沿專業(yè)以及生動(dòng)有趣的視頻，無不凝聚著專家人員的心血。實(shí)施階段線下各專家將自身多年的學(xué)識(shí)與臨床經(jīng)驗(yàn)傾囊相授，活潑幽默的教學(xué)風(fēng)格，理論與實(shí)踐融為一體，課堂討論氛圍熱烈，線上授課方式形式靈活，不拘一格，手術(shù)室護(hù)理人員在忙碌的工作之余學(xué)習(xí)到最專業(yè)的知識(shí)，不僅提高了理論知識(shí)更有利于手術(shù)患者的安全管理。評(píng)價(jià)階段的柯氏四級(jí)評(píng)估法完整的將整個(gè)培訓(xùn)質(zhì)量呈現(xiàn)出來，有利于優(yōu)化護(hù)理培訓(xùn)。在不斷的培訓(xùn)實(shí)踐過程中，護(hù)理人員提高自身的知識(shí)水平和臨床技能，最終能實(shí)現(xiàn)自身、組織與患者三方共贏的效果。