龔秀全 孫晨晗

一、引言

在我國(guó)，自由就醫(yī)模式導(dǎo)致了“頂端聚集”的就醫(yī)結(jié)構(gòu)失衡，使得居民的醫(yī)療服務(wù)利用呈現(xiàn)“倒金字塔”結(jié)構(gòu)，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重(高秋明、王天宇，2018)。一方面，患者出于對(duì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的偏好主動(dòng)“向上就醫(yī)”，造成大型醫(yī)院門庭若市，小病大治，資源過(guò)度利用，醫(yī)療擁擠成本增加(楊耀宇、付夢(mèng)媛，2019)；另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門庭冷落，大量醫(yī)療設(shè)備與人力資源被閑置(孫慧哲、劉永功，2017)。這樣的就醫(yī)結(jié)構(gòu)失衡實(shí)質(zhì)是對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與大型醫(yī)院醫(yī)療資源的雙重浪費(fèi)(姚中杰等，2011)。

分級(jí)診療作為行之有效的緩解“看病貴、看病難”問(wèn)題的制度設(shè)計(jì)，以醫(yī)療服務(wù)縱向整合為基礎(chǔ)，推動(dòng)資源共享共用，重點(diǎn)建設(shè)初級(jí)衛(wèi)生保健能力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作機(jī)制，構(gòu)建有序就醫(yī)格局(張述存，2018；Valentijn et al.，2013)。分級(jí)診療能為民眾提供可及、全面、連續(xù)、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)(Kringos et al.，2013)，體現(xiàn)出服務(wù)供給的公平性與責(zé)任感(Riad et al.，2003)。實(shí)行分級(jí)診療的核心意義是按照疾病的嚴(yán)重程度以及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，通過(guò)基層首診、上下協(xié)作、嚴(yán)格轉(zhuǎn)診以重塑就醫(yī)秩序(Sepulveda et al.，2008)，醫(yī)療服務(wù)體系由“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者健康為中心”(Phillips and Bazemore，2010)，使患者在充分利用醫(yī)療資源的同時(shí)得到合理分流，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能分開、專業(yè)化服務(wù)(Faber，2012)。

因此，新醫(yī)改以來(lái)分級(jí)診療始終作為核心內(nèi)容被謀劃與推進(jìn)。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出引導(dǎo)一般診療下沉到基層，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)首診、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。2013年《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》明確提出完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志著分級(jí)診療制度作為新醫(yī)改的核心內(nèi)容在全國(guó)范圍正式推廣。2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)將分級(jí)診療定位為5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首。2017年國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》明確2020年基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。

分級(jí)診療的順利推進(jìn)必須依賴于合理的治理主體與利益主體之間互利、共贏的協(xié)調(diào)機(jī)制(唐紹洪等，2017)。分級(jí)診療的治理模式包括三種類型：行政治理、市場(chǎng)治理以及職業(yè)治理(姚澤麟，2016)，政府、市場(chǎng)以及專業(yè)權(quán)威分別在分級(jí)診療的實(shí)踐中發(fā)揮主導(dǎo)作用(李銀才，2015)。如英國(guó)的NHS系統(tǒng)依靠政府力量執(zhí)行強(qiáng)制性的基層首診制與轉(zhuǎn)診制度(李丹、鄔力祥，2019)，每一位居民的就醫(yī)必須依靠全科醫(yī)生(GPs)進(jìn)行就醫(yī)決策(Marinoso and Jelovac，2003)。在美國(guó)，以市場(chǎng)主導(dǎo)的成熟商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度(HMO模式)縱向整合各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立一體化的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)(林閩鋼、張瑞利，2014)，差異化的自付額度與醫(yī)療小組使得居民嚴(yán)格遵守分級(jí)就醫(yī)秩序(Palmer and Reid，2001；Van et al.，2012)。而日本、韓國(guó)、德國(guó)、加拿大的分級(jí)診療高效運(yùn)轉(zhuǎn)則是依托于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與全科醫(yī)生的專業(yè)權(quán)威(Abelson et al.，2009；Kim et al.，2013)。而我國(guó)分級(jí)診療的“在地化”實(shí)踐建立在居民自愿、利益協(xié)調(diào)的基礎(chǔ)之上，圍繞慢性病管理、雙向轉(zhuǎn)診、信息化、基層醫(yī)療能力、醫(yī)保激勵(lì)等重點(diǎn)(姜潔、李幼平，2017)，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)縱向整合的長(zhǎng)效激勵(lì)機(jī)制(遲沫涵、尚杰，2016；黃嚴(yán)、張璐瑩，2019)，形成以醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為基礎(chǔ)，對(duì)口支援、遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭醫(yī)生簽約制度、醫(yī)保差異支付相互配合的推進(jìn)方式(高和榮，2017；申曙光、杜靈，2019)。

分級(jí)診療實(shí)質(zhì)是三維的控制模型，包含準(zhǔn)入控制、動(dòng)態(tài)控制和激勵(lì)控制，強(qiáng)制性或誘導(dǎo)性的策略必然會(huì)對(duì)醫(yī)療資源配置和醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生影響(孫慧哲、劉永功，2018)。部分發(fā)達(dá)國(guó)家分級(jí)診療發(fā)展成熟，并逐步形成了“正三角形”的有序醫(yī)療服務(wù)利用結(jié)構(gòu)(劉蘭秋，2018)。在英美等國(guó)，全科醫(yī)生作為“守門人”掌握轉(zhuǎn)診權(quán)限，管理就醫(yī)服務(wù)，顯著減少了人均衛(wèi)生支出與醫(yī)療支出(Dixon et al.，1998；Baicker and Chandra，2004)。強(qiáng)大的醫(yī)療轉(zhuǎn)診協(xié)作機(jī)制會(huì)減少后續(xù)相對(duì)昂貴的醫(yī)療項(xiàng)目(Friedmann et al.，2006)。

但是，與英國(guó)、美國(guó)等一些西方國(guó)家采取的強(qiáng)制性分級(jí)診療不同，我國(guó)分級(jí)診療具有以下特點(diǎn)：在醫(yī)療服務(wù)提供方面，通過(guò)行政主導(dǎo)，增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作；在醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買方面，醫(yī)?；鸩町惢瘓?bào)銷引導(dǎo)群眾自愿參與。這種行政主導(dǎo)下非強(qiáng)制性的分級(jí)診療，是否能實(shí)現(xiàn)節(jié)約醫(yī)療資源利用的預(yù)期效果呢？當(dāng)前學(xué)界對(duì)我國(guó)分級(jí)診療模式的質(zhì)疑與批評(píng)比較多，大量學(xué)者認(rèn)為我國(guó)的分級(jí)診療成效低微，甚至是無(wú)效的(李海明、徐顥毓，2018；張錄法，2020)，徒有其形，而未得其實(shí)(廖藏宜，2020)，具體表現(xiàn)為大多數(shù)地區(qū)基層門診、住院份額并未顯著提升，三級(jí)醫(yī)院的門診住院服務(wù)增長(zhǎng)率仍然最快(李菲，2014)，病人及醫(yī)保資金仍被大醫(yī)院“虹吸”(高傳勝、雷針，2019)。

雖然上述研究圍繞制度設(shè)計(jì)、流程管理、績(jī)效評(píng)估、激勵(lì)機(jī)制等重點(diǎn)，對(duì)分級(jí)診療的實(shí)施效果作了一定評(píng)價(jià)，但是結(jié)論是基于理論假設(shè)、案例分析或描述性統(tǒng)計(jì)之上得出的，量化證據(jù)支撐不足。因此，本研究區(qū)別于以往文獻(xiàn)的小樣本時(shí)間序列分析或者理論模型推導(dǎo)方法，突出我國(guó)分級(jí)診療模式的特殊性，基于2008-2014年城市層面的面板數(shù)據(jù)，運(yùn)用雙重差分這一定量方法科學(xué)評(píng)估分級(jí)診療效果，試圖回答以下3個(gè)問(wèn)題：(1)新醫(yī)改背景下我國(guó)行政主導(dǎo)下的非強(qiáng)制性分級(jí)診療模式的實(shí)施是否實(shí)現(xiàn)了節(jié)約醫(yī)療資源的目的？(2)根據(jù)廣義的“羅默法則”，醫(yī)生供給創(chuàng)造醫(yī)療需求，醫(yī)療資源越豐富，過(guò)度醫(yī)療可能越嚴(yán)重。各地醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模的不同，會(huì)導(dǎo)致分級(jí)診療政策效果的差異嗎？(3)因老齡人口大多有慢性病，人口老齡化程度越深，醫(yī)療服務(wù)利用越多，自由就醫(yī)可能導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)越嚴(yán)重。不同地區(qū)老齡化程度不同，會(huì)導(dǎo)致分級(jí)診療政策效果的差異嗎？

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，分級(jí)診療的實(shí)施顯著節(jié)約了門急診與住院資源利用。進(jìn)一步分析表明，醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模越大，分級(jí)診療對(duì)門急診服務(wù)資源的節(jié)約效應(yīng)越強(qiáng)；人口老齡化水平越高，分級(jí)診療對(duì)住院服務(wù)資源的節(jié)約效應(yīng)越強(qiáng)。在人口老齡化背景下，完善分級(jí)診療制度可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升醫(yī)療服務(wù)利用效率，但是必須平衡不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從利益競(jìng)爭(zhēng)到分工合作。

本文的邊際貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在兩方面：第一，創(chuàng)新性地運(yùn)用2014版Andersen模型中“情境特征”與“醫(yī)療服務(wù)利用”之間的關(guān)系作為本研究的邏輯基礎(chǔ)，構(gòu)建2008-2014年126個(gè)城市的面板數(shù)據(jù)量化評(píng)估我國(guó)分級(jí)診療模式的實(shí)施效果，排除其他因素的干擾，科學(xué)識(shí)別分級(jí)診療與醫(yī)療資源利用之間的因果關(guān)系，科學(xué)論證了我國(guó)分級(jí)診療模式能有效節(jié)約門急診與住院服務(wù)資源利用；第二，首次檢驗(yàn)了醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模、人口老齡化程度在分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源利用影響中的調(diào)節(jié)作用，為人口老齡化背景下分級(jí)診療模式的完善提供理論指導(dǎo)。

二、研究假設(shè)

新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)派認(rèn)為，市場(chǎng)交易會(huì)產(chǎn)生大量的交易成本，如締約成本、信息成本、實(shí)施成本等(方欽，2018)。在信息不對(duì)稱的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中，患者作為需求方為尋求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)，付出了昂貴的交易成本，造成了不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。但是政府行為決定的正式制度安排可以發(fā)揮傳遞信息的功能，彌補(bǔ)高昂信息成本所造成的不良后果。因此，如果在資源整合的基礎(chǔ)上由政府主導(dǎo)建立無(wú)限期或半永久性的醫(yī)療層級(jí)制度、組織，可以取代市場(chǎng)或者價(jià)格機(jī)制，就能達(dá)到減少交易成本的目的。分級(jí)診療通過(guò)技術(shù)、產(chǎn)權(quán)或者患者為紐帶，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的縱向整合、協(xié)同合作(韓優(yōu)莉、常文虎，2017)，發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)，醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團(tuán)等組織形式激勵(lì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)內(nèi)部資源共享、服務(wù)一體化(陳葉烽、姚沁雪，2018)，在交易成本理論視角下，制度內(nèi)部進(jìn)行交易可以有效節(jié)約成本，減少資源浪費(fèi)。因此，本文提出如下假設(shè)：

假設(shè)1：我國(guó)行政主導(dǎo)下的非強(qiáng)制性分級(jí)診療模式能夠顯著節(jié)約醫(yī)療資源利用，包括門急診與住院資源。

Shain and Roemer(1959)研究發(fā)現(xiàn)床位供給的增加會(huì)導(dǎo)致床位利用的增加，此規(guī)律被稱為“羅默法則”。基于此引申的廣義的“羅默法則”認(rèn)為醫(yī)生供給創(chuàng)造醫(yī)療需求，如果某一地區(qū)的醫(yī)生數(shù)量增加，那么醫(yī)療需求量和醫(yī)療價(jià)格都會(huì)隨之增加。這樣的結(jié)論實(shí)質(zhì)上是基于醫(yī)生具有誘導(dǎo)需求的動(dòng)機(jī)與能力的假設(shè)得出的，其內(nèi)在邏輯是醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模的擴(kuò)大會(huì)加劇同質(zhì)化服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)，產(chǎn)生較大的供方道德風(fēng)險(xiǎn)。但有研究認(rèn)為政府干預(yù)能有效解決醫(yī)療領(lǐng)域由于生產(chǎn)要素規(guī)模擴(kuò)大所導(dǎo)致的嚴(yán)重道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題(呂國(guó)營(yíng)，2009)。因此，醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模越大的城市，誘導(dǎo)需求行為所導(dǎo)致的過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象可能更為嚴(yán)重。而分級(jí)診療作為一種政府干預(yù)手段實(shí)施后，若能夠有效遏制嚴(yán)重的供方道德風(fēng)險(xiǎn)，在誘導(dǎo)需求頻發(fā)地區(qū)應(yīng)產(chǎn)生更顯著的資源節(jié)約效果，集中表現(xiàn)為更大幅度的門急診服務(wù)數(shù)量的下降。這說(shuō)明醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模不同的地區(qū)，由于實(shí)施分級(jí)診療模式的迫切程度不同，政策效果的相對(duì)大小也存在差異。據(jù)此，本研究提出第二個(gè)假設(shè)：

假設(shè)2：地區(qū)醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模越大，分級(jí)診療實(shí)施對(duì)門急診資源利用的節(jié)約效應(yīng)越強(qiáng)。

Grossman健康投資理論認(rèn)為，人的健康資本儲(chǔ)蓄能力會(huì)隨著年齡的增加而減少，老年人健康資本折舊率較高。因此，為了提高或者維持穩(wěn)定的健康資本，醫(yī)療需求必然增加。在我國(guó)人口老齡化日趨嚴(yán)重的背景下，大量研究表明老齡化程度顯著增加了地區(qū)整體的醫(yī)療服務(wù)利用(李樂樂、楊燕綏，2017；詹國(guó)輝、張新文，2017)。老齡化程度較深的地區(qū)醫(yī)療需求更大，醫(yī)療服務(wù)利用的增長(zhǎng)部分除了由老年人出于對(duì)健康資本的理性投資組成以外，其中非理性的醫(yī)療行為如“壓床”等所導(dǎo)致的資源浪費(fèi)現(xiàn)象也較為嚴(yán)重。若分級(jí)診療能夠引導(dǎo)患者、尤其是老年患者理性擇醫(yī)、規(guī)范就醫(yī)，在老齡化水平較高的地區(qū)會(huì)節(jié)約更多的住院資源。相較于其他地區(qū)，人口老齡化程度更深的地區(qū)推進(jìn)分級(jí)診療的必要性也更大，分級(jí)診療體系建設(shè)需慎重考慮地區(qū)老齡化特征，做到系統(tǒng)規(guī)劃、科學(xué)布局。據(jù)此，本研究提出第三個(gè)假設(shè)：

假設(shè)3：地區(qū)人口老齡化水平越高，分級(jí)診療實(shí)施對(duì)病人平均住院天數(shù)的資源節(jié)約效應(yīng)越強(qiáng)。

三、新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)分級(jí)診療實(shí)踐模式

(一)探索創(chuàng)新地方分級(jí)診療模式(2012年)

在新醫(yī)改方案的方針指導(dǎo)下，中央鼓勵(lì)各地開展分級(jí)診療實(shí)踐創(chuàng)新，但遺憾的是并未有行之有效的改革措施切實(shí)落地。直到2012年，少部分地區(qū)先于其他地區(qū)探索出各有側(cè)重的分級(jí)診療模式，如北京市、江蘇省、上海市、浙江省、廈門市等，這些地區(qū)的分級(jí)診療模式均采取非強(qiáng)制性原則，增強(qiáng)基層醫(yī)療能力，通過(guò)發(fā)展醫(yī)聯(lián)體等促進(jìn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，醫(yī)保差異化報(bào)銷引導(dǎo)居民有序就醫(yī)。其中江浙滬地區(qū)的分級(jí)診療實(shí)踐模式發(fā)展如表1所示。

表1 江浙滬三地分級(jí)診療模式實(shí)踐

(二)以強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療模式(2013-2014年)

2013年，黨的十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，要求“完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)”。基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)基礎(chǔ)薄弱，直接影響到基層首診的可行性。因此，在2013年至2014年期間，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力成為分級(jí)診療實(shí)踐重點(diǎn)，江浙滬等地區(qū)陸續(xù)推出“全面推廣家庭醫(yī)生(全科醫(yī)生)簽約制度、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源共享、對(duì)口支援”等舉措。

(三)全國(guó)推廣分級(jí)診療服務(wù)體系(2015年)

2015年，基于各地分級(jí)診療的實(shí)踐成果與成功經(jīng)驗(yàn)，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)表了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(下文簡(jiǎn)稱《意見》)，首次頒布以“分級(jí)診療”為核心的政府文件，在此文件中國(guó)家明確了分級(jí)診療的目標(biāo)任務(wù)、建設(shè)重點(diǎn)、組織實(shí)施以及試點(diǎn)工作的評(píng)價(jià)考核標(biāo)準(zhǔn)。同年，相關(guān)部門采取了一系列休戚相關(guān)的政策舉措與分級(jí)診療配合推進(jìn)，引導(dǎo)居民自愿有序就醫(yī)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提升工程、城市公立醫(yī)院綜合改革、“互聯(lián)網(wǎng)+”益民服務(wù)、慢性病分級(jí)診療試點(diǎn)工作等。截止到2015年底，已有16個(gè)省份、173個(gè)地市、688個(gè)縣啟動(dòng)了分級(jí)診療試點(diǎn)(申曙光、張勃，2016)。

(四)持續(xù)推進(jìn)分級(jí)診療服務(wù)體系(2016年至今)

2016年，國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作的通知》，確定了4個(gè)直轄市以及266個(gè)地級(jí)市作為試點(diǎn)地區(qū)開展分級(jí)診療工作。2017年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》，要求以醫(yī)聯(lián)體為載體推進(jìn)分級(jí)診療，科學(xué)實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，明確雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)流程。2018年，國(guó)衛(wèi)醫(yī)在《關(guān)于進(jìn)一步做好分級(jí)診療制度建設(shè)有關(guān)重點(diǎn)工作的通知》中著重強(qiáng)調(diào)醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)、分級(jí)診療的“四個(gè)分開”(區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、上下分開和急慢分開)保障政策完善等方面的重點(diǎn)舉措。

四、模型與數(shù)據(jù)

(一)理論框架

本文在評(píng)估分級(jí)診療對(duì)于居民醫(yī)療資源利用的影響時(shí)，為了得到政策凈效應(yīng)，盡可能排除其他因素對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)利用行為的干擾，應(yīng)用了2014年版本的安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型作為理論分析框架以及變量設(shè)置的依據(jù)(Andersen et al.，2014)。

2014年的安德森模型在初始模型的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了“個(gè)人特征”“情境特征”、“醫(yī)療行為”與“醫(yī)療結(jié)果”四個(gè)一級(jí)指標(biāo)?！皞€(gè)人特征”指標(biāo)的研究單位為個(gè)人，但是“情境特征”的分析對(duì)象為集成單位，如社區(qū)、社會(huì)、國(guó)家。由于本研究以各城市作為分析的基本單位，符合“情境特征”的基本要求，所以“情境特征”與“醫(yī)療行為”之間的關(guān)系是本研究的邏輯基礎(chǔ)。模型具體內(nèi)容如圖1：

圖1 2014版安德森醫(yī)療服務(wù)利用模型

“情境特征”下的傾向特征因素包括人口學(xué)特征、社會(huì)特征以及健康信念。人口學(xué)特征包括年齡結(jié)構(gòu)、性別和婚姻狀況的構(gòu)成。社會(huì)特征描述了人們所處集成單位可能對(duì)他們的健康和衛(wèi)生服務(wù)可及性的影響，具體因素包括教育水平、民族和種族構(gòu)成、空間隔離措施、就業(yè)水平和犯罪率。健康信念指潛在的社區(qū)或組織價(jià)值觀、文化規(guī)范、主流政治觀點(diǎn)。因此，本研究選取常住人口數(shù)量、老齡化率、城鎮(zhèn)化率、教育水平、城鎮(zhèn)登記失業(yè)率作為實(shí)證模型中的傾向特征因素。

“情境特征”下的使能資源包括衛(wèi)生政策、資金以及組織。衛(wèi)生政策對(duì)于醫(yī)療服務(wù)有權(quán)威性、強(qiáng)制性的影響，分級(jí)診療作為本研究的核心解釋變量，屬于衛(wèi)生政策的范疇。資金因素指一系列潛在的可用于支付醫(yī)療服務(wù)的資源。組織因素指醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、人員以及服務(wù)結(jié)構(gòu)。本研究選取人均GDP、第二、三產(chǎn)業(yè)占比每萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)、每萬(wàn)人擁有床位數(shù)作為代表性的使能資源因素。

情境特征下的需求因素包括環(huán)境與人口健康指數(shù)。環(huán)境因素主要指物理環(huán)境健康測(cè)度：其中包括住房、水和空氣的質(zhì)量；人口健康指數(shù)指更一般的健康指標(biāo)，包括一般死亡率與特定條件下的死亡率。本研究選取城鎮(zhèn)生活污水處理率與生活垃圾無(wú)害化處理率作為代表性的需求因素。

(二)實(shí)證模型

1.模型介紹

分級(jí)診療作為一種行政干預(yù)手段，可被視為外生變量。由于醫(yī)療服務(wù)利用行為受到多重因素的影響，為了得出分級(jí)診療的“政策處理效應(yīng)”，采用雙重差分法這一常用政策評(píng)估方法，通過(guò)分級(jí)診療實(shí)施前后實(shí)驗(yàn)組與控制組的醫(yī)療服務(wù)利用差異比較反映政策效果。如上文所述，在2012年部分地區(qū)率先開展了分級(jí)診療實(shí)踐，而此時(shí)全國(guó)大多數(shù)地區(qū)沒有采取措施，直到2015年各級(jí)政府才在中央政府的號(hào)召下，開始探索分級(jí)診療實(shí)踐。各地區(qū)分級(jí)診療實(shí)施的時(shí)間差，為其效果評(píng)估創(chuàng)造了有利的“準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)”情境。

由于北京市分級(jí)診療初步試點(diǎn)范圍較小且于2012年年底正式起步，政策效果無(wú)法體現(xiàn)于本年度醫(yī)療數(shù)據(jù)；而廈門市的分級(jí)診療是自2008開始的持續(xù)性完善過(guò)程，于2012年進(jìn)行了模式改革創(chuàng)新，政策評(píng)估難以分離既往措施的滯后效應(yīng)。因此，本研究將自2012年起在本地區(qū)大范圍推廣分級(jí)診療的江蘇省、浙江省的各地級(jí)市以及上海市作為實(shí)驗(yàn)組；同時(shí)，限制于較多城市醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重缺失，研究?jī)H將2014年及以前未實(shí)施分級(jí)診療的重慶市、河北省、陜西省、四川省、江西省的全部地級(jí)市以及廣東省、河南省、湖南省、湖北省的部分地級(jí)市作為控制組(1)是否實(shí)施分級(jí)診療以地方政府是否出臺(tái)官方政策文件為準(zhǔn)。廣東省、河南省、湖南省、湖北省部分地級(jí)市的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)存在嚴(yán)重缺失，僅保留了少部分城市作為控制組樣本。。同時(shí)2012年至2014年設(shè)置為實(shí)驗(yàn)期，2008年至2011年為非實(shí)驗(yàn)期(對(duì)照時(shí)期)，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)雙重差分模型。

2.模型設(shè)計(jì)

Yit=α0+β1timet+β2treatedi+β3timet·treatedi+γXit+δi+λt+εit

(1)

Yit是本文的因變量即患者的醫(yī)療資源利用情況，本研究用門急診總?cè)舜巍⑷司T急診次數(shù)、人均住院天數(shù)、人均住院費(fèi)用來(lái)表示。實(shí)驗(yàn)組虛擬變量treatedi表示是否為分級(jí)診療試點(diǎn)地區(qū)的虛擬變量。如果是分級(jí)診療試點(diǎn)地區(qū)則取值為1，反之為0。因此，江蘇、浙江的地級(jí)市以及上海市為實(shí)驗(yàn)組，其他省份的地級(jí)市為控制組。實(shí)驗(yàn)期虛擬變量timet，表示此時(shí)點(diǎn)是否實(shí)施分級(jí)診療制度。timet變量取值如下：由于江浙滬三地均在2012年實(shí)施分級(jí)診療制度，政策實(shí)施之前的2008-2011年timet取值為0，政策實(shí)施后的2012-2014年取值為1；控制組城市2008-2014年timet均取值為0。timet·treatedi表示每一年的實(shí)驗(yàn)期虛擬變量與實(shí)驗(yàn)組變量的交互項(xiàng)。β3是我們最關(guān)心的系數(shù)，它度量了排除其他因素干擾后分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源利用的凈影響。如果系數(shù)β3為負(fù)，表示在實(shí)施政策后實(shí)驗(yàn)組地區(qū)節(jié)約了醫(yī)療資源。Xit是我們需要控制的其他影響醫(yī)療資源利用的因素，以Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型作為理論框架，包括使能資源、傾向特征、需求因素三方面。下標(biāo)i、t 分別表示地區(qū)和時(shí)間，δi表示城市固定效應(yīng)，λt表示年份固定效應(yīng)，εit為隨機(jī)誤差項(xiàng)。

同時(shí)，本研究進(jìn)一步分析了醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模和人口老齡化程度在分級(jí)診療對(duì)居民醫(yī)療資源利用影響中的調(diào)節(jié)效應(yīng)。構(gòu)建如下調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ停?/p>

Yit=α0+β1timet+β2treatedi+β3didit+β4Mit+β5didit·Mit+γXit+δi+λt+εit

(2)

其中didit=timet·treatedi，Mit為調(diào)節(jié)變量，didit·Mit為分級(jí)診療與調(diào)節(jié)變量的交互項(xiàng)，以檢驗(yàn)若干調(diào)節(jié)變量在分級(jí)診療與醫(yī)療資源利用之間的調(diào)節(jié)作用，因此β5為最關(guān)鍵的系數(shù)，若顯著則說(shuō)明調(diào)節(jié)變量對(duì)政策效果有較強(qiáng)的調(diào)節(jié)作用。調(diào)節(jié)變量包括每萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)以及老齡化程度，并事先對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行了中心化處理。

3.變量和數(shù)據(jù)說(shuō)明

本文樣本為2008年至2014年126個(gè)城市的平衡面板數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)城市統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)衛(wèi)生年鑒》、《中國(guó)區(qū)域經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計(jì)年鑒》、各省市統(tǒng)計(jì)年鑒以及各省市衛(wèi)生年鑒(2)所有數(shù)據(jù)來(lái)源均為各類統(tǒng)計(jì)年鑒，為網(wǎng)上公開數(shù)據(jù)資源，最終研究數(shù)據(jù)由作者手動(dòng)整理所得。。由于城市一級(jí)的老齡化數(shù)據(jù)僅在“人口普查”與“全國(guó)1%人口抽樣調(diào)查”的主要年份有資料記錄，而其他年份資料缺失，因此本研究采用線性插值法填補(bǔ)了缺失年份數(shù)據(jù)。

為排除其他因素對(duì)分級(jí)診療政策效果評(píng)估的干擾，本研究在2014版安德森模型的框架下對(duì)相關(guān)變量進(jìn)行了設(shè)置及定義，具體內(nèi)容如表2所示。

表2 變量說(shuō)明表

被解釋變量：包括醫(yī)療資源利用的四個(gè)方面：醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診總?cè)舜?Lnop)、人均門急診次數(shù)(aop)、人均住院天數(shù)(Lnvt)、人均住院費(fèi)用(Lnvc)(3)限于較多地區(qū)統(tǒng)計(jì)年鑒中沒有“人均住院費(fèi)用”這一指標(biāo)，最終整理只得樣本378個(gè)。樣本地區(qū)包括上海市、重慶市、江蘇省、廣西省、四川省的全部地級(jí)市以及廣東省、山東省的部分地級(jí)市。。

核心解釋變量：分級(jí)診療實(shí)驗(yàn)期虛擬變量與實(shí)驗(yàn)組虛擬變量的交乘項(xiàng)(timet·treatedi)。

控制變量：包括實(shí)驗(yàn)期虛擬變量、實(shí)驗(yàn)組虛擬變量、人口學(xué)特征變量：常住人口數(shù)量(LnRP)、老齡化率(AP)、城鎮(zhèn)化率(UR)；社會(huì)特征變量：每萬(wàn)人大學(xué)生數(shù)(LnCS)、城鎮(zhèn)登記失業(yè)率(UM)；使能資源：人均GDP(LnGDP)、第二產(chǎn)業(yè)占比(SI)、第三產(chǎn)業(yè)占比(TI)、每萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)(ND)、每萬(wàn)人擁有床位數(shù)(NS)；環(huán)境變量：城鎮(zhèn)生活污水處理率(DS)、生活垃圾無(wú)害化處理率(DW)。

其中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診總?cè)舜巍⑷司≡禾鞌?shù)、人均住院費(fèi)用、常住人口數(shù)量、每萬(wàn)人大學(xué)生數(shù)以及人均GDP進(jìn)行了對(duì)數(shù)化處理。

主要變量的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表3所示：

表3 主要變量描述性統(tǒng)計(jì)

五、實(shí)證結(jié)果

(一)雙重差分基本結(jié)果

表4為分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源利用的影響的雙重差分結(jié)果。模型(1)表示加入控制變量后，分級(jí)診療在1%的水平下顯著減少了門急診總?cè)舜?，回歸系數(shù)為-0.333。同樣地，模型(2)表示在加入控制變量后，分級(jí)診療均在1%的水平下顯著減少了人均門急診次數(shù)，回歸系數(shù)為-1.335。上述結(jié)果表明，分級(jí)診療的實(shí)施顯著節(jié)約了門急診服務(wù)資源，提升了門急診醫(yī)療資源的利用效率。在模型(3)中分級(jí)診療的實(shí)施顯著減少了人均住院天數(shù)，模型(4)顯示推行分級(jí)診療降低了人均住院費(fèi)用。分級(jí)診療對(duì)人均住院天數(shù)與人均住院費(fèi)用的回歸系數(shù)分別為-0.057與-0.148，這說(shuō)明分級(jí)診療的實(shí)施分別使人均住院天數(shù)下降約5.54%(1-e-0.057)，人均住院費(fèi)用下降約13.76%(1-e-0.148)。上述實(shí)證結(jié)果初步驗(yàn)證了假設(shè)1中分級(jí)診療醫(yī)療資源利用的節(jié)約效應(yīng)。

表4 雙重差分基本結(jié)果

在控制變量中，第二產(chǎn)業(yè)占比的提升會(huì)對(duì)居民的門急診資源利用產(chǎn)生負(fù)向影響。而每萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)增加能夠顯著促進(jìn)居民的門急診資源利用行為，較豐富的醫(yī)療資源使得居民就醫(yī)可及性大幅提高。城鎮(zhèn)登記失業(yè)率在10%的置信水平下減少了門急診總?cè)舜螖?shù)量，失業(yè)率越高，門急診資源利用水平越低。生活垃圾無(wú)害化處理率作為衡量物理居住環(huán)境的變量，對(duì)門急診資源利用存在顯著的負(fù)向效應(yīng)。生活垃圾無(wú)害化處理率越高，居住環(huán)境越好，居民的身心健康也會(huì)得到改善，從而使居民的門急診資源利用減少。人均GDP與老齡化程度越高，人均住院天數(shù)越短。這可能是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)與老齡化較嚴(yán)重的地區(qū)，醫(yī)療需求較大，為了盡快滿足患者的醫(yī)療需求，必須加快醫(yī)療資源循環(huán)速度，減少醫(yī)療擁擠程度。

(二)穩(wěn)健性檢驗(yàn)

實(shí)證分析的可信度取決于估計(jì)的有效性。因此，除了基準(zhǔn)回歸以外，還需對(duì)結(jié)果進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。本文在雙重差分的基礎(chǔ)上，采取平行性檢驗(yàn)、安慰劑檢驗(yàn)與PSM-DID三種方法重復(fù)檢驗(yàn)假設(shè)1是否成立。

1.平行趨勢(shì)檢驗(yàn)

雙重差分作為“準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)”研究方法，其估計(jì)有效性的前提之一是必須滿足平行趨勢(shì)假設(shè)，即實(shí)驗(yàn)組與控制組在實(shí)施政策之前醫(yī)療資源利用數(shù)量保持相同或相似的變化趨勢(shì)，而在政策實(shí)施后才發(fā)生明顯的差異。因此，本研究通過(guò)平行趨勢(shì)圖以直觀的方式呈現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組與控制組之間的平行趨勢(shì)特征。

圖2至圖5分別為門急診總?cè)舜?、人均門急診次數(shù)、人均住院天數(shù)與人均住院費(fèi)用這四個(gè)被解釋變量的平行趨勢(shì)圖。如圖2內(nèi)容所示，非實(shí)驗(yàn)期(2008年-2011年)內(nèi)，實(shí)驗(yàn)組與控制組的門急診總?cè)舜味急３执笾孪嗤淖兓厔?shì)，逐年穩(wěn)定上升；但自2012年開始，與2011年相比兩組樣本的門急診總?cè)舜巫兓厔?shì)出現(xiàn)了較大差異，控制組繼續(xù)穩(wěn)定上升的同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組出現(xiàn)了大幅的下降。圖3、圖4具有類似的變化特征。圖5稍有不同，住院費(fèi)用在實(shí)驗(yàn)期分級(jí)診療實(shí)施后，控制組的人均住院費(fèi)用上升幅度遠(yuǎn)高于實(shí)驗(yàn)組，即實(shí)驗(yàn)組的人均住院費(fèi)用與控制組相比，相對(duì)降低了較大幅度。

圖2 門急診總?cè)舜纹叫汹厔?shì)圖 圖3 人均門急診次數(shù)平行趨勢(shì)圖

圖4 人均住院天數(shù)平行趨勢(shì)圖 圖5 人均住院費(fèi)用平行趨勢(shì)圖

由平行趨勢(shì)圖可知，在分級(jí)診療政策實(shí)施之前，控制組和實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)療資源利用數(shù)量大致保持相同增長(zhǎng)趨勢(shì)，在分級(jí)診療實(shí)施后，實(shí)驗(yàn)組和控制組的增長(zhǎng)趨勢(shì)才出現(xiàn)明顯的變化，滿足平行趨勢(shì)假設(shè)這一前提條件。因此，本研究使用DID模型估計(jì)分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源利用的影響具有科學(xué)性與有效性。

2.安慰劑檢驗(yàn)

在估計(jì)分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源利用的影響時(shí)，可能會(huì)受到其他不可觀測(cè)因素的干擾，從而使分級(jí)診療的政策處理效應(yīng)被高估或者低估。因此，為了進(jìn)一步求證分級(jí)診療的政策效果，本研究還需進(jìn)行安慰劑檢驗(yàn)，包括設(shè)置虛擬政策時(shí)點(diǎn)與虛擬實(shí)驗(yàn)組兩種檢驗(yàn)方法，結(jié)果如表5所示。

(1)設(shè)置虛擬政策節(jié)點(diǎn)。將分級(jí)診療的政策時(shí)點(diǎn)設(shè)定在2012年之前，如果回歸結(jié)果仍舊顯著，則說(shuō)明并非分級(jí)診療的實(shí)施造成控制組與實(shí)驗(yàn)組醫(yī)療資源利用的差異，而是其他因素所致，原估計(jì)結(jié)果過(guò)存在偏誤。本研究將虛擬政策時(shí)點(diǎn)設(shè)置為2009年，再對(duì)分級(jí)診療效果進(jìn)行估計(jì)。結(jié)果如模型(5)至(8)所示，四個(gè)被解釋變量的回歸系數(shù)均不顯著，驗(yàn)證了實(shí)驗(yàn)組醫(yī)療資源利用變化是受到2012年分級(jí)診療政策的影響。

(2)虛擬實(shí)驗(yàn)組。假定部分未受到政策影響的控制組樣本為虛擬實(shí)驗(yàn)組，與其他控制組樣本進(jìn)行比較分析，如果雙重差分估計(jì)系數(shù)仍然顯著，則說(shuō)明控制組與實(shí)驗(yàn)組之間醫(yī)療資源利用的差異，并不一定是分級(jí)診療政策引起，而是地區(qū)之間的固有特征差異導(dǎo)致的。因此，在檢驗(yàn)門急診總?cè)舜?、人均門急診次數(shù)以及人均住院天數(shù)三個(gè)變量時(shí)，假設(shè)重慶、廣東、山東的地級(jí)市為處理組，河南、湖南、湖北、廣西的地級(jí)市為控制組，結(jié)果如表5模型(9)～(11)所示，回歸系數(shù)均不顯著。由于人均住院費(fèi)用總樣本量較小，因此僅假設(shè)廣西為處理組，四川為控制組，對(duì)其進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果如模型(12)所示，回歸系數(shù)也不顯著。因此，可以證明分級(jí)診療實(shí)施對(duì)居民的醫(yī)療資源利用變化產(chǎn)生了作用。

表5 安慰劑檢驗(yàn)結(jié)果

3.PSM-DID

實(shí)驗(yàn)組與控制組的分配可能并非完全隨機(jī)，即可能存在樣本自選擇問(wèn)題，直接對(duì)兩組樣本進(jìn)行比較會(huì)造成回歸偏誤，而醫(yī)療服務(wù)利用的顯著變化可能是兩組樣本的異質(zhì)性差異導(dǎo)致。因此，為了排除系統(tǒng)性差異對(duì)實(shí)證分析的干擾，仍需通過(guò)PSM-DID方法再次進(jìn)行檢驗(yàn)。

因此，本研究首先構(gòu)建logit模型，以常住人口(LnRP)、每萬(wàn)人大學(xué)生數(shù)(LnCS)、城鎮(zhèn)化率(UR)、人均GDP(LnGDP)、第二產(chǎn)業(yè)占比(SI)、每萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)(ND)、生活垃圾無(wú)害化處理率(DW)共7個(gè)可觀測(cè)協(xié)變量進(jìn)行傾向得分估計(jì)。估計(jì)模型如下：

(3)

再采取半徑匹配方法對(duì)實(shí)驗(yàn)組與控制組進(jìn)行配對(duì)，半徑設(shè)定為0.1。絕大多數(shù)樣本都在共同取值范圍內(nèi)，并將不滿足共同區(qū)域假定的觀測(cè)值刪除。匹配結(jié)果的平衡性檢驗(yàn)如表6所示，匹配前實(shí)驗(yàn)組與控制組的協(xié)變量存在顯著的系統(tǒng)性差異；但是匹配后兩組協(xié)變量的標(biāo)準(zhǔn)化偏差大幅下降，減幅在47.8%～99.9%之間，符合一般平衡性檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化偏差不超過(guò)10%的標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)了T檢驗(yàn)，兩組協(xié)變量匹配后不存在顯著差異。其次，在PSM匹配樣本的基礎(chǔ)之上進(jìn)行雙重差分，結(jié)果如表7所示。模型(13)至(16)的自變量回歸系數(shù)均顯著為負(fù)，再次驗(yàn)證了假設(shè)1，分級(jí)診療確實(shí)具有節(jié)約醫(yī)療資源利用的政策效應(yīng)。

表6 PSM協(xié)變量平衡性檢驗(yàn)結(jié)果

表7 PSM匹配后雙重差分結(jié)果

4.剔除直轄市樣本

由于城市行政等級(jí)與醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)等因素的影響，較之于其他地級(jí)市，直轄市的醫(yī)療資源利用更不易受到外部行政手段的干預(yù)而減少，將直轄市納入樣本可能會(huì)低估分級(jí)診療的政策效果。因此，需將上海、重慶直轄市樣本剔除，再次進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，結(jié)果如表8所示，仍然表明分級(jí)診療具有顯著的醫(yī)療資源節(jié)約作用。

表8 剔除直轄市后雙重差分結(jié)果

(三)調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)

1.醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模的調(diào)節(jié)效應(yīng)

本研究以每萬(wàn)人擁有醫(yī)生數(shù)作為衡量醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模的關(guān)鍵指標(biāo)，分析了醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模在分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源利用影響之間是否產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。檢驗(yàn)結(jié)果如表9所示，模型(21)、(22)中分級(jí)診療變量與每萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)的交互項(xiàng)系數(shù)在1%的顯著性水平下為負(fù)，與主效應(yīng)項(xiàng)系數(shù)符號(hào)保持一致，表明每萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)在分級(jí)診療與門急診資源利用之間有顯著的調(diào)節(jié)作用，每萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)越多，地區(qū)誘導(dǎo)需求更嚴(yán)重，實(shí)施分級(jí)診療所產(chǎn)生的門急診資源利用的節(jié)約效應(yīng)越強(qiáng)，驗(yàn)證了假設(shè)2的內(nèi)容。

2.人口老齡化程度

本研究以60歲以上老年人口比例作為衡量老齡化程度的關(guān)鍵指標(biāo)，檢驗(yàn)了人口老齡化程度是否在分級(jí)診療與醫(yī)療資源利用之間產(chǎn)生調(diào)節(jié)作用。結(jié)果如表9所示，模型(27)中分級(jí)診療變量與老齡化率的交互項(xiàng)在1%的顯著性水平下為負(fù)，系數(shù)為-0.008，與模型中主效應(yīng)項(xiàng)系數(shù)符號(hào)相一致。因此，老齡化程度在分級(jí)診療與人均住院天數(shù)之間有顯著的調(diào)節(jié)作用，老齡化程度越高，實(shí)施分級(jí)診療產(chǎn)生的醫(yī)療資源節(jié)約效應(yīng)越強(qiáng)，平均住院日減少幅度越大，驗(yàn)證了假設(shè)3的內(nèi)容。這可能是因?yàn)槔淆g化程度較高的地區(qū)醫(yī)療總需求更大，其中非理性的醫(yī)療需求如“壓床”行為所導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象更為嚴(yán)重，而分級(jí)診療引導(dǎo)患者(尤其是老年患者)理性就醫(yī)，規(guī)范就醫(yī)，優(yōu)化了資源配置，減少了非理性醫(yī)療需求。

表9 調(diào)節(jié)效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果

六、結(jié)論與討論

(一)研究結(jié)論

分級(jí)診療是我國(guó)新醫(yī)改的核心，分級(jí)診療效果直接關(guān)系到醫(yī)改成敗。本文在Andersen醫(yī)療服務(wù)利用模型的理論框架下，首次基于全國(guó)126個(gè)城市2008-2014的面板數(shù)據(jù)構(gòu)建雙重差分模型，評(píng)估了我國(guó)行政主導(dǎo)下的非強(qiáng)制性分級(jí)診療模式對(duì)居民醫(yī)療資源利用的影響。研究發(fā)現(xiàn)：(1)分級(jí)診療有效地節(jié)約了醫(yī)療資源：在門診服務(wù)方面，分級(jí)診療實(shí)施后門急診總?cè)舜闻c人均門急診次數(shù)均顯著下降；在住院服務(wù)方面，人均住院天數(shù)約下降5.54%，人均住院費(fèi)用約下降13.76%。(2)分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療資源利用的影響受到了醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模和人口老齡化的調(diào)節(jié)作用。醫(yī)療生產(chǎn)要素越豐富，分級(jí)診療對(duì)門急診資源利用的節(jié)約效果越強(qiáng)；人口老齡化程度越深，分級(jí)診療對(duì)住院資源利用的節(jié)約效果越強(qiáng)。

我國(guó)的分級(jí)診療模式在醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)采取行政主導(dǎo)的方式：一方面加大投入增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力，一方面發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，采取醫(yī)聯(lián)體等方式促進(jìn)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作優(yōu)化醫(yī)療資源的配置。在行政主導(dǎo)下，強(qiáng)大的執(zhí)行力可以實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合互補(bǔ)、共享生產(chǎn)要素、統(tǒng)一服務(wù)管理流程、交流醫(yī)療技術(shù)與信息資源等，有助于發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟(jì)和范圍經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì)，提升資源配置效率，降低組織成本與醫(yī)療成本。同時(shí)，我國(guó)通過(guò)差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度，能在一定程度上引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。因此，我國(guó)采取行政主導(dǎo)下的非強(qiáng)制性的分級(jí)診療模式，能在一定程度上有效節(jié)約醫(yī)療資源利用。

醫(yī)療生產(chǎn)要素規(guī)模會(huì)在分級(jí)診療與門急診醫(yī)療服務(wù)利用之間產(chǎn)生顯著的調(diào)節(jié)作用，而人口老齡化程度則會(huì)顯著調(diào)節(jié)分級(jí)診療對(duì)病人住院時(shí)間的影響。廣義的“羅默法則”認(rèn)為醫(yī)生供給創(chuàng)造醫(yī)療需求，如果某一地區(qū)的醫(yī)生數(shù)量增加，那么醫(yī)療需求量和醫(yī)療價(jià)格都會(huì)隨之增加。因此，每萬(wàn)人醫(yī)生數(shù)越多的地區(qū)誘導(dǎo)需求更嚴(yán)重，而分級(jí)診療有效校正了這些地區(qū)的過(guò)度醫(yī)療與無(wú)序醫(yī)療現(xiàn)象，門急診資源利用的節(jié)約效應(yīng)相對(duì)更大。老齡化程度較深的城市醫(yī)療需求更大，其中非理性的醫(yī)療行為如“壓床”所導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象更為嚴(yán)重，而分級(jí)診療優(yōu)化引導(dǎo)患者理性就醫(yī)、規(guī)范就醫(yī)，減少了住院服務(wù)資源的浪費(fèi)。這意味著隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深，分級(jí)診療顯得日益重要。

(二)政策建議

分級(jí)診療是優(yōu)化醫(yī)療資源配置的過(guò)程，但也是利益重新調(diào)整的過(guò)程。在我國(guó)，高等級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍壟斷了大部分醫(yī)療資源，獲得了較高的壟斷利潤(rùn)。行政主導(dǎo)下發(fā)揮高等級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，雖然在一定程度上能發(fā)揮作用，但是，隨著改革的深入，阻力可能會(huì)逐步加大，分級(jí)診療改革邊際效益可能會(huì)逐步遞減甚至衰弱。因此，我國(guó)深化分級(jí)診療改革，必須平衡不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的利益關(guān)系，打破當(dāng)前高等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壟斷地位，實(shí)現(xiàn)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從利益競(jìng)爭(zhēng)到分工合作。在加大財(cái)政投入增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)能力并充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)務(wù)人員積極性的基礎(chǔ)上，發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的作用，促進(jìn)層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，真正引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的目標(biāo)。

(三)有待進(jìn)一步研究

本研究將“分級(jí)診療”作為一個(gè)整體概念進(jìn)行實(shí)證分析，并沒有深入探究分級(jí)診療對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的內(nèi)在影響路徑?！胺旨?jí)診療”內(nèi)涵豐富，其節(jié)約醫(yī)療資源的路徑具有多樣性，醫(yī)聯(lián)體、家庭醫(yī)生簽約制度、慢性病管理、醫(yī)保差異支付等都可能成為減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的實(shí)現(xiàn)路徑。但是，由于數(shù)據(jù)信息的局限性，難以從分級(jí)診療的總效應(yīng)中分離出各路徑的效果，無(wú)法進(jìn)一步比較采用何種方式推進(jìn)分級(jí)診療效果更好。因此，在今后的研究中，應(yīng)挖掘更多有效信息，厘清各類分級(jí)診療模式在醫(yī)療資源節(jié)約中所發(fā)揮的作用。