文/吳忠強(qiáng)，覃啟才，韋福依，楊秋云，農(nóng)豐靖

喉鏡下氣管插管是人工氣道建立方式之一，于20世紀(jì)四五十年代支撐喉鏡的不斷發(fā)展，入喉部分發(fā)展為管狀窺鏡之后得到臨床廣泛使用，尤其是二氧化碳激光（CO2激光）聯(lián)合支撐喉鏡治療喉部疾病的深入發(fā)展，進(jìn)一步推動了喉顯微外科的發(fā)展[1]。與此同時，涉及三個不同挑戰(zhàn)，其中，聲門暴露則是第一挑戰(zhàn)[2]。據(jù)有關(guān)研究指出，喉鏡下聲門暴露困難（DLE）發(fā)生率在1.5～13.0%，聲門暴露將間接使插管時間延長，進(jìn)而造成氣管插管困難或是失敗，進(jìn)而致使氣道與食道損傷，嚴(yán)重時甚至是威脅到患者生命安全[3]。另有研究表明[4]，齒列、喉鏡類型、藥物因素、操作等均是影響到聲門暴露的相關(guān)因素。特別是CO2激光，顯著增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。文章現(xiàn)對DLE相關(guān)因素做一總結(jié)。

1 患者因素

1.1 齒列

齒列作為一項(xiàng)氣道管理的重要因素，齒列不良、齒列前突能夠使操作者在直接喉鏡下視線限制，從而無法觀察到延后與聲門暴露情況[5]。其中，無牙頜則使解剖變化異常，例如，垂直距離降低、延后間隙減少、下面部高度降低以及口面結(jié)構(gòu)崩潰等，因此，將嚴(yán)重影響到上呼吸道大小和功能，從而影響DLE。

1.2 改良Mallampati評分

Mallampati評分于1985年被首次提出為口咽分級標(biāo)準(zhǔn)，分三級標(biāo)準(zhǔn)[6]。在1987年SAMSOON等在其原基礎(chǔ)上做出新的調(diào)整，提出新的分級標(biāo)準(zhǔn)，即于原有標(biāo)準(zhǔn)上增加一項(xiàng)分級（Ⅳ級）[7]。改良后的Mallampati評分主要是指要求患者取坐位，頭部中立，盡力張口伸舌至最大限度，并不發(fā)音，操作人員依據(jù)口咽部機(jī)構(gòu)分級。于2017年有關(guān)人員發(fā)現(xiàn)改良Mallampati評分預(yù)測插管難度的特異性、敏感性和陽性似然比為94.50%、87.5%、16.83，并由2019年最新一項(xiàng)表明[8]，其預(yù)測插管難度特異性在87.00%，陽性似然比在4.1，雖各項(xiàng)對改良預(yù)測各不相一，但總而言之其也是DLE影響因素，同樣也是預(yù)測DLE一項(xiàng)工具。

1.3 身高甲頦距離比( ratio of height to thyro-mental distance, RHTMD)

一項(xiàng)研究顯示[9]RHTMD的敏感性與甲頦距離相近，但特異性大于甲頦距離，同時能充分顯示出咽軸和喉軸所成角度，并非是從頦突至甲狀軟骨上級，是一項(xiàng)優(yōu)于甲頦距離氣道指標(biāo)。由國內(nèi)一項(xiàng)研究可知，曹英浩[10]對200例擇期行氣管插管全身麻醉患者術(shù)前分別采用甲頦間距、身高甲頦距離比、改良Mallampati分級、甲頦高度對氣道分級評估，結(jié)果呈現(xiàn)出DLE困難率4%，困難插管率1.5%，插管失敗者未有，同時和改良Mallampati分級相對比，甲頦間距、甲頦高度、身高甲頦距離比特異性顯著增高，可見，身高甲頦距離比在評估國人困難氣道方面可作為獨(dú)立危險因素使用于DLE評估。

2 用物因素

2.1 喉鏡類型

目前，臨床中喉鏡分普通型、前聯(lián)合型，喉鏡又分大小型號，而這兩種喉鏡主要區(qū)別在于前聯(lián)合型喉鏡端略向上翹，呈鏟形，易于聯(lián)合暴露。而有學(xué)者認(rèn)為大號喉鏡和廣闊喉鏡為喉端提供了較為廣泛的視野，小號喉鏡則能夠更為深入的進(jìn)入喉部，故促使聲門部暴露，進(jìn)而術(shù)中先使用大號普通或是前聯(lián)合型鏡暴露聲門，若遇聲門暴露困難則應(yīng)使用小號前聯(lián)型喉鏡將聲門暴露。Ohno[11]等認(rèn)為若遇到DLE則需考慮使用圓形或是三角喉鏡。

2.2 肌松藥

因支撐喉鏡手術(shù)操作較為精細(xì)，時間短，喉鏡對咽、喉的支撐作用易使患者出現(xiàn)不適，故對麻醉要求頗高，術(shù)中順利置入喉鏡和術(shù)中聲帶絕對靜止主要取決于肌松藥的劑量與使用的時間，這些均為術(shù)者及麻醉醫(yī)師所需面對的一項(xiàng)問題，選取適宜劑量的肌松藥在起效高峰時展開手術(shù)[12]。目前我國使用閉環(huán)肌松靶控輸注系統(tǒng)，以便于術(shù)中監(jiān)測肌松情況，從而保證患者在良好肌松環(huán)境之下完成手術(shù)。

2.3 操作因素

操作人員的技術(shù)水平與其自身專業(yè)知識水平同樣也是作為影響聲門暴露的一項(xiàng)重要因素，特別是需要喉外輔助技術(shù)時，對聲門暴露具有顯著的影響。Sellick操作是一項(xiàng)常用的喉外輔助技術(shù)，通過向后向上向右加壓與雙手喉部操作，均經(jīng)操作喉部外部解剖結(jié)構(gòu)來幫助改善聲門暴露情況。對于聲門暴露困難的患者經(jīng)喉外按壓更易于術(shù)野暴露，并且是一種不可或缺的輔助方式，有學(xué)者[13]使用和不使用環(huán)狀軟骨加壓時聲門暴露發(fā)現(xiàn)應(yīng)用330n環(huán)狀軟骨加壓力度時，聲門暴露優(yōu)于加壓，由此認(rèn)為環(huán)狀軟骨能夠改善聲門暴露。但也有研究人員認(rèn)為環(huán)狀軟骨加壓復(fù)雜，故存在爭議。有一項(xiàng)研究表明[14]，BURP結(jié)合環(huán)狀軟骨并未能改善聲門暴露，反而將暴露情況進(jìn)一步惡化。再由STEIN[15]證實(shí)，雙手喉部技術(shù)能夠提高POGO評分，使POGO平均評分增加到21.00%，故此可見，正確使用與運(yùn)用喉外輔助技術(shù)更易改善聲門暴露情形，另外，特別是在遇聲門暴露之時。

3 小結(jié)

綜上所述，文章從患者因素、用物因素和操作因素以及藥物因素方面對影響DEL相關(guān)因素做出總結(jié)?？傊谂R床實(shí)踐中，醫(yī)護(hù)人員要從多方面、多科學(xué)、多因素綜合影響DLE的相關(guān)因素分析，進(jìn)而確保患者安全。