李響， 丁陽， 盧建軍

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 婦產科， 內蒙古 呼和浩特 010059)

不孕癥是指擁有正常性生活且未采取避孕措施長達1年的情況下未成功妊娠的“現代病”[1-2]。有研究顯示，女性不孕癥發(fā)生率為5%～15%，其中輸卵管因素占首位，發(fā)生率為所有不孕癥婦女的20%～50%[3]。輸卵管性不孕的診治方法包括傳統(tǒng)的輸卵管通液或通氣、開腹手術及以宮腔鏡和腹腔鏡為主的內鏡治療，其中內鏡技術逐漸成熟，目前宮、腹腔鏡聯合治療成為主要趨勢[4]。雙鏡聯合治療輸卵管性不孕雖然具有痛苦輕、創(chuàng)傷小及恢復快等優(yōu)點，但術后患者免疫功能和細胞因子水平等盆腔微環(huán)境可能未得到實質性改善，從而引起術后妊娠率不佳[5]。目前臨床常通過臨床特征的觀察對患者術后妊娠情況進行預測，但較少有聯合血清指標進行預測的報道。血清γ-干擾素(interferon-γ，IFN-γ)和細胞間黏附分子(intercellular adhesion molecule，ICAM-1)作為常見炎性細胞分子，可能參與輸卵管炎性作用機制[6]；也有報道2項指標用于輸卵管性不孕患者的觀察，但較少應用于雙鏡治療術后效果的觀察[7]。因此本研究選取行宮、腹腔鏡聯合手術治療的輸卵管性不孕女性患者作為研究對象，探討血清INF-γ、ICAM-1檢測聯合臨床特征對雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的預測價值，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年6月—2019年6月行宮、腹腔鏡聯合手術治療的輸卵管性不孕女性患者60例作為研究對象，要求符合《婦產科學第8版》輸卵管性不孕診斷標準[8]、術前不孕時間≥1年、患者及其家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：(1)單身或術后性生活不和諧；(2)男方被確診為男性不育；(3)合并心、腦、肺異?；蛞蚱渌到y(tǒng)性疾病不適宜妊娠；(4)既往有卵巢良惡性腫瘤史或因宮頸、子宮等因素不孕；(5)患者無妊娠意愿。所有患者于月經恢復后在醫(yī)生指導下進行備孕，接受雙鏡治療后隨訪1年，將術后成功妊娠患者納入妊娠組(n=36)，術后未成功妊娠患者作為未妊娠組(n=24)，2組患者年齡24～38歲、平均(31.25±4.38)歲，不孕時間1～7年、平均(3.05±0.67)年，原發(fā)性33例、繼發(fā)性27例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審核并批準實行(2017-06)。

1.2 方法

1.2.1手術方法 2組患者均于月經結束后3～7 d內進行手術，采取膀胱截石位后進行全身麻醉，于臍輪下緣處做10 mm大小切口后行人工氣腹，置入腹腔鏡并進行盆腔常規(guī)檢查，對輸卵管扭曲患者使用單極電勾切開扭曲處輸卵管系膜、對輸卵管傘端閉鎖或積水患者使用單極電勾切開積水處輸卵管，并用剪刀從4個方向擴大切口后將其外翻形成人工輸卵管傘端，宮腔鏡下進行常規(guī)檢查后行輸卵管插管，注入美蘭液，然后對輸卵管暢通或梗阻情況進行觀察，并對癥干預；術后3 d使用常規(guī)抗生素預防感染，術后1個月內禁止房事。

1.2.2臨床資料收集及病情判斷 收集2組患者年齡、不孕時間、不孕類型、輸卵管柔軟程度、盆腔積液情況、輸卵管積水情況、盆腔黏連情況、盆腹腔手術史、輸卵管妊娠史、是否合并腺肌癥等臨床資料，對輸卵管柔軟程度經子宮輸卵管造影檢查后進行判斷。輸卵管壁光滑、柔軟，呈自然曲線，伸展至壺腹部處略有擴大，能在宮體兩側彎曲繞行或向上行即可判定為輸卵管柔軟；輸卵管失去上述正常自然曲線或存在形態(tài)不規(guī)則、呈僵直狀[9]。盆腔積液經彩超檢查后進行判斷，將長徑和寬徑之和作為判斷盆腔積液程度的依據；盆腔黏連在經腹腔鏡檢查后進行判斷，當子宮、雙附件與盆壁、腸管、大網膜黏連，或者全部、部分盆腔臟器因膜性黏連包裹而使得正常組織難以被觀察，或者附件黏連形成炎性包塊，無法分離即可判定為盆腔重度黏連[10-11]；將輸卵管積水直徑作為判斷輸卵管積水程度的標準[12]。

1.2.3血清IFN-γ、ICAM-1水平檢測 于出院日清晨抽取2組患者空腹靜脈血5 mL，1 000 r/min離心5 min，取上清液分別置于IFN-γ和ICAM-1酶標板上，加待測標本40 μg，充分混勻后放置于37 ℃室溫環(huán)境，45 min后洗滌并加抗體工作液，加底物工作液40 μg，置于37 ℃暗處反應15 min，加終止液混勻；450 nm處測吸光度值，根據標準曲線計算每管組織液中IFN-γ、ICAM-1水平，所有標本采用雙孔檢測，數值采取復孔均值。檢測儀器為日立7060型全自動生化分析儀，酶聯免疫吸附試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司

1.2.4術后隨訪 術后對2組患者進行為期1年的隨訪，每2個月進行1次電話隨訪，了解患者妊娠情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 妊娠影響因素

未妊娠組年齡≥30歲、不孕時間≥3年、輸卵管積水≥3 cm、盆腔重度黏連、盆腹腔手術史、輸卵管妊娠史患者比例及血清IFN-γ、ICAM-1水平高于妊娠組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 妊娠組和未妊娠組患者妊娠影響因素分析

2.2 血清IFN-γ、ICAM-1水平預測雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的ROC曲線分析

經ROC曲線分析發(fā)現，血清IFN-γ和ICAM-1水平預測雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的AUC分別為0.723、0.719。提示2種血清指標都具有一定的預測價值。見表2和圖1。

表2 IFN-γ、ICAM-1水平預測雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的ROC曲線分析

圖1 血清IFN-γ和ICAM-1水平預測輸卵管性不孕患者雙鏡治療后妊娠的ROC曲線

2.3 雙鏡治療輸卵管不孕后妊娠的多因素Logistic回歸分析

將2組有差異變量納入Logistic回歸分析模型，進行量化賦值(表3)，經Logistic回歸性分析表明年齡≥30歲、不孕時間≥3年、輸卵管積水≥3 cm、盆腔重度黏連、盆腹腔手術史、輸卵管妊娠史、血清IFN-γ≥39.710 ng/L及血清ICAM-1≥277.110 μg/L是輸卵管性不孕患者雙鏡治療后不孕的危險因素(表4)。

表3 各變量的量化賦值

表4 輸卵管性不孕患者雙鏡治療后妊娠的多因素Logistic回歸分析

3 討論

輸卵管炎的炎性表現為細胞組織學的改變，峽部、間質部閉鎖及漏斗部破壞或伴有局部黏連，從而破壞輸卵管生理功能，進而影響攝卵[13]。炎癥刺激輸卵管黏膜發(fā)生黏連、水腫等病理改變，引起組織纖維化反應，破壞上皮纖毛蠕動和肌肉收縮功能，干擾漏斗部運卵，最終導致患者不孕[14]。雙鏡手術治療雖然目前可使盆腹腔環(huán)境在較短時間內得到改善，但手術效果可能因無法長期維持而發(fā)生再次黏連或輸卵管再次堵塞等現象，降低患者術后妊娠率，因此有必要對相關影響因素進行探索以改善術后妊娠率[15]。

本研究結果顯示，未妊娠組患者年齡≥30歲、不孕時間≥3年、輸卵管積水≥3 cm、盆腔重度黏連、盆腹腔手術史、輸卵管妊娠史患者比例及血清IFN-γ、ICAM-1水平>妊娠組，提示這些因素均可能對輸卵管性不孕患者雙鏡治療后妊娠率產生影響。陳知絮等[16]研究顯示，年齡的增長會增加女性發(fā)生不孕癥的概率，通常女性生理性卵巢儲備功能會隨機體年齡增長而下降，尤其是35歲以后，女性儲備能力下降更為明顯。伴隨患者卵巢儲備能力的下降，卵巢內可募集卵泡數目減少，卵子質量下降，不僅會使得妊娠率更低，還會增加流產風險[17]。同樣，患者不孕時間的延長，年齡也會逐漸增長，盆腔解剖結構及內部微環(huán)境等因素的改變會越加嚴重，管腔內纖毛細胞丟失，管壁變薄，從而導致術后妊娠率仍然處于較低水平[18]。

輸卵管積水可通過影響卵巢血供來抑制卵子的發(fā)育成熟，并且可能影響到子宮內膜受容性，導致胚胎種植率降低[19]。輸卵管積水直徑的增加會破壞卵巢血供、輸卵管傘端黏膜、纖毛細胞功能，而雙鏡治療雖然在一定程度上恢復了管腔通暢，但先前長時間的損害破壞了機體正常的拾卵、運卵功能，引起患者術后妊娠率降低[20]。盆腔黏連會改變輸卵管與卵巢的正常解剖關系，生理走行受到影響，使得輸卵管正常蠕動和輸送卵子功能受到阻礙，最終影響精子和卵子的結合[21]。而本次研究中發(fā)現雙鏡手術治療雖然能解除輸卵管短時間的黏連，但會造成新的損傷，嚴重破壞輸卵管內部生理功能，還可能引起再度黏連，最終降低患者術后妊娠率。盆腹腔手術史及輸卵管妊娠史都可能對機體免疫功能造成破壞，從而影響盆腹腔微環(huán)境并對內部生理功能造成進一步破壞，增加術后不孕風險。這與鐘沛文等[22]的研究相符。

本研究采用ROC對患者血清IFN-γ、ICAM-1水平進行分析，發(fā)現其預測患者妊娠的AUC分別為0.723、0.719，表明2種血清指標具有一定的預測價值。陳霞等[23]研究表明，支原體或衣原體感染婦女血清及輸卵管液中IFN-γ水平有明顯較高的表達，表明IFN-γ能對輸卵管損傷和炎癥侵襲程度作出一定程度的反映。IFN-γ由活化的自然殺傷細胞和T淋巴細胞產生，能幫助機體進行免疫調節(jié)，并進行病毒感染的抵抗，因而可以對患者輸卵管損傷及其炎癥發(fā)展程度進行一定程度上的反映[24]。未妊娠組患者血清IFN-γ水平的明顯增高表明患者體內免疫功能狀態(tài)異常增強，從而影響機體生殖免疫功能。ICAM-1較多地存在于血管內皮細胞、粒細胞、單核細胞及淋巴細胞上，在機體炎癥反應、血栓形成及其防御屏障過程中發(fā)揮重要作用[25]。它能和附著表面的特異性受體發(fā)生黏附，使得患者體內淋巴細胞和輸卵管上皮細胞因為黏附作用而對免疫細胞保留和病原菌清除進行推動，增加輸卵管組織黏連、狹窄，炎性因子和細胞感染增加，從而導致不孕[26]。另外，本研究Logistic回歸分析結果表明，年齡、不孕時間、輸卵管積水程度、盆腔黏連程度、盆腹腔手術史、輸卵管妊娠史等臨床特征及血清IFN-γ、ICAM-1水平均為引起患者術后不孕的危險因素，臨床應給予關注。

綜上所述，年齡≥30歲、不孕時間≥3年、輸卵管積水≥3 cm、盆腔重度黏連、盆腹腔手術史、輸卵管妊娠史、血清IFN-γ≥39.710 ng/L及ICAM-1≥277.110 μg/L是輸卵管性不孕患者雙鏡治療后不孕的危險因素，需引起臨床醫(yī)師的關注，及時調整治療方案。