李長(zhǎng)遠(yuǎn) 張會(huì)萍

[摘要]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品屬性的多樣性，決定了多元主體合作供給服務(wù)是其必然路徑。明晰政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政責(zé)任邊界，需要厘清政府、市場(chǎng)、社會(huì)的邊界，處理好三者的互動(dòng)關(guān)系。政府承擔(dān)的財(cái)政責(zé)任依據(jù)服務(wù)對(duì)象的類型、服務(wù)的屬性劃分來(lái)確定。針對(duì)政府兜底保障對(duì)象的福利性基本服務(wù)、低收入失能老人的非營(yíng)利性基本服務(wù)、一般服務(wù)對(duì)象營(yíng)利性非基本服務(wù)，政府分別承擔(dān)完全、部分、適度補(bǔ)貼的責(zé)任。政府主要承擔(dān)基本生活照料和基本醫(yī)療護(hù)理康復(fù)服務(wù)的財(cái)政責(zé)任，利用公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或購(gòu)買服務(wù)的方式提供相關(guān)服務(wù);社會(huì)組織和市場(chǎng)組織主要承擔(dān)精神慰藉、權(quán)益保障與社會(huì)參與類服務(wù)的供給責(zé)任，政府給予適度的財(cái)政補(bǔ)貼、引導(dǎo)和支持。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù);產(chǎn)品屬性;角色定位;財(cái)政責(zé)任

[中圖分類號(hào)]中圖分類號(hào)D669.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A文獻(xiàn)標(biāo)志碼[文章編號(hào)]1673-0461（2021）02-0065-08

健康中國(guó)戰(zhàn)略背景下，為了更好滿足老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)已成為我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的方向、重要任務(wù)和抓手。政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的目標(biāo)是滿足老年人多樣化健康養(yǎng)老服務(wù)需求，維護(hù)和恢復(fù)老年人健康生活所需的能力和功能，實(shí)現(xiàn)健康老齡化[1]。國(guó)家《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2019〕5號(hào)）、《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)老齡發(fā)〔2019〕60號(hào)）等國(guó)家規(guī)劃和文件均明確，要“建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，為政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)造了良好的政策環(huán)境，并為財(cái)政投入提供了制度依據(jù)。政府政策的引導(dǎo)和支持是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)良性發(fā)展的重要保證，其中財(cái)政資金的支持與傾斜最為關(guān)鍵。財(cái)政政策不僅是調(diào)節(jié)和引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)資源投入的重要政策工具，也是推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要手段。財(cái)政資金是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)重要的資金來(lái)源，在服務(wù)供給過(guò)程中，發(fā)揮著重要的兜底保障和引導(dǎo)促進(jìn)作用。能否有效發(fā)揮財(cái)政保障和杠桿的功能，不僅關(guān)系能否緩解或解決養(yǎng)老社會(huì)問(wèn)題、改善老年人福祉，同時(shí)也關(guān)乎健康中國(guó)戰(zhàn)略能否順利實(shí)現(xiàn)。

一、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品屬性：基于公共產(chǎn)品理論的分析

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”和“養(yǎng)老服務(wù)”兩個(gè)詞語(yǔ)的合成詞，是一種區(qū)別于傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)的新型養(yǎng)老服務(wù)。鄧大松和李玉嬌（2018）認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是基于老年人日益增長(zhǎng)的多樣化、多層次服務(wù)需求，通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源的有機(jī)融合，在提供日常生活照料服務(wù)的基礎(chǔ)上，為老年人提供醫(yī)療、保健、康復(fù)、護(hù)理等一體化、持續(xù)化、專業(yè)化的健康養(yǎng)老服務(wù)供給方式[2]。學(xué)者們普遍認(rèn)為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)作為一種新型的養(yǎng)老服務(wù)，認(rèn)為傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)中單一的生活照料服務(wù)無(wú)法滿足健康養(yǎng)老服務(wù)需求，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)同時(shí)注重生活照料和醫(yī)療保健，集照料、醫(yī)療、康復(fù)等服務(wù)為一體，能夠滿足生理、安全、歸屬、尊重等多層次需要，是未來(lái)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的方向[3]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容除了涵蓋傳統(tǒng)的生活照料服務(wù)外，重點(diǎn)突出醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)相關(guān)的健康養(yǎng)老服務(wù)[4]。實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有效供給，首先要明晰其產(chǎn)品屬性。

（一）從整體上看，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品

不同屬性的產(chǎn)品或服務(wù)具有不同的供給邏輯，實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有效供給首先應(yīng)界定其產(chǎn)品屬性，以明確其責(zé)任主體及提供方式?？v觀各國(guó)法律，各國(guó)都將養(yǎng)老服務(wù)看作是老年人依法享有的基本權(quán)利之一，我國(guó)《憲法》和新修訂的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》都規(guī)定“老年人有從國(guó)家和社會(huì)獲取物質(zhì)及服務(wù)幫助的權(quán)利?！彼葬t(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)具有制度的非排他性，即任何老年人在享受政府提供的養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，不能影響或排除其他老年人也同時(shí)享受該項(xiàng)服務(wù)。但是由于目前醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源有限，老年人口數(shù)量龐大，不論是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)還是社區(qū)居家型養(yǎng)老服務(wù)，能夠容納或覆蓋的老年人數(shù)量有限，一旦超出現(xiàn)有資源的“擁擠點(diǎn)”，就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)邊際成本上升，或減少其他老年人享受到的服務(wù)，該服務(wù)存在著消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性。同時(shí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)具有效用的外溢性，老年人在享受日常照護(hù)、康復(fù)護(hù)理服務(wù)時(shí)，既減輕了家庭成員的照顧負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了家庭和睦幸福，又有利于社會(huì)和諧發(fā)展。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是具有收益非排他性、部分消費(fèi)競(jìng)爭(zhēng)性、正外部性的準(zhǔn)公共產(chǎn)品[5-6]。

（二）從服務(wù)內(nèi)容角度，界定不同層次醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)品屬性

從2000年開(kāi)始，政府開(kāi)始推動(dòng)社會(huì)福利社會(huì)化，養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)品屬性由純公共產(chǎn)品向純公共產(chǎn)品、準(zhǔn)公共產(chǎn)品和私人物品三個(gè)層次共存轉(zhuǎn)變[7]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)可以根據(jù)不同的需求層次劃分為生存類服務(wù)、適度普惠性服務(wù)（中等類）、高端類服務(wù)三層次內(nèi)容，本文分別針對(duì)不同需求層次的老年人群體，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品分層分類及產(chǎn)品屬性如圖1和表1所示。

第一，生存類服務(wù)屬于純公共產(chǎn)品。傳統(tǒng)城市“三無(wú)”老人、農(nóng)村“五保”老人、城鄉(xiāng)享受低保的貧困失能老人屬于政府財(cái)政兜底保障的對(duì)象，上述無(wú)法維持生活和失去自理能力的老年人有獲得社會(huì)救助的權(quán)利，該類老年人基本的生活照料服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求等屬于生存類、剛性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容，上述服務(wù)內(nèi)容屬于純公共產(chǎn)品的范疇。政府應(yīng)將上述老年人首先納入公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的受助對(duì)象，無(wú)償為其提供生存類照護(hù)服務(wù)。

第二，適度普惠性服務(wù)屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政收入的提高，老年福利服務(wù)逐漸從補(bǔ)缺型福利適度向普惠型福利轉(zhuǎn)型，財(cái)政對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的投入逐步由“三無(wú)”“五?！钡忍厥饫щy老年人向普通老年人擴(kuò)展。此類服務(wù)具有消費(fèi)的競(jìng)爭(zhēng)性，屬于準(zhǔn)公共產(chǎn)品的范疇，普通老年人的基本生活照料、緊急救援、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉等方面的基本需求屬于此類服務(wù)內(nèi)容。政府可以通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式為老年人提供基本的養(yǎng)老服務(wù)或補(bǔ)貼，該類服務(wù)一般具有享受的資格條件，如年齡、收入及身體狀況等，屬于低償?shù)酿B(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，如目前在各地開(kāi)始推行的護(hù)理補(bǔ)貼，大多數(shù)地區(qū)規(guī)定只有低收入失能老人方可享受。當(dāng)老年福利由適度普惠型福利向普惠型福利過(guò)度后，基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)面向所有老年人時(shí)，上述服務(wù)內(nèi)容則同時(shí)具有了消費(fèi)的非競(jìng)爭(zhēng)性和收益的非排他性，由準(zhǔn)公共產(chǎn)品變?yōu)榧児伯a(chǎn)品。

（三）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中社會(huì)的角色定位

社會(huì)的涵義較為寬泛，包括家庭、非營(yíng)利組織、社區(qū)等社會(huì)主體或組織，目前社會(huì)是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)重要的支持力來(lái)源，它介于市場(chǎng)和政府部門(mén)之間，強(qiáng)調(diào)志愿性、互助性和非營(yíng)利性。社會(huì)作為市場(chǎng)和政府的服務(wù)補(bǔ)充，能有效彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈和政府失靈。社會(huì)不同主體發(fā)揮的作用各不相同。家庭養(yǎng)老是我國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老模式，仍然是照護(hù)的主要供給來(lái)源，家庭成員履行贍養(yǎng)義務(wù)和承擔(dān)照料責(zé)任，能為老人提供最直接的非正式照顧和護(hù)理服務(wù)，家庭的親情作用和提供的精神慰藉服務(wù)是任何養(yǎng)老主體或組織所無(wú)法替代的?！丁笆濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》提出的構(gòu)建“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系”，都需要依托家庭為老年人提供連續(xù)的健康和護(hù)理服務(wù)。

非營(yíng)利組織作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)多元供給中重要的一元，介入服務(wù)遞送和管理具有資源供給和資源整合的功能，不僅能增加人力、物力、資金的供給，而且能夠發(fā)揮資源協(xié)調(diào)、資源競(jìng)爭(zhēng)、監(jiān)督反饋等作用[14]。戴維·奧斯本和特德·蓋布勒（1996）指出非營(yíng)利組織具有志愿性、非營(yíng)利性、績(jī)效取向、情感注入等特性，相對(duì)于政府和市場(chǎng)，在提供微利、專業(yè)性較強(qiáng)、需要人文關(guān)懷的護(hù)理、照看等養(yǎng)老服務(wù)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[15]。起初非營(yíng)利組織只是作為代理方，承接政府購(gòu)買的服務(wù)項(xiàng)目，隨著新型政社合作關(guān)系的建立，非營(yíng)利組織已由單純的服務(wù)的遞送者向合作治理者轉(zhuǎn)變，在提供服務(wù)的同時(shí)，參與到了服務(wù)的管理，如政策制定、咨詢、監(jiān)督與評(píng)估[16]。非營(yíng)利組織可以提供機(jī)構(gòu)、社區(qū)、居家型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中的日常生活照料、康復(fù)、精神關(guān)愛(ài)、醫(yī)療保健、法律援助等專業(yè)服務(wù)項(xiàng)目。

三、服務(wù)提供中政府-市場(chǎng)-社會(huì)的兩兩邊界與關(guān)系

長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者們借用卡爾·波蘭尼（KarlPolanyi）提出的理想經(jīng)濟(jì)類型的劃分和分析框架來(lái)分析經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展問(wèn)題，即將人類的經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)方式劃分為再分配經(jīng)濟(jì)（政府）、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)（市場(chǎng)）和互惠經(jīng)濟(jì)（社會(huì)）三種類型[17]。政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)治理中占據(jù)中軸地位和承擔(dān)關(guān)鍵責(zé)任，但政府并非唯一主體，它需要與市場(chǎng)、社會(huì)建立互動(dòng)關(guān)系，滿足老年人多樣化、多層次健康養(yǎng)老服務(wù)需求。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)和關(guān)鍵性作用，并不意味著政府可以完全替代市場(chǎng)和社會(huì)的作用，只有厘清政府、市場(chǎng)與社會(huì)三者的邊界，政府方能找準(zhǔn)財(cái)政支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的著力點(diǎn)，形成政策的累計(jì)效應(yīng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中政府、市場(chǎng)和社會(huì)的兩兩責(zé)任邊界與關(guān)系如表3所示。

（一）政府與市場(chǎng)的邊界和關(guān)系

政府與市場(chǎng)的關(guān)系問(wèn)題不僅是財(cái)政和財(cái)政改革的核心，而且也是我國(guó)當(dāng)前公共產(chǎn)品與服務(wù)供給中所必需解決的重大實(shí)踐問(wèn)題。如何通過(guò)政府與市場(chǎng)的有機(jī)結(jié)合提高資源配置的總效率，是財(cái)政資源配置職能研究的主要問(wèn)題[18]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的最終目的是最大限度地滿足老年人多樣化、多層次的服務(wù)需求，它兼具公益性和營(yíng)利性[19]。厘清醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中政府與市場(chǎng)的邊界，就是要明晰養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)與產(chǎn)業(yè)的界限。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)具有福利性，其責(zé)任主體是政府，目標(biāo)在于滿足老年人基本的公共服務(wù)需求，尤其是貧困失能等特殊困難老人的照護(hù)需求，政府主要承擔(dān)兜底和保障責(zé)任。而養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)具有商品性，以營(yíng)利為目的，所提供的產(chǎn)品屬于私人物品，責(zé)任主體是市場(chǎng)，政府對(duì)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)只承擔(dān)規(guī)范、引導(dǎo)、服務(wù)和監(jiān)管的職能。要發(fā)揮市場(chǎng)在養(yǎng)老服務(wù)配置中的決定性作用，政府就不能替代或過(guò)多干預(yù)市場(chǎng)。由于養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)明顯的逐利性和弱質(zhì)性，完全的市場(chǎng)配置養(yǎng)老服務(wù)資源容易導(dǎo)致服務(wù)市場(chǎng)的過(guò)度高端化，資源集中于購(gòu)買力強(qiáng)的領(lǐng)域，而非最急需的項(xiàng)目和服務(wù)，所以需要政府通過(guò)服務(wù)規(guī)范、補(bǔ)貼、購(gòu)買服務(wù)、民辦公助等方式規(guī)范、引導(dǎo)和扶持其發(fā)展[20]。

（二）政府與社會(huì)的邊界和關(guān)系

基于已有的政策和理論實(shí)踐驗(yàn)證，家庭、非營(yíng)利組織、社區(qū)等社會(huì)主體在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給中發(fā)揮著無(wú)法替代的作用。但是家庭照護(hù)功能的不斷弱化，非營(yíng)利組織對(duì)政府資源的強(qiáng)依賴性，尚未成為自主性服務(wù)主體，社區(qū)培育為老服務(wù)組織和整合為老服務(wù)資源的功能尚未充分發(fā)揮。破解上述困境唯有通過(guò)政府干預(yù)，使各社會(huì)主體恢復(fù)并發(fā)揮其應(yīng)有職能。政府通過(guò)孝文化倡導(dǎo)、贍養(yǎng)權(quán)責(zé)約束、經(jīng)濟(jì)與非經(jīng)濟(jì)支持，增強(qiáng)家庭養(yǎng)老照護(hù)功能。政府與非營(yíng)利組織之間是資源的相互依賴和合作伙伴關(guān)系[21]。政府通過(guò)政策支持、購(gòu)買服務(wù)提高非營(yíng)利組織自身的能力，提高其參與養(yǎng)老服務(wù)的廣度和深度，并與非營(yíng)利組織建立互助合作關(guān)系，由政府作為購(gòu)買者，為非營(yíng)利組織參與養(yǎng)老服務(wù)遞送與管理提供資金，非營(yíng)利組織作為服務(wù)承接者，為老年人提供專業(yè)化服務(wù)，兩者在服務(wù)過(guò)程中實(shí)現(xiàn)協(xié)同增效。政府通過(guò)加大財(cái)稅支持力度、社區(qū)行動(dòng)倡議、建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)互助平臺(tái)和信息平臺(tái)、培育和促進(jìn)為老服務(wù)組織等措施，發(fā)揮社區(qū)在養(yǎng)老服務(wù)需求表達(dá)、需求評(píng)估、資源整合、服務(wù)提供方面的重要載體和依托作用，協(xié)同社會(huì)力量，提高社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)供給能力。

（三）市場(chǎng)與社會(huì)的邊界和關(guān)系

社會(huì)主體在市場(chǎng)配置養(yǎng)老服務(wù)資源過(guò)程中發(fā)揮需求表達(dá)、監(jiān)督評(píng)價(jià)、質(zhì)量反饋等作用。精準(zhǔn)掌握養(yǎng)老服務(wù)需求是市場(chǎng)最優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)資源配置的前提條件之一，非營(yíng)利組織、社區(qū)、家庭等社會(huì)主體在老年健康養(yǎng)老服務(wù)需求表達(dá)、老年組織化、服務(wù)反饋等方面具有優(yōu)勢(shì)，非營(yíng)利組織和社區(qū)可以充分發(fā)揮在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求表達(dá)、監(jiān)督評(píng)價(jià)方面的作用，為市場(chǎng)全面及時(shí)了解老年人服務(wù)需求，精準(zhǔn)提供服務(wù)進(jìn)行引導(dǎo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)需求端和供給側(cè)精準(zhǔn)對(duì)接。社會(huì)主體承接養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目，需要遵守市場(chǎng)規(guī)則，避免干擾市場(chǎng)。隨著養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的全面放開(kāi)，政府通過(guò)購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)鼓勵(lì)社會(huì)組織參與養(yǎng)老服務(wù)，已成為突破我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)供給瓶頸的合理路徑[22]。非營(yíng)利組織在承接政府購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目中，應(yīng)在政府營(yíng)造的平等參與、公平競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)氛圍中，保持非營(yíng)利組織的自主性和自治性，按照獨(dú)立性、競(jìng)爭(zhēng)、契約化的方式承接服務(wù)，而非依附性非競(jìng)爭(zhēng)、非競(jìng)爭(zhēng)性指定式、非獨(dú)立性非競(jìng)爭(zhēng)的方式承接服務(wù)[23]。

四、政府提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政責(zé)任邊界

（一）服務(wù)對(duì)象劃分與政府財(cái)政責(zé)任確定

政府在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)中承擔(dān)的財(cái)政責(zé)任，主要包括需方的財(cái)政責(zé)任和供方財(cái)政責(zé)任兩方面，政府承擔(dān)的財(cái)政責(zé)任需要依據(jù)服務(wù)對(duì)象的類型、服務(wù)的屬性劃分來(lái)確定。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象分類與不同服務(wù)對(duì)象政府財(cái)政責(zé)任如表4所示。

1.服務(wù)對(duì)象的劃分

關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的劃分，鐘仁耀（2017）將老年人的失智失能、收入狀況作為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給中服務(wù)對(duì)象選擇的依據(jù)[24]。王陽(yáng)亮（2017）則將年齡、生活自理程度及健康作為識(shí)別老年人生存需求的標(biāo)志，將其作為政府購(gòu)買基本養(yǎng)老服務(wù)的依據(jù)，認(rèn)為老年人生理需求和安全需求相疊加的部分就是養(yǎng)老服務(wù)中的生存需求，屬于基本公共服務(wù)和購(gòu)買服務(wù)的范圍[25]。唐敏（2018）將失能老人養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象劃分為特殊失能老人、普通失能老人和全體失能老人[26]。本文主要依據(jù)老年人收入、生活自理和年齡因素，將老年人劃分為：政府兜底保障對(duì)象、低收入失能老人和一般服務(wù)保障對(duì)象，根據(jù)服務(wù)對(duì)象的不同，財(cái)政承擔(dān)不同的支出責(zé)任。

2.不同服務(wù)對(duì)象政府財(cái)政責(zé)任

第一，針對(duì)政府兜底保障對(duì)象的福利性基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，屬于第一層次服務(wù)，由財(cái)政承擔(dān)完全籌資責(zé)任。根據(jù)收入狀況和生活自理狀況標(biāo)準(zhǔn)，將同時(shí)屬于“三無(wú)”、“五?！薄⒌捅５葌鹘y(tǒng)政府供養(yǎng)保障對(duì)象和失能、半失能的特殊困難老年人作為福利性基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，此類老年人沒(méi)有家庭成員照護(hù)和經(jīng)濟(jì)來(lái)源，不需要根據(jù)年齡標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步區(qū)分高齡老年人和低齡老年人。根據(jù)2017年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》中對(duì)基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和范圍的界定，福利性基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)作為一種新型的基本公共服務(wù)，屬于基本公共服務(wù)兜底保障的范圍，應(yīng)納入法定保障范疇。保障老年人享有基本的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)是政府的重要職責(zé)，福利性基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的支出責(zé)任主要是政府，資金主要來(lái)源于公共財(cái)政和福利彩票公益金的投入。財(cái)政投入主要以興辦機(jī)構(gòu)直接提供服務(wù)、購(gòu)買服務(wù)、資助社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、補(bǔ)貼等方式，以社區(qū)居家、機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的形式，向經(jīng)濟(jì)困難、失能、高齡等特殊困難的老年人免費(fèi)提供相關(guān)服務(wù)，體現(xiàn)救助性、兜底保障性和特惠性，保障特殊困難老年人的基本生存和發(fā)展需要。

第二，針對(duì)低收入和失能老人的非營(yíng)利性基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，屬于第二層次服務(wù)，財(cái)政承擔(dān)部分籌資責(zé)任。低收入失能老人主要是指低收入家庭中的高齡、獨(dú)居、空巢、失能半失能老年人，雖然能夠得到家庭成員一定照護(hù)和經(jīng)濟(jì)支持，但屬于低收入對(duì)象和經(jīng)濟(jì)困難家庭。按照基本公共服務(wù)均等化的要求，要保障普通失能老人能公平可及地獲得基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，將該類老年人定位于非營(yíng)利性基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的對(duì)象。以養(yǎng)老服務(wù)成本價(jià)格為依據(jù)，向其提供非營(yíng)利性和普惠性的基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。政府主導(dǎo)服務(wù)供給，資金主要來(lái)源于財(cái)政、福利彩票公益金、民間資本、家庭及個(gè)人儲(chǔ)蓄等，財(cái)政投入方式主要以補(bǔ)貼和政府購(gòu)買非營(yíng)利組織服務(wù)為主，具體服務(wù)由社會(huì)力量與市場(chǎng)主體提供，政府僅承擔(dān)部分財(cái)政責(zé)任。另外，以政府為責(zé)任主體的社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度將作為該類服務(wù)長(zhǎng)效籌資機(jī)制。

第三，針對(duì)一般服務(wù)對(duì)象營(yíng)利性非基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)，屬于第三層次服務(wù)，財(cái)政僅給予適當(dāng)補(bǔ)貼，引導(dǎo)市場(chǎng)組織提供。健康、有自理能力、有穩(wěn)定養(yǎng)老金收入或較好家庭經(jīng)濟(jì)支持能力的老年人，多樣化、中高層的服務(wù)需求，可以根據(jù)自身需要在市場(chǎng)中付費(fèi)享有，該類服務(wù)屬于營(yíng)利性非基本公共服務(wù)，服務(wù)以中高檔服務(wù)為主，重點(diǎn)滿足需求較高、經(jīng)濟(jì)狀況較好的老年人多樣化需求，主要以市場(chǎng)價(jià)格為依據(jù)由營(yíng)利性或非營(yíng)利性組織提供。雖然營(yíng)利性非基本醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)以市場(chǎng)為主導(dǎo)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)方式提高服務(wù)供給的數(shù)量和質(zhì)量，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)本身的公益性、弱質(zhì)性特征，又決定政府財(cái)政應(yīng)承擔(dān)一定的引導(dǎo)和支持責(zé)任。最佳經(jīng)濟(jì)支持方式是運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作（PPP）模式參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[27]，發(fā)揮政府資金引導(dǎo)帶動(dòng)作用，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施及網(wǎng)點(diǎn)建設(shè)的積極性。

（二）服務(wù)內(nèi)容劃分與財(cái)政責(zé)任確定

根據(jù)馬斯洛需求層次理論，老年人的基本照料和醫(yī)療護(hù)理需求屬于基本生理和安全需求，老年人基本生理和安全相疊加的需求即生存類服務(wù)需求，屬于基本公共服務(wù)的范圍。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求依次劃分為經(jīng)濟(jì)與物質(zhì)、照料與護(hù)理、精神慰藉、社會(huì)參與和尊重與自我實(shí)現(xiàn)五個(gè)層次，前兩個(gè)層次的需求為老年人的基本需求。

1.服務(wù)內(nèi)容的類型

老年人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)需求較為復(fù)雜，可以細(xì)化為吃、住、穿、行、醫(yī)、娛等諸多方面，而且可以具體為老年餐桌、家政服務(wù)、托老服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、家庭病床、上門(mén)護(hù)理、心理咨詢、殯葬服務(wù)、咨詢服務(wù)、休閑娛樂(lè)等方面。碎片化的服務(wù)內(nèi)容、非規(guī)范化的提供方式，大大降低了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)供給的有效性[28]。從服務(wù)內(nèi)容上看，不同的學(xué)者將老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求劃分為不同的類型，田北海和王彩云（2014）將其劃分為生活照料服務(wù)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、精神慰藉服務(wù)、社會(huì)參與服務(wù)和權(quán)益保障服務(wù)五種類型[29]，黃俊輝等（2015）則將老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求歸納為生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉和文化娛樂(lè)四項(xiàng)[30]。姚兆余等（2018）則在借鑒克雷頓·奧爾德弗（ClaytonAlderfer）提出的“ERG”理論基礎(chǔ)上，將老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求劃分為生存需要（生活照料、醫(yī)療康復(fù)護(hù)理）、相互關(guān)系的需要（精神慰藉）、成長(zhǎng)發(fā)展（法律援助、文化娛樂(lè)）三個(gè)層次[31]。本文根據(jù)馬斯洛五個(gè)需求層次理論的需求劃分標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求特征，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)依次劃分為生活照料、醫(yī)療護(hù)理保健、精神慰藉、權(quán)益保障和社會(huì)參與五類。五種層次需求依次由較低層次向較高層次階梯式上升，只有在低層次需求得到滿足之后高層次需求才能得以滿足，生活照料服務(wù)處于最底層生理類需求，社會(huì)參與則為最高層次自我實(shí)現(xiàn)類需求。

不同服務(wù)需求呈現(xiàn)出群體差異化的特征，并受到不同因素的影響。生活照料類服務(wù)和醫(yī)療護(hù)理保健類需求主要受年齡和健康狀況因素的影響，而精神慰藉類服務(wù)需求主要影響因素包括經(jīng)濟(jì)狀況、子女?dāng)?shù)量、服務(wù)收費(fèi)等方面[32]?；悸圆?、生活不能自理的老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的需求更為迫切，獨(dú)居、空巢、失獨(dú)等健康狀況不佳的老年人不僅需要更多生活照顧服務(wù)，而且對(duì)陪伴、心理健康干預(yù)等精神慰藉方面的需求更為強(qiáng)烈[33]。

2.不同類型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的財(cái)政責(zé)任

有效滿足老年人多層次、多樣化的健康養(yǎng)老服務(wù)需求，多元主體協(xié)同參與服務(wù)供給已成為社會(huì)共識(shí)，并成為破解養(yǎng)老服務(wù)供需失衡的有效途徑。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的層次性和類型化，政府、市場(chǎng)、社會(huì)等主體的角色定位和提供的服務(wù)內(nèi)容各不相同。在多元主體合作供給醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)過(guò)程中，需要依據(jù)服務(wù)內(nèi)容的特性依次確定其供給主體。

生活照料和醫(yī)療護(hù)理保健服務(wù)分別屬于生理保障、安全保障層次的服務(wù)，福利性和普惠性較強(qiáng)，屬于社會(huì)保障的范疇，生理需求與安全需求同屬老年人的基本需求。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容層次結(jié)構(gòu)如圖2所示，在五層次的服務(wù)需求中政府應(yīng)優(yōu)先滿足老年人的生理需求、安全需求，通過(guò)社會(huì)救助、社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等正式制度安排，財(cái)政進(jìn)行直接或間接的投入，由政府相關(guān)機(jī)構(gòu)或公辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)供給相關(guān)服務(wù)。在老年人的生理需求（生活照料）、安全需求（醫(yī)療護(hù)理保?。┬枨蟮玫綕M足之后，還需要滿足老年人的精神慰藉、權(quán)益保障與社會(huì)參與等需求。前兩項(xiàng)服務(wù)屬于基本、精細(xì)化、專業(yè)化服務(wù)，后三種服務(wù)屬于人性化、深度化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目。非營(yíng)利組織和市場(chǎng)組織主要負(fù)責(zé)后三類服務(wù)的供給，具體心理咨詢、社會(huì)參與和權(quán)益保障服務(wù)由市場(chǎng)主體、社會(huì)組織、社區(qū)各類公益和互助組織提供，政府給予財(cái)政補(bǔ)貼、引導(dǎo)和支持。

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（責(zé)任編輯：張麗陽(yáng)）