甘鈞才，周文寬，傅夏潔，楊東明（通信作者）

（1.惠州市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科，廣東 惠州 561001；2.惠州市中醫(yī)醫(yī)院 中醫(yī)外科，廣東 惠州 561001）

0 引言

輸尿管結(jié)石是一種常見(jiàn)病，發(fā)生輸尿管結(jié)石的危險(xiǎn)因素包括遺傳易感性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、某些代謝紊亂和環(huán)境因素[1]。輸尿管結(jié)石可以引起患者以腎絞痛為主的不適癥狀，可伴有血尿，排尿困難及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。在臨床中，腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石是對(duì)于體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)無(wú)法處理的結(jié)石的治療方法。腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石由于是有創(chuàng)的操作，常見(jiàn)的并發(fā)癥有術(shù)后出血、尿路感染、輸尿管狹窄或穿孔等[2]。我們既往的臨床中發(fā)現(xiàn)通過(guò)“五步法”可以在腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石中快速的定位結(jié)石的位置，減少手術(shù)的時(shí)間和出血量。因?yàn)榧韧姆治鰹榛仡櫺缘姆治?，因此，本研究的目的是通過(guò)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究評(píng)估“五步法”腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石治療的結(jié)石患者的手術(shù)結(jié)果，并比較與常規(guī)手術(shù)方法兩組患者的手術(shù)效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2020年1月至2020年10月收診的輸尿管結(jié)石患者68例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各34例。兩組病程、年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍倬榍彝鈪⑴c本研究，且已簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨盆損傷，或其他原因等不適合輸尿管鏡取石術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙或其他重要器官疾病患者。

1.2 手術(shù)方法。氣管插管全身麻醉，患者取70°～90°健側(cè)臥位。建立氣腹后穿刺置Trocar。探查腹腔，按照“五步法”尋找及處理結(jié)石：①大致位置：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果對(duì)結(jié)石定位，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)腎輪廓外形，初步確立結(jié)石大致位置。②解剖分離腎周筋膜及脂肪尋找輸尿管。③肌性管道：分離中找到肌性管道，注意其走行，并與血管相鑒別。④局部膨?。赫业郊⌒怨艿罓钗锖筮M(jìn)一步上下游離，到局部膨隆處或輸尿管擴(kuò)張與狹窄交界處。⑤硬物感：以操作鉗鉗夾或針刺確認(rèn)有硬物感即為結(jié)石所在處。再用刀片或內(nèi)藏式切開(kāi)刀切開(kāi)結(jié)石區(qū)輸尿管，取出結(jié)石，內(nèi)置雙J管，美藍(lán)確認(rèn)雙J管下端進(jìn)入膀胱，用4-0可吸收線縫合輸尿管切口，沖洗手術(shù)野，關(guān)閉側(cè)腹膜，放置引流管，縫合各穿刺孔。對(duì)于輸尿管中段結(jié)石，患者取健側(cè)斜臥位，常規(guī)放置Trocar，手術(shù)步驟同前。對(duì)照組給予后腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)治療，患者全麻，取健側(cè)臥位。建立CO2氣腹，在腹腔中置入腹腔鏡，確定結(jié)石位置，游離輸尿管結(jié)石段，將游離的患處使用電凝鉤切開(kāi)，去除結(jié)石。留置雙J管，間斷縫合輸尿管切口，負(fù)壓引流，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者手術(shù)前基本情況以及手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2或Fisher’s檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組“五步法”與對(duì)照組常規(guī)法比較，實(shí)驗(yàn)組年齡等一般資料與對(duì)照組比較無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

術(shù)中情況，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間低于對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

術(shù)后恢復(fù)情況，兩組輸尿管內(nèi)出血、輸尿管狹窄、腸管損傷、尿瘺發(fā)生率無(wú)顯著差異。術(shù)后發(fā)熱出現(xiàn)概率，“五步法”組低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組輸尿管結(jié)石患者一般情況比較

表2 兩組輸尿管結(jié)石患者手術(shù)情況比較

表3 兩組輸尿管結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

輸尿管切開(kāi)取石術(shù)通常被人們認(rèn)為是一種治療最困難結(jié)石的最終實(shí)現(xiàn)手段，并且一直占據(jù)著它的位置。相對(duì)于以前傳統(tǒng)的經(jīng)腹輸尿管切開(kāi)取石術(shù)來(lái)比，腹膜后輸尿管切開(kāi)取石術(shù)不干擾腹腔，只處理輸尿管，更有利于提高術(shù)后的恢復(fù)[3]。對(duì)于巨大嵌頓結(jié)石、嚴(yán)重腎積水或解剖異常的患者，后腹腔鏡治療輸尿管部分切開(kāi)取石術(shù)也有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4]。但是后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的程序比體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)復(fù)雜，操作時(shí)間比體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石術(shù)長(zhǎng)，但是結(jié)石清除率高[5]。但是由于其為侵入性手術(shù)，那么如何減少手術(shù)中的出血和手術(shù)時(shí)間為主要的技術(shù)難點(diǎn)。

后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的常見(jiàn)和主要并發(fā)癥包括結(jié)石移位、尿漏和輸尿管狹窄，但是，由于并發(fā)癥發(fā)生率低，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)仍然是一種有效且安全的手術(shù)。為了確定結(jié)石的位置，應(yīng)定期進(jìn)行腎臟、輸尿管和膀胱的X線檢查，并小心地將輸尿管從隆起處剝離到結(jié)石部位，以避免結(jié)石移位。“五步法”可以更快、更準(zhǔn)確的找到結(jié)石的位置，減少手術(shù)時(shí)間及出血量。結(jié)石殘留率在實(shí)驗(yàn)組較低，術(shù)后患者結(jié)石殘留是導(dǎo)致出現(xiàn)術(shù)后腎絞痛的主要問(wèn)題原因，多數(shù)需二期治療殘留結(jié)石，增加患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！拔宀椒ā迸c對(duì)照組比較可以提高結(jié)石清除率，考慮與術(shù)中有效的尋找結(jié)石有關(guān)[6]。同時(shí)，“五步法”可以明顯減少手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間，說(shuō)明術(shù)中對(duì)于結(jié)石的準(zhǔn)確定位可以減少手術(shù)中處理出血、其他并發(fā)癥的時(shí)間，精準(zhǔn)的結(jié)石定位，有助于術(shù)后的恢復(fù)。也證明，我們的“五步法”是安全、高效的尋找結(jié)石的方法。

“五步法”與對(duì)照組相比較，術(shù)后兩組輸尿管內(nèi)出血、輸尿管狹窄、腸管損傷、尿瘺發(fā)生率無(wú)顯著差異。術(shù)后發(fā)熱出現(xiàn)概率，“五步法”組低于對(duì)照組，說(shuō)明腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)是教安全的手術(shù)方式。同時(shí)，減少手術(shù)時(shí)間可以減少術(shù)后應(yīng)激及發(fā)熱的概率。

因?yàn)槲覀兊难芯恐魂P(guān)注后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的短期療效，缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。并且腹腔鏡輸尿管切開(kāi)術(shù)最終破壞了輸尿管的正常結(jié)構(gòu)，后腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)的長(zhǎng)期存在并發(fā)癥研究尚不明確，需要進(jìn)一步的研究才能得出有力的結(jié)論。