孫紅雨，鄒燕子

（蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215129）

對(duì)重癥患者進(jìn)行治療時(shí)，準(zhǔn)確地判斷其容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性有助于臨床醫(yī)生為其制定有針對(duì)性的治療方案。近幾年，醫(yī)學(xué)超聲技術(shù)不斷發(fā)展和完善，該技術(shù)在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。使用超聲技術(shù)輔助診治疾病不會(huì)對(duì)患者造成創(chuàng)傷，費(fèi)用較低，可重復(fù)操作，患者的接受度較高。使用超聲技術(shù)檢測(cè)重癥患者的下腔靜脈塌陷指數(shù)有助于臨床醫(yī)生了解其容量反應(yīng)性。但該方法不適用于進(jìn)行腹部手術(shù)及存在腹腔脹氣癥狀的患者。鎖骨下靜脈的位置固定，血流情況不易受脹氣等病癥的影響，其塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)一樣會(huì)隨著心肺交互的情況發(fā)生改變[1]。本文主要是探討鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2019年1月至2020年5月期間蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院收治的46例重癥患者。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）病情較重，收入重癥醫(yī)學(xué)科。2）患者或其監(jiān)護(hù)人同意參與本次研究。3）臨床資料完整。研究對(duì)象的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）中途退出本次研究。2）合并免疫功能障礙或造血功能障礙。本次研究經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。根據(jù)患者的狀態(tài)將其分為休克組和非休克組。休克組中有17例患者，其中有男10例，女7例；其年齡為23～62歲，平均年齡為（42.53±2.09）歲。非休克組中有29例患者，其中有男18例，女11例；其年齡為21～61歲，平均年齡為（41.96±2.11）歲。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

使用索諾聲便攜式M-Turbo系統(tǒng)彩色超聲機(jī)對(duì)兩組患者進(jìn)行超聲檢查，方法是：協(xié)助患者取仰臥位。將超聲探頭放在患者的劍突下，觀察其下腔靜脈長(zhǎng)軸的切面。在距離肝靜脈與下腔靜脈交匯的1 cm處測(cè)量下腔靜脈呼氣時(shí)的最大直徑及吸氣時(shí)的最小直徑。計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)。下腔靜脈塌陷指數(shù)=（呼氣時(shí)的最大直徑－吸氣時(shí)的最小直徑）/呼氣時(shí)的最大直徑。將超聲探頭放在患者右側(cè)的鎖骨處，觀察其鎖骨下靜脈的切面。測(cè)量鎖骨下靜脈呼氣時(shí)的最大直徑及吸氣時(shí)的最小直徑。計(jì)算鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)。鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)=（呼氣時(shí)的最大直徑－吸氣時(shí)的最小直徑）/呼氣時(shí)的最大直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)本次研究中的數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用logistic多因素回歸分析法分析鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)指數(shù)的相關(guān)性，以O(shè)R＞1為存在相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下腔靜脈呼氣時(shí)的最大直徑、吸氣時(shí)的最小直徑及塌陷指數(shù)

休克組患者下腔靜脈吸氣時(shí)的最小直徑小于非休克組患者，其下腔靜脈塌陷指數(shù)高于非休克組患者，P＜0.05。兩組患者下腔靜脈呼氣時(shí)的最大直徑相比，P＞0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者下腔靜脈呼氣時(shí)的最大直徑、吸氣時(shí)的最小直徑及塌陷指數(shù)（±s）

表1 兩組患者下腔靜脈呼氣時(shí)的最大直徑、吸氣時(shí)的最小直徑及塌陷指數(shù)（±s）

組別 例數(shù) 呼氣時(shí)的最大直徑（cm）吸氣時(shí)的最小直徑（cm） 塌陷指數(shù)非休克組29 1.62±0.33 0.98±0.19 0.40±0.08休克組 17 1.59±0.35 0.77±0.04 0.52±0.14 t值 0.958 6.529 3.277 P值 0.541 0.001 0.009

2.2 兩組患者鎖骨下靜脈呼氣時(shí)的最大直徑、吸氣時(shí)的最小直徑及塌陷指數(shù)

休克組患者鎖骨下靜脈呼氣時(shí)的最大直徑及吸氣時(shí)的最小直徑均小于非休克組患者，其鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)高于非休克組患者，P＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者鎖骨下靜脈呼氣時(shí)的最大直徑、吸氣時(shí)的最小直徑及塌陷指數(shù)（cm，±s）

表2 兩組患者鎖骨下靜脈呼氣時(shí)的最大直徑、吸氣時(shí)的最小直徑及塌陷指數(shù)（cm，±s）

組別 例數(shù) 呼氣時(shí)的最大直徑（cm）吸氣時(shí)的最小直徑（cm） 塌陷指數(shù)非休克組29 0.81±0.19 0.49±0.08 0.39±0.12休克組 17 0.67±0.46 0.33±0.11 0.51±0.17 t值 4.196 8.332 5.137 P值 0.016 0.033 0.001

2.3 兩組患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)的相關(guān)性

兩組患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)呈正相關(guān)性，OR＞1，β=0.015，SE=1.352。

3 討論

大部分重癥患者均存在血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的情況。臨床上主要對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定的患者進(jìn)行容量復(fù)蘇[2]。但只有少部分的重癥患者可通過(guò)進(jìn)行容量復(fù)蘇來(lái)增加其心排血量，改善其臨床癥狀。對(duì)無(wú)容量反應(yīng)性的患者進(jìn)行容量復(fù)蘇會(huì)給其心臟造成巨大的負(fù)擔(dān)，不僅不能增加其心排血量，還有可能引發(fā)不同程度的缺氧、缺血癥狀。因此，對(duì)重癥患者進(jìn)行治療時(shí)，需要選擇一種客觀、有效的方式來(lái)判定其血容量，作為對(duì)其進(jìn)行容量復(fù)蘇的依據(jù)。使用有創(chuàng)監(jiān)測(cè)法監(jiān)測(cè)患者血容量的準(zhǔn)確性較高，但會(huì)對(duì)其造成創(chuàng)傷，增加其機(jī)體的負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)多種并發(fā)癥[3]。監(jiān)測(cè)人體血運(yùn)狀態(tài)的理想方法應(yīng)包括無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、可提供詳細(xì)的信息、結(jié)果不會(huì)因操作者的不同而出現(xiàn)明顯的差異等特點(diǎn)。超聲技術(shù)是臨床上最常用的一種影像學(xué)診療技術(shù)。使用超聲技術(shù)診治疾病具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單及可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)[4]。有學(xué)者認(rèn)為，使用超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)重癥患者下腔靜脈的呼吸變異率有助于臨床醫(yī)生了解其容量反應(yīng)性，且不會(huì)使其因容量負(fù)荷變化而發(fā)生并發(fā)癥。呼吸變異率包括下腔靜脈膨脹指數(shù)及下腔靜脈塌陷指數(shù)等。

本次研究的結(jié)果顯示，休克組患者的下腔靜脈塌陷指數(shù)高于非休克組患者，P＜0.05。這是因?yàn)?，下腔靜脈塌陷指數(shù)受心肺交互情況的影響。對(duì)擁有自主呼吸能力的患者來(lái)說(shuō)，在一個(gè)正常的呼吸周期下，其吸氣時(shí)胸腔內(nèi)的壓力下降，下腔靜脈會(huì)隨之變窄，靜脈回流量明顯增加；而在其呼吸時(shí)，其胸腔內(nèi)的壓力增加，下腔靜脈隨之變寬，靜脈回流量會(huì)明顯減少[5]。休克患者的有效血容量明顯不足，其循環(huán)血容量指標(biāo)會(huì)發(fā)生改變，其下腔靜脈回心血流量會(huì)在胸腔壓力的作用下發(fā)生非常明顯的變化，即呼氣時(shí)最大直徑與吸氣時(shí)最小直徑的差變大，因此其下腔靜脈塌陷指數(shù)較高。血容量嚴(yán)重不足的患者無(wú)論是在呼氣時(shí)還是在吸氣時(shí)，其下腔靜脈均處于類似閉合的狀態(tài)，即出現(xiàn)“瞇眼征”。在對(duì)重癥患者進(jìn)行超聲檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)其出現(xiàn)瞇眼征，應(yīng)立即采取輔助檢查方法確認(rèn)其是否發(fā)生嚴(yán)重的血容量不足，并對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥處理。

雖然根據(jù)重癥患者下腔靜脈塌陷指數(shù)判定其容量反應(yīng)性的敏感度較高。但使用超聲技術(shù)監(jiān)測(cè)重癥患者下腔靜脈塌陷指數(shù)的準(zhǔn)確性會(huì)受到其體型、腹內(nèi)壓力及是否進(jìn)行腹部手術(shù)等因素的影響。鎖骨下靜脈的位置固定，血流情況不易受脹氣等病癥的影響，其塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)一樣會(huì)隨著心肺交互的情況發(fā)生改變。筆者認(rèn)為，可以將檢測(cè)鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)作為評(píng)估重癥患者血容量的新方向。本次研究的結(jié)果顯示，兩組患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)呈正相關(guān)性，OR＞1。這說(shuō)明，監(jiān)測(cè)重癥患者的鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)有助于評(píng)估其容量反應(yīng)性，判定其血容量。需要注意的是，使用該方法判定重癥患者的容量反應(yīng)性和血容量前，應(yīng)對(duì)超聲機(jī)的操作人員、超聲圖判讀人員及相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，防止因人為因素影響監(jiān)測(cè)的結(jié)果[6]。

綜上所述，重癥患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)與下腔靜脈塌陷指數(shù)呈正相關(guān)性。臨床醫(yī)生可利用超聲技術(shù)計(jì)算重癥患者的鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)，以便評(píng)估其血容量。休克患者鎖骨下靜脈塌陷指數(shù)及下腔靜脈塌陷指數(shù)均比非休克患者高。臨床醫(yī)生應(yīng)高度警惕休克患者發(fā)生血容量不足的情況。