吳立煒，王曉梅，張文龍，孟慶亞

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是心臟外科手術(shù)病人圍術(shù)期重要的治療措施之一，由于病人心臟功能儲(chǔ)備力下降，術(shù)前精神壓力大，加之手術(shù)創(chuàng)傷大、麻醉及手術(shù)刺激會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，進(jìn)而導(dǎo)致心率加快、血壓升高，術(shù)后容易發(fā)生焦慮躁動(dòng)及譫妄，循環(huán)狀況不穩(wěn)定等并發(fā)癥[1]。有研究報(bào)告心臟外科手術(shù)后譫妄發(fā)生率達(dá)13.5%～41.7%[2]，如處理不及時(shí)可致病人住院時(shí)間延長(zhǎng)、死亡率增加以及遠(yuǎn)期認(rèn)知能力和遠(yuǎn)期生存質(zhì)量降低[3]，而恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以減少手術(shù)的應(yīng)激以及血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)并發(fā)癥，降低病人心臟與全身的氧耗，利于心臟功能恢復(fù)。并且，早期活動(dòng)可刺激病人神經(jīng)系統(tǒng)，降低煩躁，有助于病人的心理健康和肢體功能恢復(fù)，減少病人譫妄以及重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)獲得性肌無力的發(fā)生[4]。我科對(duì)80例心臟術(shù)后病人實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療結(jié)合早期活動(dòng)管理，取得良好臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年12月行心臟外科手術(shù)的機(jī)械通氣病人80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人術(shù)前均診斷明確，資料齊全；②年齡>20歲；③具有一定的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有肺部疾病及呼吸功能障礙病人；②有肝、腎等臟器嚴(yán)重功能不全者；③存在凝血功能障礙病人；④精神疾病病人。病人或家屬知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和干預(yù)組各40例。對(duì)照組男25例，女15例；年齡36～77(52.3 ±14.9)歲；其中冠心病18例；心臟瓣膜病9例；風(fēng)濕性心臟病8例；其他5例。干預(yù)組男28例，女12例；年齡42～78(55.4±12.7)歲；其中冠心病17例，心臟瓣膜病12例，風(fēng)濕性心臟病6例，其他5例。兩組病人年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥物劑量并記錄，按ICU護(hù)理常規(guī)實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

1.2.2 干預(yù)組 實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療結(jié)合早期活動(dòng)護(hù)理管理，具體措施如下。

1.2.2.1 科室組建鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及康復(fù)訓(xùn)練小組并同質(zhì)化培訓(xùn) 選擇有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士組成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及康復(fù)訓(xùn)練小組，并對(duì)小組成員就鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的藥物應(yīng)用及操作流程、躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜(RASS)評(píng)定量表、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)分表[5]、ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)及康復(fù)訓(xùn)練等相關(guān)知識(shí)進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)[6]，確保小組成員對(duì)內(nèi)容熟練掌握，考核合格后即實(shí)施研究。

1.2.2.2 制定目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療方案并實(shí)施 ①優(yōu)先鎮(zhèn)痛，術(shù)后即使用瑞芬太尼進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，負(fù)荷量后維持劑量0.1～0.3 μg/(kg·h)，在完全鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上行鎮(zhèn)靜治療。②個(gè)體化鎮(zhèn)靜，以淺鎮(zhèn)靜為目標(biāo)導(dǎo)向，保證藥物使用最小化和病人舒適化為原則。采用右美托咪定為基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜，負(fù)荷劑量給藥后用微量注射泵進(jìn)行藥物維持0.2～1.5 μg/(kg·h)，必要時(shí)可加用20%中長(zhǎng)鏈丙泊酚注射液加強(qiáng)鎮(zhèn)靜深度，病人麻醉清醒后，經(jīng)醫(yī)生判斷病人意識(shí)清楚及肌力恢復(fù)后先停用丙泊酚及右美托咪定鎮(zhèn)靜藥物，維持瑞芬太尼鎮(zhèn)痛治療。③鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估與監(jiān)測(cè)，每2 h進(jìn)行RASS評(píng)估1次，每4 h進(jìn)行CPOT評(píng)估1次，每日晨查房時(shí)進(jìn)行譫妄測(cè)評(píng)。如評(píng)分在目標(biāo)范圍內(nèi)(RASS評(píng)分-2～0分，CPOT評(píng)分0～2分)，維持原劑量輸注；如鎮(zhèn)靜程度過淺，增加給藥劑量1～2 mL/h；如鎮(zhèn)靜程度過深則減少給藥劑量1～2 mL/h。根據(jù)評(píng)分結(jié)果調(diào)整藥物劑量，詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上。④給藥期間密切觀察病人心律、心率及血壓變化，掌握藥物代謝特點(diǎn)，及時(shí)評(píng)估容量狀態(tài)，避免引起或加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，必要時(shí)應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)調(diào)整輸注液體和應(yīng)用縮血管藥物。同時(shí)加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)清理呼吸道，保證病人氣道通暢。

1.2.2.3 早期活動(dòng) 病人術(shù)后入ICU即對(duì)病人整體狀況進(jìn)行評(píng)估，制訂個(gè)性化的早期活動(dòng)方案，24 h內(nèi)即開始早期活動(dòng)[7]。①常規(guī)床上活動(dòng)，協(xié)助病人翻身和改變體位每2 h 1次，被動(dòng)按摩肢體肌肉，主動(dòng)和被動(dòng)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，床上屈伸肢體運(yùn)動(dòng)，并逐漸抬高床頭至30°。②脫離呼吸機(jī)拔除氣管插管后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，逐漸抬高床頭，病人采取坐立位，輕叩背囑其深呼吸和有效咳嗽排痰，協(xié)助病人移動(dòng)于床沿坐位。③協(xié)助病人站立床旁，逐步過渡能下床活動(dòng)。康復(fù)活動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，醫(yī)護(hù)共同協(xié)作以確保病人安全。每日上午查房時(shí)醫(yī)護(hù)再次評(píng)估病人整體情況，根據(jù)病情及耐受程度，調(diào)整康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃和具體活動(dòng)措施。

1.2.2.4 及時(shí)反饋 每班都要對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估目標(biāo)及康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行反饋，若結(jié)果不恰當(dāng)需進(jìn)行多次評(píng)估來確定正確的給藥劑量及調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)護(hù)士的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)估及康復(fù)訓(xùn)練操作集中檢查1次，若發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)處理糾正，每月組織1次小組成員質(zhì)量控制會(huì)議，針對(duì)當(dāng)月發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行集中學(xué)習(xí)和討論，避免再次發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較兩組病人譫妄發(fā)生情況、停藥后喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU入住時(shí)間。

2 結(jié)果

表1 兩組病人譫妄發(fā)生情況比較 例(%)

表2 兩組病人停藥后喚醒時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間比較 單位：h

3 討論

3.1 目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜結(jié)合早期活動(dòng)可降低病人ICU譫妄發(fā)生率 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜策略(early goal-directed sedation，EGDS)由Shehabi等[8]在2013年首次提出，強(qiáng)調(diào)在充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物的泵入劑量以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，盡可能地確保病人處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)。疼痛是機(jī)體對(duì)傷害性刺激的防御性反應(yīng)，也是發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素[9]。心臟手術(shù)病人的疼痛往往未得到有效處理，不恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療造成的深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，易引起病人發(fā)生VAP，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，治療費(fèi)用增加，對(duì)病人影響極大[10]。有研究表明，以右美托咪定為代表的非苯二氮卓類藥物，鎮(zhèn)靜效果好，無呼吸抑制，病人易被喚醒，能明顯縮短重癥病人機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，并減少ICU譫妄的發(fā)生[11]。右美托咪定還可控制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)心肌，抗心律失常，維持心肌氧供需平衡，有效降低心臟手術(shù)病人圍術(shù)期心血管并發(fā)癥，用于心臟術(shù)后鎮(zhèn)靜安全、有效，可減少其他鎮(zhèn)靜藥物以及阿片類用量，產(chǎn)生可喚醒的、合作的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，對(duì)防控病人發(fā)生譫妄效果理想[12-13]。恰當(dāng)合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能有效降低心理應(yīng)激對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，避免或減輕焦慮躁動(dòng)及譫妄發(fā)生。本研究對(duì)心臟術(shù)后病人實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，并定期進(jìn)行疼痛評(píng)估，目標(biāo)為CPOT≤2分。結(jié)果顯示，干預(yù)組譫妄發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。進(jìn)一步證明對(duì)心臟手術(shù)病人實(shí)施在鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜策略，優(yōu)先處理疼痛，術(shù)后早期應(yīng)用瑞芬太尼進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛治療，并在此基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，兩者并行，停藥先停鎮(zhèn)靜藥物，鎮(zhèn)痛藥物維持一段時(shí)間后逐步停藥，確保病人的舒適與安全。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，注意病人循環(huán)、呼吸及肝腎功能狀況，掌握鎮(zhèn)痛藥物的代謝特點(diǎn)，以免誘發(fā)或加重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及造成延時(shí)鎮(zhèn)靜。研究表明，ICU譫妄與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用、制動(dòng)和環(huán)境因素有關(guān)[14]；譫妄會(huì)導(dǎo)致病人身體功能下降和認(rèn)知功能的損害，帶來沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)，早期活動(dòng)有助于鍛煉病人神經(jīng)肌肉功能，促進(jìn)其肢體及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時(shí)有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、獲得性肌無力、ICU綜合征等并發(fā)癥。早期活動(dòng)和康復(fù)訓(xùn)練可以減輕病人疼痛，減少肌肉萎縮，降低譫妄和焦慮發(fā)生率，是ICU非藥物治療中安全可行的干預(yù)方案[15]。本研究對(duì)心臟外科術(shù)后病人實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜結(jié)合早期活動(dòng)護(hù)理管理，動(dòng)態(tài)評(píng)估鎮(zhèn)靜狀態(tài)，根據(jù)目標(biāo)及時(shí)調(diào)整藥物用量，給予足夠的鎮(zhèn)痛可以減少或避免焦慮躁動(dòng)，與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)用可增加療效，減少藥物用量及不良反應(yīng)，減輕或消除病人的疼痛和不適感，降低病人譫妄發(fā)生率。在有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時(shí)醫(yī)護(hù)人員合作，協(xié)助病人進(jìn)行康復(fù)活動(dòng)，按摩四肢，促進(jìn)全身肌肉放松，逐步鍛煉病人肢體活動(dòng)能力，幫助其深呼吸和有效咳痰，訓(xùn)練呼吸功能的恢復(fù)，既可促進(jìn)病人早期停機(jī)拔管，又有助于促進(jìn)病人舒適減少譫妄發(fā)生。

3.2 目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜結(jié)合早期活動(dòng)可縮短病人術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間 早期目標(biāo)導(dǎo)向鎮(zhèn)靜治療，不僅可以使病人達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而且可以避免鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致的機(jī)械通氣及監(jiān)護(hù)時(shí)間延長(zhǎng)，減少病人譫妄發(fā)生率及縮短ICU住院日[16]。俞萍等[17]通過對(duì)呼吸機(jī)輔助通氣病人實(shí)施有計(jì)劃的早期康復(fù)干預(yù)，發(fā)現(xiàn)早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)病人肢體肌力的恢復(fù)、縮短輔助通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和提高病人生活質(zhì)量有積極意義。心臟術(shù)后病人給予循序漸進(jìn)地康復(fù)訓(xùn)練可增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力及冠狀動(dòng)脈血流,有助于心臟功能恢復(fù)，提高日常生活能力及生活質(zhì)量具有重要意義[18]。本研究對(duì)心臟術(shù)后病人實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜結(jié)合早期活動(dòng)護(hù)理管理，結(jié)果顯示干預(yù)組病人的停藥喚醒時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.01，P<0.05)，證明了實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，維持RASS評(píng)分-2～0分，不僅能保持病人對(duì)外界刺激的反應(yīng)性，維持生理應(yīng)激反應(yīng)，減少藥物對(duì)呼吸循環(huán)抑制，有利于醫(yī)生對(duì)病人病情的判斷，而且不會(huì)增加其心臟負(fù)荷。使用右美托咪定鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療，能提供有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低病人代謝率，減少氧消耗，減輕各臟器的代謝負(fù)擔(dān)，不會(huì)引起呼吸抑制，并且病人可以較早清醒并停用呼吸支持順利拔除氣管插管，避免過度鎮(zhèn)靜引起的機(jī)械通氣及ICU監(jiān)測(cè)時(shí)間的延長(zhǎng)。

綜上所述，心臟外科術(shù)后病人實(shí)施目標(biāo)性鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及早期活動(dòng)護(hù)理管理，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間合作，提高了護(hù)理工作的積極主動(dòng)性，能有效避免病人ICU譫妄的發(fā)生，縮短術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間及ICU入住時(shí)間，有利于病人早日康復(fù)。