陳谷英

護士多點執(zhí)業(yè)是深化醫(yī)藥體制改革，發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”，實現(xiàn)護士資源“市場化”的重要舉措，也是順應國際國內(nèi)發(fā)展的新潮流。隨著“我國人口老齡化加劇，更多的老年人需要專業(yè)的長期照護需求”[1]。發(fā)展護士多點執(zhí)業(yè)將有利于緩解我國人口老年化加速，護士人力資源短缺、護理人才分布不均[2-4]等問題。美國、英國、澳大利亞護士多點執(zhí)業(yè)發(fā)展時間長經(jīng)驗足。因此，研究美英澳護士多點執(zhí)業(yè)模式，從歷史背景、制度管理、執(zhí)業(yè)方式、發(fā)展現(xiàn)狀等方面進行對比分析，對完善國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)具有現(xiàn)實的參考價值。

1 國外護士多點執(zhí)業(yè)模式

1.1 美國模式 ①注冊制度：美國護士注冊制度經(jīng)過100多年的發(fā)展，其護士多點執(zhí)業(yè)也有相當長的歷史，各項政策法規(guī)也非常成熟?！霸缭?903年，美國北卡羅萊等州就陸續(xù)頒布了《護士執(zhí)業(yè)法》(Nurse Practice Acts,NPA)”[5]。為護士執(zhí)業(yè)提供法律遵循。美國護士以州為單位進行注冊，“護士注冊種類主要包括:注冊護士(Registered Nurse,RN)、職業(yè)操作護士(Licensed Practical/Vocational Nurse,LPN/LVN)、高級注冊護士(Advanced Practice Registered Nurse,APRN)”[6]。護士注冊成功后可以在本州自由選擇其執(zhí)業(yè)地點和形式。如果需要跨州執(zhí)業(yè)，需要通過“多州護士執(zhí)照合約(Multistate Nurse License Compact)認證”[7]才能進行跨州執(zhí)業(yè)。②管理制度：注冊護士統(tǒng)一受州政府護士管理局管理，護士管理局對本州護士執(zhí)業(yè)資格審查、醫(yī)療風險責任、執(zhí)業(yè)地點范圍等進行嚴格約束，一旦發(fā)現(xiàn)不良行為，將對注冊護士做出嚴厲制裁。③執(zhí)業(yè)方式：成為注冊護士后可自由選擇執(zhí)業(yè)方式，護士與醫(yī)院(供職醫(yī)療機構(gòu))是平等關(guān)系，聘用方式可選擇全職也可以是兼職，聘用時間可長可短，護士可以選擇上班班次(時間段)，聘用單位可以是一家也可以是多家?！敖?jīng)美國開業(yè)護士協(xié)會國家認證委員會(The American Academy of Nurse Practitioners National Certification Board,AANPCB)認證后的開業(yè)護士(Nurse Practitioner,NP)將獲得高級實踐護士資格，具有獨立開立處方權(quán)、診療疾病、解釋診斷報告、申請獨立工作經(jīng)營執(zhí)照進行私人開業(yè)等權(quán)限”[8-9]。但執(zhí)業(yè)機構(gòu)或執(zhí)業(yè)人員須拿出收入的10%用于購買商業(yè)保險，以防范醫(yī)療風險。注冊護士具有完備的獨立“身份”和處方權(quán)限，這些條件為護士從事多點執(zhí)業(yè)松開“手腳”。④發(fā)展狀況：“20世紀七八十年代開始，以紐約探訪護士服務(wù)機構(gòu)(VNSNY)、The Ensign Group、Agency Nurse等為代表的中介公司，在美國護理行業(yè)漸漸發(fā)展并盛行”[10]。商業(yè)化運作帶動美國護士多點執(zhí)業(yè)快速發(fā)展。近年來，隨著信息技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，美國“優(yōu)步護士”“流動護士”“護士公司”等利用互聯(lián)網(wǎng)和手機APP構(gòu)建起“醫(yī)院+護士+家庭”網(wǎng)上“優(yōu)選”服務(wù)，美國護士多點執(zhí)業(yè)有了新發(fā)展。

1.2 英國模式 ①背景歷程：英國護士院外兼職興起于二戰(zhàn)時期，為應對戰(zhàn)時傷員較多，政府大量招聘兼職護理服務(wù)，當時兼職護士沒有嚴格的執(zhí)業(yè)要求。后來隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)也在不斷拓寬，漸漸形成了完備的注冊登記制度。英國護士“由護士和助產(chǎn)士理事會(The Nursing and Midwifery Council,NMC)負責管理和登記等注冊事項”[11]。只要注冊就可以在全英國范圍內(nèi)從事護理工作。②執(zhí)業(yè)情況：“1990年英國開始建立‘護士銀行’(Nurse Bank)，有與醫(yī)療機構(gòu)簽約的護士，也含有尚未與任何醫(yī)療機構(gòu)簽約的護士”[12-14]。主要目的是為醫(yī)療機構(gòu)和政府提供快捷的臨時護理服務(wù)。護士執(zhí)業(yè)方式包括全職、半職、兼職、臨時護士等。執(zhí)業(yè)地點主要有醫(yī)院、家庭、社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)等，英國護士獨立執(zhí)業(yè)權(quán)限包括非醫(yī)療獨立處方權(quán)、開業(yè)護士對法定的藥品有處方權(quán)、高級開業(yè)護士享受有更多的獨立權(quán)限，處方權(quán)進一步拓寬了護士執(zhí)業(yè)范圍，讓執(zhí)業(yè)護士更加有成就感。其中“政府+醫(yī)院+機構(gòu)+護士”組建特殊的家居護理團隊，通過院外延伸護理，既節(jié)約了醫(yī)療資源又提升了服務(wù)質(zhì)量。③發(fā)展現(xiàn)狀：英國護士多點執(zhí)業(yè)非常注重專業(yè)化和高質(zhì)量發(fā)展，注冊護士起點高，執(zhí)業(yè)要求嚴，必須達到NMC標準才能進行護士多點執(zhí)業(yè)，注冊護士按照NMC的標準分為5級、6級、7級、8級，7級以上可以成為科室經(jīng)理、護理專家，因為“嚴進嚴出”，所以英國護士深受世界各國的歡迎。目前，英國護士通過考試可取得外科照護醫(yī)師資格，不僅有處方權(quán)而且還能獨立執(zhí)行手術(shù)。

1.3 澳大利亞模式 ①注冊管理：“澳大利亞于1923年出臺了《護士法》并于1992年建立護士注冊制度，由澳大利亞各州的護士和助產(chǎn)護理委員會(Nursing AND Midwifery Board of Australia,NMBA)”[15-16]掌管全洲的護理議題及規(guī)范。與美國一樣澳大利亞各州設(shè)置注冊局(Nurses Registration Board)負責注冊及護士業(yè)務(wù)管理。澳大利亞護士分兩種：注冊護士(The Registered Nurse，RN)和登記護士(The Enrolled Nurse，EN)。②注冊護士：成為注冊護士必須完成注冊前課程(相當于國內(nèi)的本科學士學位)，RN可以獨立自主從事護理工作，并對自己從事的護理行為負責，注冊護士可以自由選擇就業(yè)時間、執(zhí)業(yè)方式和執(zhí)業(yè)地點，有正式雇傭護士、臨時護士、兼職護士和開業(yè)護士等，澳大利亞各州護士薪資標準體系相同，以護士等級和職務(wù)確定待遇，實行時薪制，即按小時計算薪酬，可1周或半月結(jié)一次薪，這讓護士執(zhí)業(yè)選擇上有更多自主性。澳大利亞一般只給偏遠地區(qū)的開業(yè)護士提供處方權(quán)，“從業(yè)地點相對集中在偏遠地區(qū)的社區(qū)診所和急診科室”[17]。開業(yè)護士享有處方權(quán)可以進行獨立診斷和治療，這有利于護理資源下沉偏遠地區(qū)和基層單位。注冊制度、統(tǒng)一薪資、短時結(jié)算、處方權(quán)等等，為護士多點執(zhí)業(yè)提供了良好條件，充分調(diào)動了護士多點執(zhí)業(yè)的熱情。③多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀：近年來，澳大利亞護士執(zhí)業(yè)主要趨向于獨立開業(yè)，多數(shù)護士更愿意從事護理咨詢、護理教育和政府機構(gòu)等兼職，部分護士愿意服務(wù)于護士中介中心、護士立法單位以及國際援救單位等。

2 國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)狀況

“我國護理服務(wù)收費長期未調(diào)整，僅為護理成本的10%左右”[18]。護士付出與收獲不能對等，護理人員地位不高，職業(yè)成就感偏低。導致護士從業(yè)人員工作積極性不高，護理人才流失嚴重，護患比例普遍偏低。近年來，隨著5G、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)等新興媒體社交軟件的快速發(fā)展，國內(nèi)一些經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)開始借鑒國外護士多點執(zhí)業(yè)模式，尋找解決護士人才緊缺方案，于是就產(chǎn)生了，如“醫(yī)護到家”“U護”“網(wǎng)約護士”“E護通”等護理上門服務(wù)平臺，這為護士多點執(zhí)業(yè)點燃了星星之火。2015年廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《廣東省持續(xù)改善護理服務(wù)重點工作方案》，護士多點執(zhí)業(yè)得到首次官方鼓勵和認可。2017年國家衛(wèi)生計劃生育委員會批準了在北京地區(qū)開展護士區(qū)域注冊試點，鼓勵護士到基層機構(gòu)從事為慢性病人、長期護理及行動不便的老人開展家庭護理服務(wù)工作，護士多點執(zhí)業(yè)進行實質(zhì)性試驗，這對護士多執(zhí)業(yè)的發(fā)展具有突破性意義?！?018年國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《促進護理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展指導意見》”[19]。借助移動網(wǎng)絡(luò)、數(shù)據(jù)平臺等信息技術(shù)構(gòu)建“機構(gòu)—社區(qū)—家庭”為一體的護理服務(wù)體系?！?019年國家衛(wèi)生健康委批準在北京、天津、上海、江蘇、浙江、廣東6省市進行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試驗，并對護士多點執(zhí)業(yè)總體要求、基本原則、試點內(nèi)容、試點時間等進行規(guī)定”[20]。中央及地方政府出臺各項政策支持護士多點執(zhí)業(yè)，由此可見護士多點執(zhí)業(yè)大范圍推廣將指日可待。

3 中、美、英、澳護士多點執(zhí)業(yè)比較

3.1 護士多點執(zhí)業(yè)共同點 護士多點執(zhí)業(yè)方向相同，均是發(fā)揮市場對資源的支配作用，政府起宏觀調(diào)節(jié)和規(guī)則制定作用，讓護士資源自由注入社會，以避免人力資源的浪費。護士多點執(zhí)業(yè)目的基本相同，都是為了緩解本國護士短缺，護理資源分布不均，提升醫(yī)護質(zhì)量水平，改善醫(yī)患條件，提升護理價值，調(diào)動護理人員工作熱情。護士多點執(zhí)業(yè)管理方式大體相同，由政府統(tǒng)一主導，制度法律法規(guī)，建立行業(yè)組織機構(gòu)進行監(jiān)督，明確護士獨立執(zhí)業(yè)權(quán)限、優(yōu)化注冊制度與管理制度。護士多點執(zhí)業(yè)方式大體相同，一般都為院內(nèi)、院外兼職，利用業(yè)余時間和護士專長實現(xiàn)多層次、多點位、專業(yè)化護理服務(wù)，并整合互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實現(xiàn)護士資源的共享。

3.2 護士多點執(zhí)業(yè)的差異

3.2.1 執(zhí)業(yè)認知差異 美英澳學者將“護士多點執(zhí)業(yè)認為是護士在一個醫(yī)療單位注冊后，可以在多個醫(yī)療機構(gòu)同時執(zhí)業(yè)，也可以表述為護士在一家醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的同時在其他單位執(zhí)業(yè)，這些其他執(zhí)業(yè)機構(gòu)不限于醫(yī)療機構(gòu)”[21]。我國學者普遍認為“護士多點執(zhí)業(yè)是指具有執(zhí)業(yè)資格的護士經(jīng)有關(guān)部門批準，在一個醫(yī)療機構(gòu)注冊后，就可以在多個醫(yī)療機構(gòu)或場所靈活依法執(zhí)業(yè)的行為”[22]。由此可見，英美澳護士多點執(zhí)業(yè)相對于國內(nèi)寬松一點，主要原因是國外護士多點執(zhí)業(yè)時間長體系相對成熟，相比之下我們還處在探索試驗階段，需結(jié)合國內(nèi)政治制度、經(jīng)濟水平、風俗習慣等因素，探索出一條符合國內(nèi)情況的護士多點執(zhí)業(yè)之路，因此必須謹慎推廣。

3.2.2 執(zhí)業(yè)方式差異 英美澳護士服務(wù)方式主要包括代理機構(gòu)護士多點執(zhí)業(yè)、醫(yī)院護士院外兼職以及互聯(lián)網(wǎng)應約護理服務(wù)等，既有“專職護士”“兼職護士”，也有“流動護士”“護工”人員成分多樣。護士與代理機構(gòu)關(guān)系相對“平等”，執(zhí)業(yè)形式多樣，方式比較自由，可以沒有固定執(zhí)業(yè)機構(gòu)。我國護士與執(zhí)業(yè)機構(gòu)存在實質(zhì)的雇傭關(guān)系，執(zhí)業(yè)方式相對穩(wěn)定，醫(yī)療機構(gòu)與護士聯(lián)系更加緊密?！?019年2月國家衛(wèi)生健康委員會《方案》明確規(guī)定試點地區(qū)衛(wèi)生健康行政部門可結(jié)合實際確定取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并已具備家庭病床、巡診等服務(wù)方式的實體醫(yī)療機構(gòu)，派出的注冊護士應當至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師以上技術(shù)職稱”[23]。國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)必須在實體醫(yī)療機構(gòu)指派下進行執(zhí)業(yè)，護士多點執(zhí)業(yè)方式主要為院外兼職和院外護理延伸服務(wù)。

3.2.3 執(zhí)業(yè)內(nèi)容差異 在英美澳相對成熟的國家，護士多點執(zhí)業(yè)比較開放，除了在醫(yī)療機構(gòu)組織下提供老年護理、母嬰教育、慢病管理、康復護理、長期護理等服務(wù)外，具備獨立開業(yè)資質(zhì)的護士還能提供問診、處方、簡易手術(shù)等服務(wù)。我國堅持醫(yī)療公益性質(zhì)決定護士多點執(zhí)業(yè)提供主體、服務(wù)對象、管理制度、項目、行為、價格等都必須嚴格規(guī)范和風險可控，所以服務(wù)項目以需求量大、醫(yī)療風險低、易操作實施為主。主要是為出院病人或罹患疾病行動不便的特殊人群提供的護理服務(wù)，為群眾提供老年護理、母嬰教育、慢病管理、康復護理、長期護理、延伸護理等服務(wù)。

4 借鑒與啟示

當前國內(nèi)護士多點執(zhí)業(yè)存在“政府高度重視、社會大力聚焦、媒體樂觀追捧、醫(yī)院不冷不熱、護士期待觀望”的現(xiàn)象，主要原因是護士多點執(zhí)業(yè)既是醫(yī)療體系改革的機遇也是挑戰(zhàn)，對醫(yī)療機構(gòu)和護士來講既有利好也有風險。如何應對挑戰(zhàn)降低執(zhí)業(yè)風險，讓我國護士多點執(zhí)業(yè)迎來真正的春天，結(jié)合美英澳護士多點執(zhí)業(yè)特點，對護士多點執(zhí)業(yè)發(fā)展提出以下建議。

4.1 優(yōu)化管理制度 建議參照美英澳行業(yè)組織管理制度，建立以全國或省級為單位的護士注冊管理機制，對護士多點執(zhí)業(yè)規(guī)章制度、注冊審核、執(zhí)業(yè)標準、監(jiān)督管理等方面進行細化，讓護士以獨立身份“接受國家、省級衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)一管理，使得護士能夠在全國或省、直轄市范圍內(nèi)與任意一家或多家醫(yī)療機構(gòu)簽訂合約，不再局限于一家醫(yī)院”[24]?！拔覈F(xiàn)階段多點執(zhí)業(yè)相關(guān)法律尚不健全，導致護士對多點執(zhí)業(yè)的認知不足且缺乏自主意愿”[25]。建議一方面修訂完善《護士條例》明確護士執(zhí)業(yè)權(quán)限，建立多層次護士執(zhí)業(yè)權(quán)限，按初、中、高或?qū)？谱o士分等級，分類別劃定護士權(quán)限，統(tǒng)一發(fā)布護士多點執(zhí)業(yè)流程和相關(guān)評估指標，實現(xiàn)護士多點執(zhí)業(yè)標準化、程序化。另一方面出臺符我國國情和醫(yī)療體系框架的護士執(zhí)業(yè)法律法規(guī)，用法律規(guī)范護士執(zhí)業(yè)規(guī)則、執(zhí)業(yè)行為，明確護士執(zhí)業(yè)的權(quán)、責、義，保證護士開展多點執(zhí)業(yè)能夠做到有法可依。

4.2 盤活護士資源 靈活的護士資源是護士多點執(zhí)業(yè)的關(guān)鍵條件，當前國內(nèi)護士資源主要集中在醫(yī)院，大多數(shù)醫(yī)院護士受固定編制束縛，“醫(yī)院與護士的人事關(guān)系問題是阻礙多點執(zhí)業(yè)順利開展的主要制約因素”[26]。因此，可借鑒國外醫(yī)院管理模式，推行護士職業(yè)化，逐漸取消醫(yī)院固定編制，實現(xiàn)護士身份“獨立”，并引入商業(yè)化模式，實現(xiàn)護士資源的市場化，實現(xiàn)護士人力資源自由流動。在護士多點執(zhí)業(yè)的背景下，政府和醫(yī)院應在護士管理方面做出相應的調(diào)整，出臺護士執(zhí)業(yè)管理制度，特別是薪酬制度、績效考核、福利保障、職級晉升等做出明確規(guī)定，解決好護士多點執(zhí)業(yè)的后顧之憂。例如：在醫(yī)院范圍內(nèi)全職護士相應的薪酬應當略高于同級多點執(zhí)業(yè)護士或兼職護士，多點執(zhí)業(yè)護士或兼職護士工薪與出勤緊密掛鉤，可參考澳大利亞實行“時薪制”，護理人員按小時計算薪酬，半月一結(jié)算。護士與醫(yī)院雙向選擇執(zhí)業(yè)場所、執(zhí)業(yè)時間，這樣護士執(zhí)業(yè)既有章可循，又不會給醫(yī)院管理造成影響。

4.3 提供執(zhí)業(yè)環(huán)境 許多學者報告，“國內(nèi)護士心理健康狀態(tài)不佳發(fā)生率較高,護士壓力問題越來越突出，醫(yī)院普遍存在上班的護士少、工作量大、非護理性工作太多等情況”[27-28]。護士不僅要完成護理工作，還得充當護工角色，承擔大量勞務(wù)工作，這不僅浪費護士資源，而且影響護士職業(yè)成就感。建議借鑒英美澳先進管理、護理技術(shù)、護理制度等來改善護士工作條件，進一步明確醫(yī)護工作職責，維護護士合法權(quán)益，降低護士工作強度、減輕壓力，將部分簡單易操作的工作轉(zhuǎn)交給護工去完成，讓護士從繁雜的工作中能夠脫離出來，使其有更多的時間、精力意愿去從事多點執(zhí)業(yè)。實行護士執(zhí)業(yè)權(quán)限資質(zhì)認證，對取得相應資質(zhì)的護士，適當放開診療權(quán)和處方權(quán)，以激發(fā)護理人員參與多點執(zhí)業(yè)的熱情。

4.4 引進管理模式和降低執(zhí)業(yè)風險 護士多點執(zhí)業(yè)在國內(nèi)還是新鮮事物，各級都在探索階段。對此，可參考英美澳護士多點執(zhí)業(yè)服務(wù)項目、服務(wù)方式、評價機制等，推行“政府+醫(yī)院+機構(gòu)+護士”執(zhí)業(yè)模式，政府出臺法律規(guī)定和行業(yè)標準，醫(yī)院提供技術(shù)支撐和學習培訓，機構(gòu)做好商業(yè)運營和物資保障，護士輸出勞動服務(wù)和提升個人服務(wù)水平，自上而下有執(zhí)行監(jiān)管，自下而上有評價反饋渠道。護士多點執(zhí)業(yè)必將導致醫(yī)療安全風險的增加，為降低安全風險，可參考美國醫(yī)療風險措施，政府強制執(zhí)業(yè)機構(gòu)和執(zhí)業(yè)人員購買責任險、醫(yī)療意外險和人身意外險等，切實保障護士執(zhí)業(yè)安全和人身安全，這樣可以在醫(yī)療事故和糾紛中降低風險，保證護士多點執(zhí)業(yè)的良性發(fā)展。

4.5 建立考評監(jiān)督機制 參考英國的“護士銀行”建立“護士庫”，利用大數(shù)據(jù)建立執(zhí)業(yè)護士信息網(wǎng)絡(luò)平臺，在“護士庫”數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上對注冊的護士進行科學規(guī)范的管理考評，醫(yī)療技術(shù)、職業(yè)道德、社會滿意度等項目進行評定，并向社會公開評定結(jié)果，對不合格的執(zhí)業(yè)護士取消其執(zhí)業(yè)資格。使用“正面清單”和“負面清單”相結(jié)合的方式保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，促使護士不斷提高技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，提升護士多點執(zhí)業(yè)的社會認可度。

5 小結(jié)

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體系進一步完善，可以預見護士多點執(zhí)業(yè)將帶動“智慧醫(yī)療”進入大眾視野，進入“互聯(lián)網(wǎng)+服務(wù)”。“護士多點執(zhí)業(yè)能夠拓展延續(xù)護理的內(nèi)涵，充分利用現(xiàn)有的護理資源”[29]。對深化醫(yī)藥體制改革，優(yōu)化護理資源、破解看病難題、提升護理價值，調(diào)動護理從業(yè)人員的熱情，促進護理行業(yè)與國際接軌等方面優(yōu)勢不容小覷，但在實際推行中也存在許多矛盾問題需要解決，比較研究國外先進國家護士多點執(zhí)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗，為我國護士多點執(zhí)業(yè)找到破解難題的方法，使國內(nèi)多點執(zhí)業(yè)得到穩(wěn)健快速發(fā)展，具有非常重要的意義。