陳翠霞

多囊卵巢綜合征(PCOS)是育齡期女性最常見的內(nèi)分泌疾病，其主要臨床特征為高雄激素血癥、胰島素抵抗、卵巢多囊性改變、排卵障礙。該病在育齡期女性的發(fā)生率為5%～10%[1]，且呈逐年上升趨勢，占無排卵性不孕癥的50%～70%[2]，PCOS病人60%左右合并肥胖[3]。肥胖型多囊卵巢綜合征病人內(nèi)分泌和生殖代謝紊亂更為嚴(yán)重。2018年P(guān)COS中國診療指南指出[4]，生活方式干預(yù)是PCOS首選的基礎(chǔ)治療措施。本文就近年國內(nèi)外肥胖型多囊卵巢綜合征不孕病人的生活方式干預(yù)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 生活方式干預(yù)的目的和意義

多囊卵巢綜合征的病因尚未完全明確，研究認(rèn)為可能與家族遺傳、下丘腦-垂體-卵巢軸紊亂、肥胖、生活環(huán)境和生活方式等因素有關(guān)[5]。肥胖可通過胰島素抵抗、代償性高胰島素血癥誘發(fā)PCOS。一項(xiàng)針對PCOS中超重、肥胖和腹型肥胖患病率的Meta分析顯示，PCOS病人中超重和肥胖的患病率為40.0%～100.0%[6]。而PCOS病人由于胰島素抵抗及高水平的雄激素抑制脂肪分解,導(dǎo)致肥胖加重，因此肥胖與PCOS互為因果、相互促進(jìn)[7]。肥胖可抑制芳香化酶活性，減少性激素結(jié)合球蛋白，增加抵抗素、生長激素釋放肽等脂肪因子釋放，這些因素可獨(dú)立或與PCOS的胰島素抵抗、高雄激素血癥發(fā)生相互作用，進(jìn)一步影響卵泡發(fā)育，導(dǎo)致無排卵或卵子質(zhì)量下降，進(jìn)而使不孕風(fēng)險(xiǎn)增加[8-9]。研究表明，超重或肥胖的PCOS病人，體質(zhì)量下降5%～10%，即可顯著改善體內(nèi)的內(nèi)分泌和代謝紊亂狀態(tài)，并提高對促排卵藥物的反應(yīng)[10]。因此，要改善肥胖型多囊卵巢綜合征病人的生育功能，降低體重是首要目標(biāo)。生活方式干預(yù)通過飲食調(diào)整、適當(dāng)運(yùn)動和行為干預(yù)減輕病人體重，從而改善高雄激素血癥、胰島素抵抗，促進(jìn)排卵，調(diào)節(jié)月經(jīng)，提高受孕概率，是PCOS首選的基礎(chǔ)治療措施。

2 生活方式干預(yù)的內(nèi)容

2.1 飲食控制 包括堅(jiān)持低熱量飲食、調(diào)整主要的營養(yǎng)成分、替代飲食。

2.1.1 控制每日總熱量攝入 PCOS病人不恰當(dāng)?shù)娘嬍呈窃斐陕殉补δ墚惓Ｓ嘘P(guān)的代謝紊亂的原因[11]，而這些不當(dāng)?shù)娘嬍撑c攝入低營養(yǎng)價(jià)值和高能源含量的食物有關(guān)。試驗(yàn)表明，給予超重肥胖型PCOS病人每天減少2 100 kJ的低能量飲食，6個(gè)月后86.6%的病人體質(zhì)指數(shù)平均降低2．8 kg/cm2，多毛癥狀、月經(jīng)恢復(fù)正常[12]。王靜等[13]采用限能量平衡膳食，根據(jù)病人基礎(chǔ)代謝率(BMR)=370+21.6×LBM，能量攝入推薦量(kJ)=(5.02或5.44)×BMR-2092，經(jīng)12周干預(yù)，病人體重下降(7.21±3.76)kg(9.05%)，腰圍減少(7.00±4.12)cm(6.96%)、腰臀比(WHR)下降3.16%,胰島素抵抗檢出率由干預(yù)前89.83%降至干預(yù)后54.55%。竇攀等[14]采用限能量平衡膳食的方法制定食譜，每日熱量攝入為83.68 kJ/kg，糖類供能比40%～55%，蛋白質(zhì)每日1.2 g/kg，脂肪供能比20%～30%，12周后PCOS病人體重和體脂百分比明顯降低，并有效改善內(nèi)分泌代謝，病人月經(jīng)周期改善或恢復(fù)正常。

2.1.2 高蛋白/低糖類飲食 Moran等[15]研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白飲食(30%蛋白質(zhì)，40%糖類，30%脂肪)和低蛋白飲食(15%蛋白質(zhì)，55%糖類，30%脂肪)均可使病人體重降低、腹部脂肪減少，但高蛋白飲食病人胰島素抵抗指數(shù)升高更顯著，有益于改善餐后血糖、高雄激素指數(shù)，且高蛋白飲食更能增加病人的飽腹感，明顯改善病人心理抑郁情緒，病人會有更好的依從性，因此高蛋白飲食更適于肥胖型PCOS的長期治療。Phy等[16]對24例肥胖型PCOS病人進(jìn)行8周低淀粉/低乳飲食后，胰島素抵抗指數(shù)降低51%，游離睪酮和總睪酮分別降低23%和19%，體重平均減輕8.6 kg，腰圍平均減少8.4 cm。賀媛等[17]對151例PCOS病人進(jìn)行分組研究，干預(yù)組和對照組分別給予低糖類飲食和一般性的飲食建議，結(jié)果顯示，治療后的干預(yù)組體質(zhì)指數(shù)下降明顯，干預(yù)組妊娠率為18%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.3 提升糖指數(shù)飲食 Marsh等[18]研究報(bào)道，低糖指數(shù)飲食具有二甲雙胍效應(yīng)，肥胖型PCOS病人的胰島素敏感指數(shù)和月經(jīng)周期顯著改善，體重和纖維蛋白濃度顯著下降。有研究表明，不飽和脂肪酸可以有效提高外周組織對胰島素的敏感性，減少胰島素分泌，從而改善肥胖型PCOS病人機(jī)體的代謝紊亂狀態(tài)[19]。

2.1.4 生酮減脂飲食 生酮飲食干預(yù)多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)指出[20]，在經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)師和營養(yǎng)師的指導(dǎo)下實(shí)施個(gè)體化生酮飲食，能量供應(yīng)參照實(shí)際測得的基礎(chǔ)代謝或公式法測得計(jì)算，三大營養(yǎng)素供能比為脂肪70%～75%，糖類3%～5%，蛋白質(zhì)20%～27%。認(rèn)為生酮飲食由于酮體抑制食欲、糖異生加大能量消耗等作用可較快降低病人體重。

2.2 增加運(yùn)動 運(yùn)動可以增加體內(nèi)脂肪的消耗，增加骨骼對葡萄糖的攝取，提高胰島素的利用率，有效減輕體重，同時(shí)可以改善病人心理健康。有研究顯示，運(yùn)動干預(yù)比低熱量飲食干預(yù)更能有效改善病人的生殖功能[21]。2018年P(guān)COS中國診療指南指出，PCOS病人應(yīng)減少久坐的行為，并進(jìn)行適量規(guī)律的耗能體格鍛煉，每天30 min，每周至少5次。有氧運(yùn)動、抗阻力運(yùn)動或二者結(jié)合是PCOS常見的運(yùn)動方式，有氧運(yùn)動包括游泳、慢跑、快走、瑜伽、健美操、騎自行車等，評估運(yùn)動強(qiáng)度指標(biāo)為運(yùn)動時(shí)心率達(dá)到60%～70%最高心率[22]，即在運(yùn)動結(jié)束后測10 s的橈動脈搏動數(shù)乘以110%，來推算運(yùn)動時(shí)的心率?？棺枇\(yùn)動包括仰臥起坐、下蹲、利用啞鈴、拉力器等運(yùn)動器械進(jìn)行鍛煉。

2.3 行為干預(yù) 包括對肥胖的認(rèn)知重建、生活習(xí)慣的糾正、心理狀態(tài)的調(diào)整。 研究表明PCOS病人由于月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖等因素，均普遍存在抑郁、焦慮等不良情緒，不良情緒又可加重病人的內(nèi)分泌應(yīng)激異常，對宮腔黏液、排卵、輸卵管的通暢等產(chǎn)生不良的影響 ,進(jìn)而使不孕風(fēng)險(xiǎn)增加[23]。不良情緒還可能通過影響其生活行為，如暴飲暴食、酗酒等，導(dǎo)致肥胖加重，從而使病情惡化。Cooney等[24]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療聯(lián)合生活管理較單純生活管理體重減輕更明顯，并能顯著降低焦慮及抑郁評分。周艷妮等[25-26]研究顯示，正念減壓法、八段錦可以有效改善多囊卵巢綜合征不孕病人焦慮、抑郁情緒，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能，改善臨床癥狀。研究表明，睡眠障礙可能是PCOS不孕病人的發(fā)病原因，與睡眠不足引起代謝功能紊亂、體重增加有關(guān)[27]。因此，PCOS不孕病人要保持足夠的睡眠，有助于糾正內(nèi)分泌失調(diào)，減輕體重。

3 生活方式干預(yù)的實(shí)施方式

3.1 生活方式干預(yù)依從性的影響因素 包括病人個(gè)人、社會環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、治療方案等。孟醒等[28-30]研究指出，病人的體質(zhì)指數(shù)、文化程度、對疾病的認(rèn)知和重視程度、意志毅力、不孕年限、治療時(shí)間、生活方式調(diào)整初期效果等都會對其依從性產(chǎn)生影響。醫(yī)護(hù)人員健康教育效果及病人對醫(yī)護(hù)人員的信任程度與其依從性成正比。Balen等[31]指出，還應(yīng)考慮社會心理因素，應(yīng)向PCOS不孕病人提供更多的來自家人、朋友、病友的支持，提高病人改變生活方式的依從性。

3.2 生活方式干預(yù)

3.2.1 多樣化健康教育 葛秋迎等[32]采用口頭講解、發(fā)放健康知識手冊進(jìn)行一對一的講授及每月1次健康講座的形式進(jìn)行個(gè)體化的飲食干預(yù)指導(dǎo)，結(jié)果促進(jìn)PCOS不孕病人恢復(fù)月經(jīng)周期，提高排卵率及妊娠率。李寧君[33]采用IKAP模式的護(hù)理干預(yù)，即通過信息、知識、觀念、行為對病人進(jìn)行系統(tǒng)化護(hù)理，能夠有效改變肥胖型PCOS不孕病人生活方式，控制體重，同時(shí)改善生殖內(nèi)分泌和脂代謝水平。張韶紅等[34]采用賦能教育模式，通過明確問題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃、評價(jià)結(jié)果，幫助病人構(gòu)建健康生活方式的能力，有效緩解肥胖型PCOS不孕病人的焦慮抑郁情緒,提高病人對生活方式干預(yù)的依從性。張園園[35]采用聚焦解決模式將護(hù)理視角從疾病本身轉(zhuǎn)移至病人，更多的重視病人力量、潛力的挖掘和培養(yǎng)，有效改善病人負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量，提高生命質(zhì)量。孟醒[28]研究得出同伴教育有利于病人之間的交流、鼓勵、支持，有效提高PCOS不孕病人生活方式干預(yù)的依從性。何萍等[36]以動機(jī)性訪談為理論框架進(jìn)行一對一的護(hù)理干預(yù)，激發(fā)病人內(nèi)在動機(jī)，幫助PCOS不孕病人健康行為的建立，有效提高了病人的生活質(zhì)量，較常規(guī)健康教育具有顯著優(yōu)勢。近年來智能化手機(jī)已經(jīng)成為健康教育重要的信息工具，史莉等[37]建立PCOS健康管理系統(tǒng)的隨訪平臺，對PCOS不孕病人進(jìn)行系統(tǒng)的健康管理，對病人進(jìn)行3個(gè)月的持續(xù)隨訪支持，健康管理系統(tǒng)的隨訪平臺實(shí)現(xiàn)了醫(yī)患間的高效溝通和互動，在提高病人遵醫(yī)行為方面有顯著優(yōu)勢，達(dá)到減輕體重的效果，同時(shí)能夠改善病人的情緒狀態(tài)。

3.2.2 多學(xué)科的聯(lián)合合作 多囊卵巢綜合征是一種多系統(tǒng)的、慢性的內(nèi)分泌紊亂綜合征，Jiskoot等[38]研究認(rèn)為，多學(xué)科專業(yè)人員指導(dǎo)并給予密切督促，可以獲得更理想的減重效果及更好的社會效益。Nybacka等[39]在干預(yù)中，運(yùn)動師參與討論確定病人的治療目標(biāo)及方案，實(shí)施前運(yùn)動師了解分析病人的能力、興趣愛好，再確定病人運(yùn)動的種類和強(qiáng)度，提高了減重效果。竇攀等[14]以多學(xué)科聯(lián)合門診的形式綜合管理PCOS不孕癥病人，設(shè)立生殖與遺傳中心與營養(yǎng)科的聯(lián)合門診，臨床營養(yǎng)科醫(yī)生對每位病人制定書面營養(yǎng)方案，通過微信群營養(yǎng)醫(yī)師和護(hù)士定期在群內(nèi)發(fā)放科普資料，對病人飲食和運(yùn)動進(jìn)行隨時(shí)跟蹤、遠(yuǎn)程指導(dǎo)，根據(jù)病人體重和體成分的變化及時(shí)調(diào)整營養(yǎng)治療方案，達(dá)到合理的減重效果，內(nèi)分泌代謝指標(biāo)及生殖血清學(xué)指標(biāo)明顯改善。

4 不足與展望

肥胖型多囊卵巢綜合征不孕病人逐年增多，如何有效進(jìn)行此類病人的生活方式干預(yù)越來越受到關(guān)注。目前的相關(guān)研究顯示，病人的生活方式調(diào)整多以病人自主性和自我激勵為主，缺乏如營養(yǎng)師、運(yùn)動生理學(xué)家的專業(yè)指導(dǎo)，干預(yù)方案缺乏個(gè)體化、專業(yè)化、系統(tǒng)化，造成減重過程漫長，病人難于堅(jiān)持，達(dá)不到理想的減重效果，亟需建立有效的體重管理體系，探索多學(xué)科合作模式。與此同時(shí)多囊卵巢綜合征不孕病人在減重過程中由于孤獨(dú)、單調(diào)的飲食、感知饑餓、運(yùn)動疲勞所造成心理問題加重，也是值得關(guān)注的管理內(nèi)容。在干預(yù)過程，護(hù)理人員扮演管理者和教育者這兩個(gè)重要的角色，需要制定合理的生活方式干預(yù)方式和健康教育方案，如何保證健康教育信息的定向性和有效傳遞，調(diào)動病人自我效能，增加家庭和社會的支持力度等，是值得探討的課題。另外，如何利用網(wǎng)絡(luò)資源，實(shí)施微信平臺管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患即時(shí)互動、隨時(shí)跟蹤、遠(yuǎn)程指導(dǎo)，將是未來研究的方向。