張小蕓

膽道疾病是膽道系統(tǒng)常見疾病，膽道術(shù)是主要治療方法，術(shù)后通常需放置T管引流[1]。膽道術(shù)后T管引流中，病人需掌握T管引流自我護(hù)理技能和控制不適方法，研究發(fā)現(xiàn)，受膽道疾病認(rèn)知不足、T管引流護(hù)理知識匱乏等因素影響，多數(shù)膽道疾病病人自我負(fù)擔(dān)感嚴(yán)重，自護(hù)能力不足，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險增加，生活質(zhì)量低下[2-3]。研究報告，給予膽道術(shù)后T管引流病人健康宣教服務(wù)，對提高病人疾病認(rèn)知度，增強(qiáng)自我護(hù)理能力至關(guān)重要[4]。視頻宣教是健康宣教重要方式之一，將宣教內(nèi)容具體化、形象化，直觀化，宣教效果顯著[5]。階段性回授法是通過病人復(fù)述，評估其知識掌握情況，并進(jìn)行強(qiáng)化教育，對提高疾病認(rèn)知水平具有重要作用。而將二者結(jié)合應(yīng)用于膽道術(shù)后T管引流病人鮮有報告，本研究首次將視頻宣教聯(lián)合階段性回授法投入于膽道術(shù)后T管引流病人護(hù)理管理中，旨在提高護(hù)理管理效果，確保引流安全性與有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意批準(zhǔn)，選取本院2018年6月—2018年12收治的膽道術(shù)后T管引流病人30例作為對照組，另選取2019年1月—2019年6月收治的膽道術(shù)后T管引流病人30例作為觀察組。兩組病人性別、年齡、病程、疾病類型、文化程度等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人臨床資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 確診為膽道疾?。环夏懙朗中g(shù)指證，均行手術(shù)治療，術(shù)后放置T管引流；生命體征平穩(wěn)，意識清醒；簽訂本研究同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 膽道術(shù)或麻醉禁忌者；膽道術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者；心肝腎等臟器功能異常者；合并精神系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤者；語言、聽力、視力等功能障礙或難以正常溝通者。

1.3 方法 完善術(shù)前檢查，擇期行膽道術(shù)后T管引流治療，期間給予兩組不同干預(yù)措施。

1.3.1 對照組 常規(guī)護(hù)理，術(shù)后妥善固定導(dǎo)管，以防T管脫出；保持有效引流，避免T管扭曲、受壓、折疊，確保引流通暢；嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染；一對一常規(guī)口頭健康宣教，提高病人疾病認(rèn)知及自我管理技能，增強(qiáng)自護(hù)能力。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上展開視頻宣教聯(lián)合階段性回授法，具體如下。

1.3.2.1 組建健康宣教小組 本次宣教由肝膽外科護(hù)士長負(fù)責(zé)，成員包括主管護(hù)士1人，責(zé)任護(hù)士2人，邀請肝膽外科主治醫(yī)生1人、外科手術(shù)醫(yī)生1人作為本次健康教育顧問，負(fù)責(zé)本次健康宣教監(jiān)督和審核；護(hù)士長負(fù)責(zé)對小組成員施行統(tǒng)一回授法培訓(xùn)，確保宣教質(zhì)量；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制作膽道術(shù)后T管引流相關(guān)健康知識宣教手冊及視頻教材。

1.3.2.2 制作健康宣教視頻 展開組間討論，利用“頭腦風(fēng)暴”，同時參考膽道術(shù)后T管引流相關(guān)護(hù)理文獻(xiàn)，并總結(jié)以往引流期間出現(xiàn)的并發(fā)癥及本組病例綜合情況，在護(hù)士長監(jiān)督下由責(zé)任護(hù)士完成視頻宣教教材制作，視頻以音頻、動畫、圖文相結(jié)合形式呈現(xiàn)膽道疾病相關(guān)知識、引流管固定及保持有效引流方法、如何預(yù)防感染、引流液觀察與評斷方法、并發(fā)癥觀察與防護(hù)、T管引流期間注意事項、合理膳食、自我監(jiān)護(hù)方法、自我護(hù)理技巧、日常護(hù)理方法、拔管護(hù)理等內(nèi)容，制作完成后將教材交由教育顧問審核，修改審核通過后投入宣教使用。

1.3.2.3 實(shí)施階段性回授法 ①講解：記憶期護(hù)理人員講解健康知識掌握重要性，自我護(hù)理技能提高對疾病康復(fù)促進(jìn)作用，增強(qiáng)病人學(xué)習(xí)的主觀能動性；利用移動計算機(jī)查房車進(jìn)行病房內(nèi)床頭健康宣教，責(zé)任護(hù)士邀請并鼓勵病人觀看視頻，邊看邊講解深奧及難以理解之處，并給予現(xiàn)場示范管道護(hù)理操作，看完后鼓勵病人說出不懂之處，給予針對性講解與示范。②評估：遺忘期，指導(dǎo)病人復(fù)述已講述健康知識點(diǎn)，評估病人疾病指導(dǎo)及護(hù)理技巧掌握程度，并通過開放式提問了解病人對T管引流相關(guān)知識是否理解、護(hù)理技能掌握程度。③澄清：若病人可正確回答問題則給予鼓勵和肯定；而針對錯誤認(rèn)知和理解不足之處，責(zé)任護(hù)士及時糾正，并給予針對性講解和示范。④再次評估：鞏固期，利用回授法再次評估，至病人能獨(dú)立、全面、準(zhǔn)確復(fù)述相關(guān)健康知識和完全正確掌握引流管自我護(hù)理技巧為止。⑤宣教顧問監(jiān)督：健康宣教期間2名顧問不定時抽查并詢問病人疾病知識掌握情況，確保健康宣教質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo) ①兩組疾病知識掌握情況，包括膽道疾病知識、引流管護(hù)理技巧、合理膳食、并發(fā)癥預(yù)防、自我監(jiān)護(hù)方法、日常護(hù)理方法，宣教完成后統(tǒng)一對病人行開放式提問，詳細(xì)記錄知識掌握情況。②兩組干預(yù)前后自護(hù)能力，采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)[6]評定，包括自我概念(0～32分)、自我責(zé)任感(0～24分)、自我護(hù)理技能(0～48分)、健康知識水平(0～68分)4個維度，共172分，評分與自護(hù)能力成正比。③自我負(fù)擔(dān)量表(SPBS)評定兩組干預(yù)前后自我感覺體驗(yàn)，量表10個條目，每項1～5分，分值越高自我負(fù)擔(dān)感越強(qiáng)；生活質(zhì)量綜合評定問卷-74(GQOLI-74)[7]評估生活質(zhì)量，百分制，評分越高生活質(zhì)量越高。④兩組并發(fā)癥情況，包括膽漏、引流管阻塞、引流管脫出、感染。

2 結(jié)果

表2 兩組病人疾病知識掌握情況 單位：例(%)

表3 兩組病人ESCA評分比較 單位：分

表4 兩組病人SPBS、GQOLI-74評分比較 單位：分

表5 兩組病人并發(fā)癥情況比較

3 討論

近年來，隨外科技術(shù)不斷發(fā)展，膽道影像學(xué)技術(shù)進(jìn)步，在膽道外科中T管引流重要意義尤為突出[8]。目前膽道疾病是臨床多發(fā)疾病，主要采取外科手術(shù)治療，術(shù)后多需放置T管引流，以避免吻合口狹窄，確保膽汁引流通暢，預(yù)防術(shù)中結(jié)石殘留[9]。T管引流是膽道手術(shù)后不可或缺的步驟，而引流管管理成為外科護(hù)理工作重要組成部分，因此注重膽道術(shù)后T管引流護(hù)理是病人康復(fù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。研究發(fā)現(xiàn)，受引流時間、引流方式、病人情緒、自我管理能力、引流認(rèn)知等多方面影響，多數(shù)T管引流病人普遍存在自我效能感低下、自我負(fù)擔(dān)嚴(yán)重、自我管控能力不足、并發(fā)癥嚴(yán)重等現(xiàn)象，影響引流效果，不利于術(shù)后康復(fù)[11-12]。另研究報告，T管引流護(hù)理質(zhì)量與病人疾病認(rèn)知水平、自護(hù)能力密切相關(guān)[13]。因此，加強(qiáng)引流病人健康宣教，強(qiáng)化T管引流相關(guān)認(rèn)知，增強(qiáng)自我管理能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險至關(guān)重要。健康宣教是提升病人疾病認(rèn)知度主要途徑，而視頻宣教是健康宣教重要方式之一，將枯燥疾病知識轉(zhuǎn)化為形象化、具體化、可視化內(nèi)容，更加直觀生動形象，利于提高受教者學(xué)習(xí)興趣，協(xié)助其深入理解教育內(nèi)容[14-15]。葉景恒[16]在記憶任務(wù)和詞頻對定向遺忘的影響研究中發(fā)現(xiàn)，記憶存在階段性，對不同階段施行重復(fù)性內(nèi)容刺激可加強(qiáng)記憶牢固性。階段性回授法是基于記憶規(guī)律下實(shí)施的一項教育路徑，針對不同遺忘階段進(jìn)行講解、評估、澄清、再次評估等回授式健康宣教，與視頻宣教相結(jié)合，能達(dá)到雙向信息傳遞，護(hù)理人員隨時掌握病人知識掌握情況，可強(qiáng)化再教育，直至完全正確掌握信息為止[17-18]。余愛萍等[19]研究報告，回授法聯(lián)合視頻宣教可明顯提高COPD病人疾病認(rèn)知，確保吸入劑使用準(zhǔn)確性。多數(shù)膽道疾病病人存在T管引流認(rèn)知匱乏、自護(hù)能力不足等問題[20-21]。本研究嘗試采取視頻宣教聯(lián)合階段性回授法進(jìn)行干預(yù)，首先組建專業(yè)宣教團(tuán)隊，制作與引流管護(hù)理密切相關(guān)知識視頻，通過移動計算機(jī)查房車進(jìn)行一對一宣教，結(jié)合回授法，及時評估病人疾病知識掌握情況，并通過再教育糾正病人不正確認(rèn)知，有助于增強(qiáng)病人健康知識掌握度。此外，知識改變信念，進(jìn)而影響健康行為，有助于增強(qiáng)自我管理能力。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組各項疾病知識掌握情況優(yōu)于對照組，且ESCA評分高于對照組(P<0.05)，可見視頻宣教聯(lián)合階段性回授法有助于提升膽道術(shù)后T管引流病人知識掌握度，增強(qiáng)自護(hù)能力。相比常規(guī)口頭宣教，視頻宣教聯(lián)合階段性回授法使宣教知識更加生動、直觀，可調(diào)動病人學(xué)習(xí)興趣；同時宣教期間責(zé)任護(hù)士從旁進(jìn)行講解、指導(dǎo)和示范，可協(xié)助病人對引流管護(hù)理產(chǎn)生更深層次認(rèn)識，熟練掌握自我護(hù)理技能，提升控制引流不適感能力，增強(qiáng)主觀能動性，對減輕病人自我負(fù)擔(dān)感、改善生活質(zhì)量具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組SPBS評分低于對照組，GQOLI-74評分高于對照組(P<0.05)，提示視頻宣教聯(lián)合階段性回授法能緩解病人自我負(fù)擔(dān)感，提高病人生活質(zhì)量。

膽道術(shù)后T管引流是將膽囊內(nèi)液體排出體外、避免術(shù)后感染及加快愈合的重要處置手段，但在引流期間，若護(hù)理不當(dāng)可造成導(dǎo)管阻塞、脫出，引發(fā)膽漏或感染。研究報告，T管引流護(hù)理質(zhì)量除與護(hù)理人員專業(yè)照護(hù)相關(guān)外，與病人引流認(rèn)知和自護(hù)能力相關(guān)[22]。視頻宣教聯(lián)合階段性回授法適用于所有年齡階段和不同文化水平病人，觀看視頻過程中責(zé)任護(hù)士講解并示范導(dǎo)管護(hù)理知識，通過回授法強(qiáng)化宣教，病人疾病知識及護(hù)理技巧掌握度高，對于并發(fā)癥觀察和防護(hù)能力強(qiáng)，可保持有效引流，減少導(dǎo)管阻塞和脫出事件，對降低并發(fā)癥風(fēng)險至關(guān)重要。

綜上所述，視頻宣教聯(lián)合階段性回授法可有效提升膽道術(shù)后T管引流病人知識掌握度，增強(qiáng)自護(hù)能力，降低并發(fā)癥風(fēng)險，并在減輕自我負(fù)擔(dān)感、改善生活質(zhì)量方面具有明顯效果。膽道術(shù)后膽道疾病存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險，如飲食不當(dāng)、飲酒、不良生活習(xí)慣等，臨床需加強(qiáng)危險因素評估，積極采取應(yīng)對措施，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。