陳嘉彧

摘要：薄型子宮內膜是指子宮內膜厚度低于能夠獲得妊娠的閾值。現(xiàn)代醫(yī)學臨床療效不顯。目前中醫(yī)各家多認為薄型子宮內膜患者以腎虛血瘀證最為常見，但忽略脾胃之重要性。本文基于李杲脾胃論的學術思想，探討薄型子宮內膜之中醫(yī)治療，為臨床治療薄型子宮內膜提供了新的思路和方法。

關鍵詞：李東垣;脾胃論;薄型子宮內膜

李杲，字明之，晚號東垣老人，生活于公元1180～1251年。李東垣在其師張元素臟腑辨證用藥思想的影響下，繼承《黃帝內經》中“人以胃氣為本”，“得谷者昌，失谷者亡”及“五臟六腑皆稟氣于胃”等相關學術思想并總結張仲景、錢乙、張元素等前輩的醫(yī)學經驗，結合自身臨床體會，提出了是“脾胃為元氣之本”重要的學術思想，由此而產生的“脾胃內傷，百病由生”的觀點是其脾胃學說的核心[1]。

目前關于薄型子宮內膜還沒有精確的診斷標準。目前薄型子宮內膜通常指：經陰道超聲檢查提示當卵泡發(fā)育成熟（直徑≥18mm）時或HCG注射日，子宮內膜厚度<7mm。[2-3]薄型子宮內膜通常不能充分有效地增生、分泌，常導致月經量減少，子宮內膜容受性低下，遠期影響胚胎著床，增加流產等不良妊娠事件風險，可直接引起不孕或輔助生殖技術中的植入失敗[4]。據(jù)統(tǒng)計，薄型子宮內膜在輔助生殖治療周期中的發(fā)生率約為2%～3%[5]。由于薄型子宮內膜的發(fā)病機制并不完全清楚，可能繼發(fā)于各種原因的內膜損傷，也可能為原發(fā)性?，F(xiàn)代醫(yī)學對薄型子宮內膜的治療方法主要包括：激素治療、血管活性藥物、子宮內生長因子灌注、子宮內膜輕創(chuàng)術及粒細胞集落刺激因子宮腔灌注、骨髓或經血來源的干細胞治療等[6-8]。總體臨床治療均存在內膜低反應的情況，治療效果不佳。

傳統(tǒng)中醫(yī)學并無薄型子宮內膜相對應的病名記載，其癥狀散見于“月經過少”“閉經”“不孕”等記載?，F(xiàn)代醫(yī)家多認為薄型子宮內膜患者以腎虛血瘀證最為常見[9-11]，因此現(xiàn)代中醫(yī)治療薄型子宮內膜多側重補腎活血[12]，而大多忽視了脾胃之重要性。本文基于李杲脾胃論的學術思想，探討薄型子宮內膜之中醫(yī)治療思路，希望能為其治療另辟蹊徑。

1脾胃的生理功能

脾位于腹中，與胃相連，脾胃五行屬土，屬于中焦，胃主受納腐熟水谷，脾氣將飲食物化為水谷精微，并輸送至全身，營養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸，同時充養(yǎng)先天之精，促進人體生長發(fā)育，共同承擔著化生氣血的重任。故稱脾為“后天之本”[13]。脾胃同為“氣血生化之源”，故《脾胃論·脾胃盛衰論》有云：“百病皆由脾胃衰而生也?！盵1]

2脾胃與子宮內膜的關系

2.1 脾胃與子宮內膜的生理病理聯(lián)系

2.1.1 經脈聯(lián)系：《血證論·男女同論》有云：“女子胞中之血，每月?lián)Q一次，除舊生新”[14]，此之謂現(xiàn)代醫(yī)學女性子宮內膜周期性脫落。因此，子宮內膜屬中醫(yī)學中女子胞之范疇。女子胞與沖、任、督、帶及十二經脈均有聯(lián)系。沖任出于胞宮，直接參與女性生殖生理活動，胞宮與沖、任二脈最為密切?！秼D人良方大全》言：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損所致”[15]，可見沖任為病，則婦人百病皆生。而沖任隸屬陽明。故子宮內膜在經脈上也與脾胃關系密切。

2.1.2 臟腑聯(lián)系：《女科經綸》道：“此婦人經血不調，必審脾氣化生之源，而健脾為調經之要也?！盵16]脾氣主升，胃氣主降，脾胃為氣機升降之樞紐。女子以肝為先天，肝主疏泄與脾主運化相互為用。肝主疏泄，調暢氣機，可促進脾胃運化水谷精微。天癸至，則月事以時下。而天癸依賴腎氣沖養(yǎng)。脾胃為后天之本，腎為先天之本，脾腎相互促進，互相滋養(yǎng)。脾運化水谷有賴于腎氣及腎陰腎陽的資助和促進;腎所藏先天之精及其所化生的元氣，需依賴脾氣運化的水谷之精不斷充養(yǎng)和培育。因此，子宮內膜與脾胃在臟腑關系上也聯(lián)系密切。

2.2 薄型子宮內膜從脾胃論治的病因病機

2.2.1 氣血運行失和：脾胃失調，運化無權，則氣血化生不足，無以榮養(yǎng)子宮內膜，導致內膜過薄。脾胃升降功能失司，則易致氣機失調，推動無力，血運不暢，瘀結脈中，加重內膜化源不足，則無法正常周期性增生。

2.2.2 臟腑功能失常：女性素多疑善思，易致肝氣郁滯從而影響脾胃對飲食物的消化、吸收。且女子多肝血不足之證，氣血生化乏源，又導致肝體得不到充分濡養(yǎng)。脾胃功能失常，則后天之本無以充養(yǎng)先天，脾腎無法相互促進、相互滋養(yǎng)，先后天均無法支持內膜之生長。

2.2.3 陰火乘土：李東垣治療婦科疾病的主要學術思想為脾虛氣陷、陰火乘土、濕熱下注。東垣指出：二陽之病乃“婦人脾胃久虛，或形嬴，氣血俱衰，而致經水斷絕不行?；虿≈邢?，胃熱，善食漸瘦，津液不生。夫經者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血?？萁撸∶谎萁浗^”[1]。脾胃虛弱，氣虛有火，則見血?？萁?，內膜過薄。

3治法治則

根據(jù)《脾胃論》的上述思想，薄型子宮的治療應重視以下三點：補胃健脾，益氣養(yǎng)血;肝脾腎同調;益氣健脾，升陽瀉火。同時李東垣既強調辯證的準確性，又重視用藥的靈活性。主張根據(jù)癥情靈活制方用藥，即“分經隨病制方”“隨證用藥”。其治療代表方劑為補中益氣湯。補中益氣湯是古今臨床常用效方，是李東垣為治療內傷脾胃病而設。方由黃芪、炙甘草、黨參、當歸、陳皮、升麻、柴胡、炒白術、大棗、生姜組成?！镀⑽刚摗费a中益氣湯后列有25條，示人臨床用藥當隨證變化，靈活運用，不可拘泥。

4驗案舉隅

患者，徐某，女，29歲，職員，以“宮腔鏡術后月經量少3+年，未避孕未孕2年余，IVF失敗后1+月”為主訴就診。初診：2021年04月27日。現(xiàn)病史：患者2019年自孕生化妊娠后未避孕未孕2年余。既往史：患者2018年11月行宮腔鏡下內膜息肉電切術;2020年12月行宮腔鏡下子宮內膜摘除術。2020年10月行二代IVF未著床;2021年3月行IVF人工周期移植后為著床。月經史：13歲，2天/28～29天，量少，色正常，伴小腹隱痛。LMP：2021-04-14，2天凈，量色質同平素。白帶：近2日可見拉絲白帶。近3月未同房?，F(xiàn)癥見：月經周期第14天，食欲差，眠可，情緒平和，喜冷飲，疲倦乏力，易上火，大便不成形，日1次，小便調。舌紅，苔薄少，脈細弱。予查陰道彩超：子宮、雙側卵巢大小正常;左側最大卵泡2.0*1.8cm，子宮內膜厚0.2cm（單層）。性激素6項：雌二醇（E2）：97pg/ml，促黃體生成素（LH）：3.18 mIU/ml，促卵泡成熟激素（FSH）：6.78 mIU/ml，孕酮（P）：0.86ng/ml。診斷：中醫(yī)：不孕癥—脾胃氣虛，陰火乘土證;西醫(yī)：原發(fā)性不孕;薄型子宮內膜。處方：補中益氣湯加減，藥用：炙黃芪20g，黨參15g，當歸10g，陳皮15g，升麻10g，柴胡10g，炒白術20g，墨旱蓮12 g，女貞子15 g，菟絲子12g，炙甘草5 g，紫河車3 g。14劑，日1劑。二診：2021年5月20日。LMP：2021-05-12，3天凈，經量較前稍增加，色質同平素。食欲較前好轉，大便已成形。繼予上方14劑，日1劑。三診：2021年6月25日。LMP：2021-06-11，4天凈，經量較前增加1/2，色質同平素，余無特殊不適。予復查陰道彩超：子宮、雙側卵巢大小正常;左側最大卵泡2.1*1.9cm，子宮內膜厚0.4cm（單層）。

患者中醫(yī)治療2月后，再次行IVF拮抗劑方案移植2枚鮮胚后成功妊娠。

按方中黃芪為君補脾肺之氣，升清陽而固肌表;臣以人參、炙甘草既增補益脾肺之功，又助瀉陰火除煩熱之力;白術健脾燥濕，當歸補血，既合甘溫之旨，又能醒脾;陳皮理脾肺之氣以防氣壅且健脾，墨旱蓮、女貞子、菟絲子補益肝腎，紫車大補精血共為佐藥;升麻、柴胡升舉下陷清陽，為方中使藥。

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