李學(xué)民

摘要：目的：探討佝僂病的防治策略。方法：收集我院600例體檢患兒作為研究對象，按隨機(jī)原則將其分為兩組，各300例。對照組單純添加維生素D，觀察組在對照組基礎(chǔ)上適量添加鈣劑，觀察兩組佝僂病發(fā)生情況。結(jié)果：600例兒童中，發(fā)現(xiàn)47例有典型佝僂病體征，發(fā)病率為7.83%。其中觀察組21例（44.68%），對照組26例（55.32%），兩組比較無顯著差異（χ2=1.064，P>0.05）;兩組3、6、9、12個(gè)月時(shí)生長發(fā)育指標(biāo)比較無顯著差異（P>0.05）;兩組3、6、9、12個(gè)月時(shí)夜驚、多汗、肋外翻、手鐲、腳鐲、枕禿等癥狀及體征發(fā)生率對比無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：在嬰幼兒時(shí)期加強(qiáng)家庭保健，保證兒童維生素D的適量攝入能夠達(dá)到預(yù)防佝僂病或降低發(fā)病率的目的，無須額外添加鈣劑。

關(guān)鍵詞：佝僂病;防治;維生素D;鈣劑;家庭保健

佝僂病是一類多因素導(dǎo)致的鈣磷代謝異常、骨化障礙而引發(fā)的以骨骼病變?yōu)橹饕卣鞯募膊。饕l(fā)生于兒童發(fā)育期，以維生素D缺乏性佝僂病最為常見，主要見于2歲以內(nèi)嬰幼兒。佝僂病嚴(yán)重影響兒童成長發(fā)育，是我國兒童保健工作的重點(diǎn)防治疾病。經(jīng)過多年努力，我國兒童佝僂病發(fā)病率顯著下降。當(dāng)前，在兒童喂養(yǎng)過程中添加維生素D制劑是公認(rèn)的佝僂病防治措施，近年來也有報(bào)道認(rèn)為在服用維生素D制劑同時(shí)需添加鈣劑，但這一觀點(diǎn)尚存爭議[1]。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

研究開展時(shí)間為2019年1月～2020年1月，收集我院600例體檢患兒作為研究對象，按隨機(jī)原則將其分為觀察組和對照組，各300例。觀察組中，男157例，女143例，出生體重3.2～4.5kg，年齡0～3歲。對照組中，男158例，女142例，出生體重3.0～4.6kg，年齡0～3歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組兒童日常飲食中添加維生素D，配方奶喂養(yǎng)者無須額外添加維生素D制劑，每日口服1例，喂奶前或進(jìn)食前30min將維生素D膠囊內(nèi)液體擠入兒童口中。觀察組在維生素D基礎(chǔ)上，添加鈣劑0.2g/d，分兩次口服。每周進(jìn)行戶外活動(dòng)，接受日光照射時(shí)間達(dá)到2h以上。

1.3 觀察指標(biāo)

所有兒童定期接受健康體檢，項(xiàng)目包括身高、體質(zhì)量。記錄兩組癥狀和體征（包括夜驚、多汗、肋外翻、激惹、枕禿）。分別于隨訪3、6、9、12個(gè)月時(shí)對生長發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。于隨訪6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)對兩組癥狀與體征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0軟件處理資料，以（±s）表示計(jì)量資料，（%）表示計(jì)數(shù)資料，分別以t和卡方檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 佝僂病發(fā)生率

600例兒童中，發(fā)現(xiàn)47例有典型佝僂病體征，發(fā)病率為7.83%。其中觀察組21例（44.68%），對照組26例（55.32%），兩組比較無顯著差異（χ2=1.064，P>0.05）。

2.2 生長發(fā)育指標(biāo)

兩組3、6、9、12個(gè)月時(shí)生長發(fā)育指標(biāo)比較無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.3 兩組兒童癥狀與體征比較

兩組3、6、9、12個(gè)月時(shí)夜驚、多汗、肋外翻、手鐲、腳鐲、枕禿等癥狀及體征發(fā)生率對比無顯著差異（P>0.05），見表2。

3討論

3.1 佝僂病的診斷

佝僂病初期并無典型性表現(xiàn)，可能發(fā)生夜間驚醒、睡眠不安穩(wěn)、多汗、煩躁、易激惹等癥狀，隨著疾病進(jìn)展，可出現(xiàn)骨骼特征性改變與其他系統(tǒng)改變。佝僂病按照病變程度可分為四期，包括早期、活動(dòng)期、恢復(fù)期、后遺癥期。①早期：多見于6個(gè)月以內(nèi)嬰兒，患兒可表現(xiàn)為易激惹、多汗、夜驚等神經(jīng)癥狀，在病變早期通常無骨骼性病變，單純依靠體征和癥狀很難診斷。本次研究中，600例患兒在體征方面，枕禿與肋外翻檢出率較高，枕禿可能與兒童生長狀態(tài)、睡眠狀態(tài)紊亂、睡眠時(shí)出汗等相關(guān)，肋外翻則與兒童腹腔臟器發(fā)育速度快于胸廓、衣物過緊、壓迫肋緣等相關(guān)。相關(guān)研究明確指出，夜驚、多汗、激惹、煩躁等癥狀雖可見于佝僂病患兒，但并無特異性。②疾病活動(dòng)期表現(xiàn)：對于6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒，骨骼體征可見顱骨軟化體征，6個(gè)月以上的患兒可出現(xiàn)手（足）鐲、雞胸、肋軟骨溝、X/O型腿、方顱、肋串珠等體征。生化檢查血磷可呈現(xiàn)明顯下降趨勢，血鈣正?；蚱?，堿性磷酸酶顯著增高，血25-（OH）D顯著下降。影像學(xué)檢查可見長骨干骺端增寬，呈現(xiàn)毛刷或杯口狀，臨時(shí)鈣化帶消失。③恢復(fù)期表現(xiàn)：早期或活動(dòng)期患兒經(jīng)治療后，癥狀消失，體征逐漸恢復(fù)，各項(xiàng)生化指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查可見長骨干骺端臨時(shí)鈣化帶重現(xiàn)，增寬、密度增加，骨骺軟骨盤不足2mm。④后遺癥期：多見于3歲以上的兒童，因嬰幼兒期嚴(yán)重佝僂病，可有不同程度的骨骼畸形，一般無臨床癥狀，影像學(xué)、生化檢驗(yàn)無異常。維生素D缺乏除了可引發(fā)骨骼病變外，同時(shí)對其他組織器官也有影響，后遺癥期患兒可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩、免疫功能下降等。相關(guān)研究指出，兒童維生素D缺乏同時(shí)與糖尿病、哮喘、多發(fā)性硬化等成人期慢性病的發(fā)病相關(guān)。維生素D缺乏高危因素、臨床癥狀、體征等可輔助佝僂病的診斷，確診需要進(jìn)行生化檢驗(yàn)和影像學(xué)檢查。血清25-（OH）D是維生素D狀態(tài)的敏感指標(biāo)[2]。

3.2 佝僂病的治療

①維生素D治療：維生素D是人體器官組織發(fā)育的重要元素，其不僅具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用，同時(shí)對佝僂病的預(yù)防與治療有重要作用。維生素D廣泛分布于人體各個(gè)組織氣管中，因此也具有其他廣泛的骨骼外生物學(xué)效應(yīng)，如調(diào)節(jié)免疫、保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、防控代謝綜合征等。為防止佝僂病患兒骨骼畸形，治療原則以口服維生素D制劑為主，維生素D制劑的選擇、療程、劑量、給藥途徑等應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒實(shí)際情況決定，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。治療劑量一般為2000～4000U/d，連續(xù)治療1個(gè)月后改為400U/d維持量，若存在口服困難或胃腸道反應(yīng)等，可進(jìn)行大劑量沖擊療法，一次性肌注15萬/30萬U維生素，間隔1～3個(gè)月后再以400U/d的劑量維持。在臨床實(shí)踐中，部分家長和兒科醫(yī)生擔(dān)心長時(shí)間補(bǔ)充維生素D可能引發(fā)中毒反應(yīng)，多倫多大學(xué)Rcieth早在1999年回顧了大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)過去認(rèn)為維生素D極易引發(fā)中毒的觀點(diǎn)并無依據(jù)，在其收集的文獻(xiàn)中，并未發(fā)現(xiàn)每日使用維生素D3 10000U而引發(fā)中毒的案例。此后的研究中也證實(shí)，每日攝入10000U維生素D，持續(xù)應(yīng)用5個(gè)月以上，并無明顯不良反應(yīng)。當(dāng)劑量超過50000U時(shí)，血25-（OH）D達(dá)到150mg/ml，才引起維生素D過量癥狀。②其他治療：如適量補(bǔ)充鈣劑，對患兒骨骼發(fā)育有益，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，滿足嬰幼兒的鈣需求。

3.3 佝僂病的預(yù)防與家庭保健

相關(guān)研究認(rèn)為，只要確保適量攝入維生素D，即能有效預(yù)防嬰幼兒佝僂病。但是否需要添加鈣劑，臨床報(bào)道意見并不一致[3]。本次研究表明，兩組嬰幼兒適當(dāng)補(bǔ)充維生素D或同時(shí)添加鈣劑的佝僂病發(fā)生率對比無顯著差異（P>0.05），亦即是說，單純補(bǔ)充維生素D和添加鈣劑對佝僂病的預(yù)防效果相當(dāng)。中華兒科學(xué)會(huì)和兒保學(xué)組2007年建議維生素D以400U/d的劑量作為預(yù)防劑量。全國佝僂病防治科研協(xié)作組與中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會(huì)擬定的《維生素D缺乏及維生素D缺乏性佝僂病防治建議（2014版）》中指出維生素D預(yù)防劑量為400～800U/d，或可根據(jù)季節(jié)、區(qū)域、日照情況選擇400U/d或800U/d。對于早產(chǎn)兒、低體重出生兒以及雙胎/多胎等高危群體，出生后應(yīng)當(dāng)立即補(bǔ)充800～1000U/d的維生素D，連續(xù)使用3個(gè)月后，改為400～800U/d的常規(guī)預(yù)防劑量。

家庭保健措施：家長應(yīng)當(dāng)從孩子出生起即接受醫(yī)療保健部門系統(tǒng)管理，定期進(jìn)行健康檢查，動(dòng)態(tài)掌握孩子生長發(fā)育情況，定期參加相關(guān)知識(shí)講座或門診指導(dǎo)，獲取更多兒童喂養(yǎng)和常見病預(yù)防知識(shí)。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，同時(shí)合理添加輔食。根據(jù)小兒體質(zhì)、氣候特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉饣顒?dòng)，接受適當(dāng)?shù)膹?qiáng)陽照射，以促進(jìn)維生素D生成。

參考文獻(xiàn)

[1]趙青.防治佝僂病與家庭保健的關(guān)系[J].職業(yè)與健康，2004（08）：95-96.

[2]褚拴變.健康教育預(yù)防兒童發(fā)生維生素D缺乏性佝僂病效果觀察[J].中國保健營養(yǎng)，2019，29（6）：319.

[3]胡梅影.兒童家庭保健與佝僂病防治關(guān)系[J].中國婦幼保健，1989（03）：26-27.