孟慶義 劉圓圓

【典型病例】

醫(yī)院內(nèi)心電圖室返聘的技術(shù)員老王，因預防衰老一直在服用中藥湯劑。某日下午2點左右，老王喝了一碗煮好的中藥湯劑，約十幾分鐘后，覺得全身發(fā)癢，尤其是面部開始腫脹，眼瞼和嘴唇急劇增大。遂緊急來醫(yī)院急診。值班醫(yī)生判斷為中藥過敏，并迅速給老王皮下注射了0.3mg的腎上腺素，并同時給予地塞米松5mg以及異丙嗪等抗過敏藥物。不到半小時，老王的過敏癥狀完全消失。又觀察半小時后，完全康復的老王從急診室直接回到心電圖室繼續(xù)上班。但當天晚上8點左右，老王又出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紅發(fā)癢現(xiàn)象，面部開始腫脹，但腫脹程度較前次明顯減輕，又來急診就診。急診醫(yī)生認定為“雙相過敏反應(yīng)”。慶幸的是，這次過敏程度較輕，急診醫(yī)生只給予一般的抗過敏處理。癥狀緩解后，老王回家觀察，并每日規(guī)律口服抗過敏藥物，癥狀未再復發(fā)。

一、什么是雙相過敏反應(yīng)？

過敏反應(yīng)是由肥大細胞釋放的介質(zhì)觸發(fā)和通過過敏（IgE介導）或非過敏（非IgE介導的）的嗜堿性粒細胞激活機制而引起的危及生命的系統(tǒng)性疾病。它是一個迅速發(fā)展的多系統(tǒng)過程，涉及皮膚、肺、胃腸道和心血管系統(tǒng)。過敏反應(yīng)和血管性水腫是嚴重的疾病，可能導致致命的氣道阻塞，并引起低氧血癥或休克導致心臟停搏。

根據(jù)過敏癥狀的出現(xiàn)規(guī)律：

（一）單相型占過敏反應(yīng)病例的70～90%。過敏癥狀在發(fā)病后30～60分鐘最嚴重，多數(shù)病人在1小時內(nèi)緩解，緩解后過敏癥不再復發(fā)。

（二）雙相過敏反應(yīng)是指在沒有再次暴露于過敏觸發(fā)因素的情況下，在最初過敏癥狀發(fā)生后幾個小時，過敏癥狀又再次復發(fā)，是典型的“回馬槍”。如果不認識或重視不足，會有生命危險。

（三）長期或持續(xù)過敏反應(yīng)。過敏癥狀持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周的患者，比較罕見。

二、雙相過敏反應(yīng)并不少見

在急診過敏反應(yīng)的調(diào)查中，回顧性和前瞻性研究估計，雙相反應(yīng)占所有全身性過敏反應(yīng)的0.4%～23%。Rohacek等人曾報道，在急診室發(fā)生的532例過敏性反應(yīng)，其中507例（45%）為單相，25例（<5%）出現(xiàn)雙相反應(yīng)。后者中12例臨床癥狀顯著，1例難治性過敏反應(yīng)需住院進行治療。

兩項包含成人和兒童患者的免疫治療研究中，雙相過敏反應(yīng)占10%～23%。一項有關(guān)兒童口服食物激發(fā)試驗的研究中，雙相性全身性過敏反應(yīng)的占比要低得多（1.5%～2%）。還有一項放射性造影劑引起過敏反應(yīng)的回顧性研究中，雙相事件占比為10.3%。

系統(tǒng)評價和薈萃分析研究表明，約3%的成年人和高達15%的兒童患有雙相過敏反應(yīng)。雙相型過敏反應(yīng)約占全部過敏反應(yīng)的13～23%，也就是說，近5～7個過敏反應(yīng)患者中，就有一個過敏患者表現(xiàn)為雙相過程。

三、復發(fā)癥狀嚴重嗎？

據(jù)報道，雙相性反應(yīng)與一系列過敏原相關(guān)，包括攝入、注射和靜脈使用的物質(zhì)，以及特發(fā)性全身性過敏反應(yīng)。許多研究表明，復發(fā)癥狀的嚴重程度不可預測，第二階段癥狀不一定與第一階段相似。

大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，復發(fā)癥狀往往比第一次癥狀輕。蕁麻疹似乎在第二波發(fā)作期間特別常見，也常是唯一的癥狀。但全身性過敏反應(yīng)的第二階段可能更嚴重，甚至致命，盡管死亡很少見。

四、間隔多長時間復發(fā)？

雙相性反應(yīng)的特征為：初始反應(yīng)后會有1小時或以上的無癥狀期，隨后在未再次接觸抗原的情況下復發(fā)癥狀。初始低血壓或觸發(fā)反應(yīng)因素不明確的患者，發(fā)生雙相反應(yīng)的風險增加。

從最初癥狀消退到復發(fā)癥狀出現(xiàn)的時間間隔有很大差異。有的研究納入103例患者，均在因全身性過敏反應(yīng)到急診科就診后72小時內(nèi)與其聯(lián)系，出現(xiàn)復發(fā)癥狀的平均時間是10小時。但40%的患者在初始癥狀緩解后10小時以上才出現(xiàn)復發(fā)癥狀。其他研究報道的無癥狀間隔時間為1～30小時。還有的研究報道了在初始癥狀消退后72小時出現(xiàn)了雙相反應(yīng)。

目前，認為雙相性反應(yīng)估計總占比為5%，至雙相反應(yīng)發(fā)病的中位時間為11小時。從第1次反應(yīng)緩解到第2次反應(yīng)開始的時間范圍較大，從1小時到78小時不等。但多數(shù)雙相反應(yīng)通常發(fā)生在初始癥狀消退后的12個小時內(nèi)。