周國云 任黎剛 諸葛文嵩 蔣志再 王偉 孫偉豪

雙J 管(輸尿管內(nèi)支架管)自1978 年由Finney 研制問世以來,經(jīng)過不斷改進(jìn),已廣泛應(yīng)用于泌尿外科經(jīng)腔道手術(shù),如輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石等疾病術(shù)后輸尿管均需常規(guī)留置雙J 管。目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的雙J 管材料為聚氨酯,其抗老化性強(qiáng),且表面光滑［1］。但雙J 管為異物,術(shù)后可引起出血、感染、支架管皮殼形成、腰痛、側(cè)腹部痛、膀胱刺激征、膀胱輸尿管反流、置管后遺忘等并發(fā)癥［2,3］。按傳統(tǒng)習(xí)慣,輸尿管雙J 管拔除后需使用抗菌藥物。自2016 年8 月～2020 年3 月,本院收治輸尿管留置雙J 管患者167 例,其中85 例拔除雙J 管后不使用抗菌藥物,82 例拔除雙J 管后使用抗菌藥物,對(duì)兩組患者進(jìn)行拔管后臨床療效分析比較?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年8 月～2020 年3 月本院收治的輸尿管留置雙J 管患者167 例,男83 例,女84 例；年齡32～83 歲,中位年齡48.3 歲；均為腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石術(shù)后患者。雙J 管留置時(shí)間2 周～2.5 個(gè)月,中位留置時(shí)間29.4 d?；颊呔心蝾l、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛癥狀。單側(cè)雙J 管155 例,雙側(cè)雙J 管12 例。將167 例患者分為觀察組(85 例)與對(duì)照組(82 例)。兩組患者拔雙J 管前WBC、尿培養(yǎng)陽性率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎功能不全每日最大尿量＜2 L 者；除泌尿系感染外,其他部位感染、遺忘拔雙J 管等需要使用抗菌藥物者；腰痛伴有發(fā)熱,臨床考慮腎盂腎炎者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過備案。

表1 兩組患者拔管前尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陽性結(jié)果的比較［n,n(%)］

1.2 方法 患者入院后予以常規(guī)化驗(yàn)檢查,尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),泌尿系平片(KUB)或CT 檢查。觀察組：完善術(shù)前準(zhǔn)備,完成知情同意告之并簽字。術(shù)前不預(yù)防性使用抗菌藥物。在手術(shù)室,取膀胱截石位,常規(guī)消毒皮膚鋪巾,用膀胱鏡異物鉗拔除雙J 管。拔管后囑患者多飲水,保持排尿通暢,尿量＞2 L/d,不使用抗菌藥物。拔管后第2 天復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。視患者情況予以出院。拔管后1 周患者復(fù)診或醫(yī)生電話回訪臨床癥狀。對(duì)照組：除拔管后使用抗菌藥物如頭孢呋辛或左氧氟沙星,療程3 d,其他處理同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛等癥狀及尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陽性發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Z 檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛等癥狀比較 兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組拔管后第2 天尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陽性結(jié)果比 較 兩組拔管后第2 天WBC≥3+/HP、尿培養(yǎng)陽性發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組拔管后第2 天尿常規(guī)、尿培養(yǎng)陽性結(jié)果比較［n(%)］

3 討論

雙J 管為多孔空腔管道,管壁不易結(jié)垢,X 線下可顯影,對(duì)組織細(xì)胞無毒性。雙J 管置入輸尿管后,不但有支撐、引流、幫助排石的作用,而且有利于輸尿管黏膜修復(fù),防止粘連。更重要的是,雙J 管本身有一定彈性,體位變動(dòng)及輸尿管蠕動(dòng)時(shí)仍可起到持續(xù)擴(kuò)張的作用,使彎曲輸尿管擺直、狹窄部變寬；同時(shí)也緩解腎絞痛,減輕腎積水和結(jié)石梗阻上方感染的情況［4］。另外,定期更換雙J 管更能成為不能忍受手術(shù)患者的一種長(zhǎng)期治療方式［5］。

雙J 管的刺激導(dǎo)致輸尿管及膀胱黏膜充血、水腫,活動(dòng)時(shí)反復(fù)摩擦輸尿管黏膜會(huì)引起損傷血尿。王冬彪等［5］研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于超過2 周的雙J 管,44%～100%的雙J 管表面有細(xì)菌定植,多為葡萄球菌及大腸桿菌,21%～100%有菌尿,提示正常情況下,細(xì)菌定植非常常見,但不是均會(huì)發(fā)展為菌尿。由雙J 管引起的尿液反流也會(huì)引起細(xì)菌的聚集和增殖,增加感染機(jī)會(huì),但Kozyrakis 等［6］指出僅一些高危患者,才需要就支架管因素發(fā)生的術(shù)后尿路感染和膿毒血癥作有力的針對(duì)性抗生素治療。長(zhǎng)期留置雙J 管,可引起尿路上皮的炎癥反應(yīng),導(dǎo)致壞死細(xì)胞脫落,附著于雙J 管表面,從而易于結(jié)石生長(zhǎng)；尿液中的無機(jī)鹽在過飽和的情況下容易沉積于雙J 管表面,形成結(jié)垢或結(jié)石［7,8］。雙J 管的刺激可以引起患者的尿頻、尿急、尿痛、排尿困難以及下腹部不適癥狀,有些帶管患者活動(dòng)時(shí)會(huì)感到腰腹部疼痛［9］。國產(chǎn)雙J 管留置時(shí)間不宜超過12 周。目前一般建議輸尿管鏡下碎石術(shù)后留置雙J 管1 個(gè)月,開放手術(shù)置管1～3 個(gè)月,并有逐步縮短置管時(shí)間的趨勢(shì)［10］。因此,根據(jù)每位患者不同情況及時(shí)拔除雙J 管。

按傳統(tǒng)習(xí)慣,拔除雙J 管后需使用抗菌藥物,但少見這方面的文獻(xiàn)資料。在臨床實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn),輸尿管雙J 管拔除后不需要常規(guī)使用抗菌藥物,夏術(shù)階［11］建議上尿路的泌尿外科手術(shù)后應(yīng)多飲水,每天飲水2～3 L 以達(dá)到尿路自潔的作用。趙玉沛等［12］提出對(duì)于上尿路感染,多飲水,維持每日尿量達(dá)2 L 以上,有利于炎癥及代謝產(chǎn)物的排出。堅(jiān)持多飲水,勤排尿(每2～3 h排尿1 次),能避免細(xì)菌在尿路繁殖,也能降低腎臟髓質(zhì)滲透壓,提高機(jī)體吞噬細(xì)胞的功能［13,14］。作者考慮到雙J 管是異物,只要原發(fā)病治療滿意,保持上尿路通暢,排除其他部位感染需要使用抗菌藥物者,在計(jì)劃的時(shí)間內(nèi)拔除雙J 管即去除體內(nèi)異物感染源,強(qiáng)調(diào)患者多飲水,保持足夠的尿量＞2 L/d,能起到自潔尿路、避免細(xì)菌在尿路繁殖和有利于炎癥及代謝產(chǎn)物排出等的作用,加上機(jī)體自身的免疫功能,患者感染等癥狀會(huì)自行消失,不必使用抗菌藥物。因此本研究選取2016 年8 月～2020 年3 月本院收治的輸尿管留置雙J 管患者167 例,觀察組拔除雙J 管后不使用抗菌藥物,對(duì)照組拔除雙J 管后使用抗菌藥物。研究結(jié)果顯示,兩組拔管后第2 天尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、腰痛發(fā)生率及WBC≥3+/HP、尿培養(yǎng)陽性發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。167 例患者中拔管后仍有16 例 尿頻、15 例尿急,均為60 歲以上男性患者,與前列腺增生有關(guān)。9 例患者拔管后腰部脹痛伴有肉眼血尿,為輸尿管軟鏡碎石術(shù)后腎臟小結(jié)石排入輸尿管所致。拔管后7 例尿痛患者均為男性,與膀胱鏡操作損傷尿道黏膜有關(guān)。觀察組中拔管前尿培養(yǎng)陽性患者13 例,拔管后13 例中仍有4 例陽性,但拔管后患者臨床癥狀消失,未用抗菌藥物,可能與拔管后短時(shí)間內(nèi)做尿培養(yǎng)有關(guān)。

值得注意的是,泌尿外科醫(yī)生要重視膀胱鏡操作,堅(jiān)持無菌操作原則。在手術(shù)室,需要常規(guī)外科洗手、手消毒,穿手術(shù)衣,戴無菌手套,術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾,膀胱鏡下拔除輸尿管雙J 管。臨床診療更應(yīng)該從大健康角度出發(fā),鼓勵(lì)多飲水,注意飲食和休息,來積極預(yù)防和治療無癥狀性泌尿系統(tǒng)感染。

綜上所述,對(duì)于留置輸尿管雙J 管的患者,只要原發(fā)病治療滿意,每日最大尿量＞2 L,拔管后不需要常規(guī)使用抗菌藥物。