肖梓棟 謝培文 楊曙暉 翁煥

Graves 病(Graves’ disease,GD)是一種自身免疫性疾病,有研究提示精神心理障礙可能通過影響免疫系統(tǒng)而在GD 的發(fā)病中起到重要作用［1］,但也有研究顯示精神心理應激與自身免疫性甲狀腺疾病之間沒有明確的證據(jù)［2］。本文對GD 患者藥物治療前后的精神心理狀態(tài)進行評估,以期進一步闡述GD 患者精神心理障礙與藥物治療效果及疾病轉歸的關系,探討精神心理障礙對GD 患者藥物治療后復發(fā)的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014 年1 月～2018 年12 月在本院接受抗甲亢藥物(antithyroid drugs,ATD)治療的GD患者127 例作為病例組,其中男32 例,女95 例。病例組納入標準：所有病例均符合《2008 中國甲狀腺疾病診治指南》中GD 的診斷標準；臨床有甲亢癥狀和體征,甲狀腺彌漫性腫大(經甲狀腺超聲證實),血清TSH 濃度降低,甲狀腺激素濃度升高；所有納入對象在本院就診后規(guī)律運用ATD 治療且遵醫(yī)囑逐步減量、維持、停藥,定期復查相關指標。排除標準：復發(fā)性GD(包括藥物、131I 治療或手術治療后復發(fā)者)；GD 以外其他病因所致的甲狀腺功能亢進癥(甲亢)；合并妊娠或哺乳期婦女；中重度肝功能不全或腎功能不全；合并精神病或正在接受放化療或其他免疫抑制治療者；不規(guī)則用藥、自行停藥、治療依從性差、未按要求進行隨訪的患者；治療中因出現(xiàn)不良反應而改用其他治療方案者。根據(jù)隨機與均衡的原則,另選取同期在本院就診體檢的無甲狀腺疾病患者100 例作為對照組。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 病例組和對照組一般資料比較(n,)

表1 病例組和對照組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 研究方法 采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)、抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)分別評價所有研究對象的焦慮和抑郁狀況,2 個量 表均有20 個條目,每項1～4 分,20 個條目的分數(shù)相加為總分,標準分(取整)=總分×1.25,標準分≥50 分分別表示有焦慮和抑郁傾向,分數(shù)越高表示傾向越嚴重。

所有GD 患者確診后均予以SAS、SDS 評估,給予ATD 治療。按診療常規(guī)調整藥物劑量,初治期：甲巰咪唑(MMI)20～30 mg/d,初始治療階段每個月檢查甲狀腺激素水平。減量期：甲亢癥狀緩解,游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)降至正常時開始減量,每2～4 周減MMI 5～10 mg/d,逐漸減至維持量。維持期：MMI 2.5～10 mg/d,記錄總療程及治療轉歸、基線促甲狀腺激素受體抗體(thyroid stimulating hormone antibodies,TRAb)、甲狀腺功能。停藥標準：同時具備以下3 點：①治療時間≥18 個月左右；②服用最小維持量MMI 2.5～10.0 mg/d,甲狀腺功能正常6 個月以上；③TRAb 轉為陰性(降至正常水平)。

病例組患者停藥時再次予以SAS、SDS 評估,病例組患者停藥時根據(jù)SAS、SDS 評分分為焦慮抑郁組(任一量表標準分≥50 分的患者,28 例)和非焦慮抑郁組 (2 個量表評分均＜50 分的患者,99 例)。兩組隨訪過程中均未進行系統(tǒng)心理干預治療。

1.3 觀察指標及判定標準 比較病例組與對照組SAS、SDS 評分,并比較焦慮抑郁組與非焦慮抑郁組TRAb、TSH 恢復正常時間及停藥1 年內復發(fā)率。復發(fā)標準：停藥后1 年內再次出現(xiàn)甲亢癥狀和體征,血清TSH 降低,甲狀腺激素濃度升高,復查TRAb 陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗,偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(第25 百分位數(shù),第75 百分位數(shù))［M(P25,P75)］表示,組間比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病例組與對照組SAS、SDS 評分比較 病例組治療前后的SAS、SDS 評分均明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；病例組治療后的SAS 評分(38.51±6.11)分、SDS 評分(37.90±5.39)分均明顯低于治療前的(45.14±4.63)、(44.30±6.37)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 病例組與對照組SAS、SDS 評分比較(,分)

表2 病例組與對照組SAS、SDS 評分比較(,分)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05;與對照組比較,bP＜0.05

2.2 焦慮抑郁組與非焦慮抑郁組基線TRAb、TSH 恢復正常時間及停藥1 年內復發(fā)率比較 焦慮抑郁組基線TRAb 水平、TSH 恢復正常時間及停藥1 年內復發(fā)率均顯著高于非焦慮抑郁組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 焦慮抑郁組與非焦慮抑郁組TRAb、TSH 恢復正常時間及停藥1 年內復發(fā)率比較［M(P25,P75),n(%)］

3 討論

在GD 發(fā)病過程中,內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、神經系統(tǒng)存在交互作用,其機制可能是高強度的精神心理應激時腎上腺皮質激素的急劇分泌從而改變抑制性T淋巴細胞或輔助性T 淋巴細胞的功能,T 淋巴細胞對甲狀腺內的抗原發(fā)生致敏反應,刺激B 淋巴細胞,合成TRAb 等抗體,而TRAb 除了作用于甲狀腺外,還可能作用于中樞神經系統(tǒng)而加重抑郁等精神心理障礙［1］。現(xiàn)代醫(yī)學模式已經從傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變,在評估和監(jiān)測疾病及治療效果時,應關注患者的心理健康狀態(tài),一項GD 患者甲亢急性期及緩解早期的心理健康狀況分析發(fā)現(xiàn),精神心理狀態(tài)在甲亢治療過程中有明顯波動［3］,而在另一項Graves眼病患者的研究中發(fā)現(xiàn),其在活力、社會功能、心理健康、健康認知和身體疼痛等方面與健康對照組有顯著的差異,因此有必要在甲狀腺疾病臨床試驗中進行生活質量及精神心理狀態(tài)的評估［4］。

SAS、SDS 在臨床中應用廣泛,能較全面、迅速地反映被試者抑郁焦慮狀態(tài)的有關癥狀及其嚴重程度和變化,操作方便,國內報道在情緒障礙的甲亢患者予ATD 聯(lián)合帕羅西汀治療可以改善SAS、SDS 評分［5］。本研究的結果表明,病例組治療前后的SAS、SDS 評分均明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；病例組治療后的SAS 評分(38.51±6.11)分、SDS 評分(37.90±5.39)分均明顯低于治療前的(45.14±4.63)、(44.30±6.37)分,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示GD 患者可存在更明顯的精神心理障礙,一項評估Graves 病患者碘131 治療后心理狀態(tài)的研究同樣發(fā)現(xiàn),SAS、SDS 評分在治療后有明顯下降,但仍高于正常人群［6］,以上結果均提示焦慮抑郁等精神心理障礙與Graves 病發(fā)病密切相關。

在經ATD 治療后緩解的GD 患者停藥時再次進行SAS、SDS 評分,發(fā)現(xiàn)去除甲狀腺素的代謝效應后,仍有部分患者存在焦慮抑郁狀態(tài),焦慮抑郁組基線TRAb水平、TSH 恢復正常時間及停藥1 年內復發(fā)率均顯著高于非焦慮抑郁組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。有研究指出存在高活性TRAb 的GD 患者停用ATD 治療后復發(fā)率高于中低活性TRAb 的GD 患者［7］,國外有研究提示TRAb 可能參與了抑郁癥的發(fā)生發(fā)展,TRAb可能是抑郁癥免疫功能紊亂的一個生物學標志物［1］。另一項研究報道GD 患者在暴露于急性應激事件后可能使病情反復加重,臨床緩解所需時間延長,而且更加容易復發(fā)［8］。以上研究均提示焦慮抑郁等精神心理障礙可能通過影響免疫系統(tǒng)而影響GD 患者藥物治療效果及預后。因此對ATD 治療緩解后仍存在焦慮抑郁狀態(tài)的GD 患者,可能需要延長治療時間及更積極的心理干預來減少復發(fā)率及提高生活質量。國內有報道通過心理干預可以降低甲亢患者的SAS 評分,改善生活質量及提高患者治療的依從性［9］,也有研究指出積極的應對策略和社會支持對改善GD 患者的心理健康水平、提高GD 治愈率具有重要意義［10］。

綜上所述,精神心理障礙影響GD 患者藥物治療效果、導致復發(fā)率增高,積極的心理干預可能提高藥物治療效果、改善疾病預后。