張 娜 王 寧 趙盛光 包小輝 楊立平 文 平

(大連市兒童醫(yī)院心臟外科，大連 510507)

房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是最常見的先天性心臟病之一，傳統(tǒng)治療是體外循環(huán)下ASD修補術，療效確實，無年齡、體重限制，但創(chuàng)傷較大，風險高，僅應用于原發(fā)孔型ASD或邊緣條件不適合封堵的繼發(fā)孔型ASD患兒[1]。經皮介入封堵術治療ASD創(chuàng)傷小，恢復快，但大型昂貴的放射線設備限制其開展普及[2]，且經股靜脈途徑介入封堵ASD還受患兒體重和血管條件的限制。食道超聲(transesophageal echocardiography，TEE)引導經胸小切口ASD封堵術避免體外循環(huán)和放射線損傷，且輸送途徑短，便于操作，近十年來在很多醫(yī)院開展起來，但是經胸小切口仍然會留下難以祛除的瘢痕[3]?？烧{彎鞘是國內自主研發(fā)的新型輸送鞘，鞘管頭端可0°～180°調節(jié)，調節(jié)鞘管頭端方向可以較容易地通過ASD。因此，對于低齡低體重且需要盡早干預的ASD患兒極其適用。目前，此技術國內僅廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院、青島市婦女兒童醫(yī)院、大連市兒童醫(yī)院等少數醫(yī)院開展[4～6]。結合TEE無輻射損傷引導和經皮介入無創(chuàng)傷的優(yōu)勢，2018年1月～2020年1月我們使用新型可調彎鞘經右側頸內靜脈途徑在TEE引導下對121例ASD患兒實施封堵治療，取得良好療效，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過大連市兒童醫(yī)院倫理委員會審批(批文號：DLEYLLSH171206)。術前均由患兒監(jiān)護人簽署手術知情同意書。本組121例，男53例，女68例。年齡(9.3±2.8)月(7.4～10.7月)，體重(8.9±1.6)kg(7.5～10.5 kg)，其中<10 kg 82例(72.5%)。均有反復呼吸道感染癥狀。胸片顯示肺葉充血表現。心臟超聲提示均為Ⅱ孔中央型ASD，右房右室增大，房間隔中部探及回聲中斷，大小(12.3±3.5)mm。心電圖表現為電軸右偏，不完全性右束支傳導阻滯。

病例選擇標準：單純ASD，無其他心臟畸形，有明顯的左心增大、心臟超負荷表現，缺損各邊緣≥5 mm，房間隔最大徑大于封堵器傘盤直徑。排除標準：合并其他需要手術處理的心臟畸形；術前存在感染性疾病以及影響患兒手術預后的疾?。环蝿用}高壓，房水平右向左分流。

1.2 方法

1.2.1 輸送裝置及封堵器 新型可調彎輸送裝置、房間隔缺損封堵器(北京華醫(yī)圣杰科技有限公司，批文號：國械注準20173774478)，見圖1。

1.2.2 手術方法 仰臥位，氣管插管全身麻醉。超聲醫(yī)師插入TEE探頭，再次核實ASD大小、位置、邊緣長度、厚薄情況，排除有無其他心血管畸形。選擇短穿刺針穿刺右側頸內靜脈以最大限度避免損傷血管。成功穿刺后送入導絲，TEE 90°左右雙心房切面顯露上腔靜脈，看到導絲證明穿刺頸內靜脈無誤。100 U/kg肝素抗凝，分級擴張皮膚，沿導絲送入可調彎鞘，若感受到前進受阻時嚴禁暴力輸送鞘管，將導絲及內芯拔除，輸送器外鞘輕輕旋轉向前遞送，即可順利到達右心房。繼續(xù)保持TEE 90°左右雙心房切面，可看到輸送鞘從上腔靜脈進入右房，在TEE引導下調整鞘管深度，當鞘管頭端位于缺損口時，旋轉鞘管頭角度，讓鞘管頭端進入左房，切換TEE到0°四腔心切面，調整鞘管頭端深度，以免頭端過深導致釋放封堵器時損傷二尖瓣。選擇合適的封堵器，TEE切到60°左右主動脈短軸切面，在此切面下先釋放左側傘盤，超聲醫(yī)師全程監(jiān)測封堵器傘盤釋放過程中有無損傷到二尖瓣。左側傘盤完全釋放后回撤輸送鞘，待左側傘盤完全與房間隔貼合時釋放出右側傘盤。封堵傘釋放后做推拉試驗，0°～180°多切面多角度檢查封堵器卡位及穩(wěn)定性，有無殘余分流，二尖瓣返流，傘盤有無壓迫冠狀靜脈竇，阻礙冠狀靜脈竇血流等。逆時針旋轉輸送桿，釋放封堵器(圖2)。釋放完畢后超聲醫(yī)師再次檢查以上各指標。最后拔出鞘管，穿刺點壓迫止血，繃帶加壓包扎。術后均不需要輸血，常規(guī)強心、利尿、抗感染(術后常規(guī)給予抗生素3 d)、抗凝。所有患兒出院后口服阿司匹林6個月(劑量為5 mg/kg)。

圖1 ASD封堵器可調彎鞘 圖2 A.食道超聲下顯示房間隔中部損損，各邊緣長度均可；B.鞘管呈弧形彎曲通過ASD進入左房；C.左側傘盤先釋放；D.雙房切面觀察傘盤形態(tài),有無殘余分流，有無影響冠狀靜脈竇

1.3 觀察指標

術后超聲觀察封堵器形態(tài)、穩(wěn)定性，房水平有無殘余分流，冠狀靜脈竇回流情況，有無心包腔積液和心律不齊。

2 結果

121例均經皮介入治療成功，封堵器傘型良好，位置穩(wěn)定，推拉實驗證明固定可靠，房水平未見左向右分流，未影響冠狀靜脈竇回流。無一例中轉開胸或經放射線引導完成手術。手術操作時間(19.6±4.3)min，出血量(17.0±4.2)ml，均無輸血。術中使用ASD封堵器直徑(11.0±3.0)mm。3例術中超聲評估殘余微量房水平左向右分流，無少量以上殘余分流。4例術后早期出現一過性房性期前收縮，出院前消失。4例術后出現穿刺點出血，重新加壓包扎后止血，未發(fā)現穿刺點血腫、需要輸血等情況。術后住院時間(3.5±1.0)d。

121例隨訪(14.3±5.1)月，復查心臟彩超、胸片及心電圖，均未出現封堵器脫落或移位、殘余分流、房室傳導阻滯、瓣膜功能異常、心包積液、血栓栓塞、穿刺部位血腫、動靜脈瘺、心內膜炎等并發(fā)癥。3例微量殘余分流術后1個月門診隨訪時未發(fā)現殘余分流。

3 討論

經皮ASD封堵術因創(chuàng)傷小、恢復快，已成為Ⅱ孔型ASD的主流治療方式。最早的放射線引導方式對醫(yī)護人員及患者造成難以估計的輻射損傷，而且大型昂貴的DSA設備也限制該技術在一些中小醫(yī)院的普及。應用超聲替代放射線進行引導，已成為介入治療ASD的熱點話題。由于TEE探頭位于食管內，緊貼左房后壁，可以很清晰顯示ASD和與周圍的毗鄰關系，準確測量房缺大小及邊緣長短厚薄，完全不用擔心聲窗問題[7～9]。

低齡、低體重合并相對較大ASD的患者，因左向右分流量較大，早期即可影響生長發(fā)育且有心肺功能不全癥狀，需盡早手術治療。目前，經皮介入治療以股靜脈為主要途徑，但10 kg以下的患兒，股靜脈較細，經股靜脈途徑可能造成血管損傷。嬰幼兒頸靜脈相對較粗[10]，因此，對這類患兒選擇經頸靜脈路徑進行介入治療，可以減少血管損傷的發(fā)生幾率，進一步擴大經皮ASD封堵治療的適應證。

導管經頸內靜脈途徑通過ASD因為角度問題，且路徑較短，應用普通鞘管不容易通過ASD。新型可調彎鞘頭端可在0°～90°內調節(jié)方向，從而使鞘管安全、方便地進入ASD。角度調整合適后，可使鞘管頭端與房間隔平面垂直，封堵器釋放后可更容易卡住缺損邊緣，不易彈落，理論上可以選擇更小型號的封堵器，進一步降低對周圍組織結構產生損傷的風險[11，12]。

由于新型可調彎鞘的應用和TEE視野的清晰度，顯著降低該術式的操作難度，但仍需要經驗豐富的超聲醫(yī)師與術者配合默契，必須能夠快速、清晰、準確與術者交流實時超聲圖像所見，及時告知術者導絲和導管所處的位置，避免術者操作過程中誤損瓣膜或其他重要結構，術者也要掌握一定的超聲影像知識，而且要有即刻轉為開胸體外循環(huán)下心內直視手術的能力。

盡管在技術上拓展經皮ASD封堵術的適應證，但經頸靜脈途徑同時存在一些潛在風險：①TEE是一種有創(chuàng)的引導操作，在行TEE前需要排除患兒食道占位性病變、食管憩室、先天性食管畸形、先天性或獲得性上消化道疾病如活動性上消化道出血、食管撕裂、穿孔食管裂孔疝、近期食管手術史、食管靜脈曲張、咽部膿腫等。即便沒有以上疾病的ASD患兒，術中偶然情況下也有發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風險，所以要準備必要的預防和搶救措施。術中引導操作要輕柔，切忌暴力操作。②穿刺部位出血或血腫：由于靜脈系統(tǒng)壓力較低，且經頸靜脈途徑封堵后患者早期即可坐立位活動，進一步降低靜脈壓，一般情況下不會出現血腫。發(fā)生血腫多為鞘管偏粗、穿刺到動脈或壓迫止血不當所致，且頸部組織疏松，有血管、神經及氣管等重要組織毗鄰，無法按股靜脈處方式加壓包扎，故應注意預防。③心包填塞或血氣胸：由于嬰幼兒頸靜脈偏短，穿刺置入的動脈鞘管如果置入過深，可能導致上腔靜脈損傷，嚴重者可能導致血胸、血氣胸甚至心包填塞。因此，動脈鞘管的置入深度應較常規(guī)的股靜脈置管深度更淺。④心律失常及三尖瓣的損傷：經頸靜脈途徑進行操作時，導管導絲進入右心房后直接朝向Koch三角區(qū)及三尖瓣，較股靜脈途徑更容易刺激房室結造成嚴重房室傳導阻滯。調整鞘管方向時若不慎進入右心室，亦有損傷三尖瓣腱索的風險。因此，需嚴格控制經頸靜脈途徑的適應證，避免在常規(guī)患者中使用該方式，以免增加額外的風險。

目前，首選的介入治療路徑還是以股靜脈為主，經頸靜脈行ASD封堵術僅用于低體重、ASD較大的患兒，盡管該技術拓寬經皮ASD介入治療的適應證，但需嚴格把握此方法的適用人群，避免潛在的風險。