宋曉磊 王紅建 黃鵬博 吳志朋

(安鋼總醫(yī)院脊柱微創(chuàng)外科，安陽 455000)

10%～20%腰椎間盤突出癥保守治療無效時需手術(shù)治療[1]。目前經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)是微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的主要方式之一，但存在學(xué)習(xí)曲線陡峭，有椎間盤摘除不全、減壓不徹底可能，手術(shù)操作難度高等問題[2～5]。我院脊柱微創(chuàng)外科于2017年開展經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間開窗椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic fenestration discectomy，PEFD)，結(jié)合經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)優(yōu)勢，包括切口小、椎旁軟組織剝離少、水介質(zhì)內(nèi)鏡下能清楚顯露組織結(jié)構(gòu)等[6～8]，椎板間開窗技術(shù)可充分減壓神經(jīng)根、摘除椎間盤，并且不會破壞脊柱穩(wěn)定性，瘢痕粘連輕[9,10]。本研究回顧性分析2017年3月～2018年10月腰椎間盤切除術(shù)160例資料，排除15例數(shù)據(jù)不完善者，行PEFD 73例，PETD 72例，比較二者的臨床療效，以期為腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療提供臨床依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合腰椎間盤突出癥的臨床診斷，有持續(xù)或反復(fù)腰痛伴下肢放射痛，經(jīng)規(guī)范保守治療8～12周癥狀不能緩解或進(jìn)行性加重；②經(jīng)腰椎CT、MRI及腰椎動力位X線檢查明確診斷為單節(jié)段腰椎間盤突出，無明顯腰椎不穩(wěn)及腰椎滑脫，突出的位置、程度與癥狀、體征相符；③無手術(shù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并系統(tǒng)性感染、凝血功能障礙、嚴(yán)重肝腎功能不全等內(nèi)科疾??；②精神疾病患者不能合作；③既往椎間盤手術(shù)后復(fù)發(fā)；④合并嚴(yán)重腰椎椎管狹窄；⑤合并惡性腫瘤病理性骨折；⑥合并骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折。

共納入145例，男64例，女81例，年齡26～69歲，(53.9±11.1)歲。術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位，腰椎動力位，腰椎CT、MRI平掃，確定腰椎間盤突出類型和程度。對所有患者告知2種術(shù)式優(yōu)缺點及并發(fā)癥，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方式，行PEFD 73例，PETD 72例。2組年齡、性別、手術(shù)節(jié)段、突出類型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

2組手術(shù)均由同一主任醫(yī)師完成。

PEFD：使用德國Joimax公司大通道Delta內(nèi)鏡。全身麻醉，俯臥位，腹部懸空。C臂機透視定位病變節(jié)段椎間隙，中線旁開1.5 cm做1 cm切口。切開深筋膜，置入擴張管至關(guān)節(jié)突表面。沿擴張通道旋入工作通道。透視確定位置，取出擴張管，放入大通道內(nèi)鏡。使用磨鉆及椎板鉗行椎板開窗減壓，切除病變節(jié)段部分上下關(guān)節(jié)突，切除部分黃韌帶，至暴露神經(jīng)根、硬膜囊為止。清除突出的椎間盤髓核組織、部分破裂的纖維環(huán)。置入低溫等離子射頻刀頭行盤內(nèi)射頻消融，止血，行纖維環(huán)修復(fù)。典型病例見圖1。

圖1 Delta內(nèi)鏡PEFD典型病例資料：A、B.術(shù)前矢狀位、橫斷面MRI可見L5/S1突出的髓核(箭頭)，旁中央型；C、D.穿刺針皮膚定位和C臂機透視正位；E～G.工作套管皮膚定位及C臂機透視正位、側(cè)位；H. Delta內(nèi)鏡下可見L5/S1節(jié)段椎間盤摘除后的硬膜囊(綠箭頭)以及S1神經(jīng)根(黑箭頭)壓迫解除；I.術(shù)后3天常規(guī)復(fù)查CT，可見通過椎板間開窗減壓通道(箭頭)

PETD：使用德國思科Think椎間孔鏡。椎管內(nèi)麻醉，俯臥位，腹部懸空。根據(jù)體型選取棘突正中旁開8～14 cm，穿刺針長度通過術(shù)前測量橫斷面CT確定。C臂機透視下，椎間盤造影針扎入椎間盤注射1∶3亞甲藍(lán)與泛影葡胺混合液行椎間盤造影，正側(cè)位觀察椎間盤形態(tài)、纖維環(huán)破裂情況。透視下穿刺針對準(zhǔn)安全三角區(qū)域，穿刺至正位針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)線，側(cè)位針尖位于椎體后緣。以導(dǎo)絲為中心置入直徑8 mm擴張工作通路，經(jīng)工作通道置入內(nèi)鏡操作系統(tǒng)，髓核鉗取出藍(lán)染的椎間盤病變組織，減壓神經(jīng)根。置入低溫等離子射頻刀頭行盤內(nèi)射頻消融，止血，行纖維環(huán)修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

2組術(shù)后常規(guī)使用抗生素48～72 h預(yù)防感染。術(shù)后當(dāng)日在床上行雙下肢功能鍛煉，若無不適第2天可腰圍保護下床活動，佩戴腰圍4～6周。1個月內(nèi)以臥床休息為主，3個月內(nèi)避免負(fù)重、劇烈運動、彎腰等活動。指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉和直腿抬高訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后臥床時間、術(shù)后住院時間、并發(fā)癥。術(shù)后1、3、6、12個月來院門診復(fù)查，24個月電話隨訪。記錄術(shù)前、術(shù)后1個月、末次隨訪腰腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)。末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估療效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2組手術(shù)指標(biāo)比較見表2。PEFD手術(shù)時間短于PETD(P<0.05)，但透視次數(shù)明顯多于PETD組(P<0.05)。2組術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、住院時間、隨訪時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。PEFD組4例術(shù)后短暫下肢感覺異常(術(shù)后2天感覺恢復(fù)正常)，1例椎間盤突出復(fù)發(fā)(術(shù)后第2天患者劇烈咳嗽后再次出現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，復(fù)查MRI提示椎間盤突出復(fù)發(fā)，再次行PEFD)；PETD組1例術(shù)中硬脊膜輕微撕裂(術(shù)后予以頭高腳低位，術(shù)后頸部疼痛、手術(shù)切口滲液3天，未予修補)，3例術(shù)后短暫下肢感覺異常(術(shù)后3～4天感覺恢復(fù)正常)，2例椎間盤突出復(fù)發(fā)(其中1例術(shù)后1個月出現(xiàn)腰腿痛，予以非甾體類抗炎藥后癥狀好轉(zhuǎn)，1例術(shù)后第2天出現(xiàn)神經(jīng)根性癥狀，行PEFD)。

表2 2組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 2組療效比較

2組療效比較見表3、4。2組術(shù)后1個月、末次隨訪VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 2組手術(shù)前后疼痛VAS評分、ODI的比較

表4 2組末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)的療效評價

3 討論

隨著技術(shù)的迅速發(fā)展，脊柱內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成為治療腰椎退行性疾病的發(fā)展方向。本研究中PEFD技術(shù)利用脊柱大通道內(nèi)鏡實現(xiàn)后路單側(cè)椎板間開窗、椎管減壓及腰椎間盤髓核摘除等操作，以側(cè)路椎間孔鏡為對照組，評價兩組微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的臨床療效及各自的優(yōu)劣勢。

微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡入路主要有經(jīng)椎間孔入路、經(jīng)椎板間入路以及極外側(cè)入路3種。不同入路操作方式及減壓范圍不同，需根據(jù)椎間盤病變的位置、節(jié)段以及髂嵴高度進(jìn)行選擇。椎板間入路可避開高髂嵴及肥大橫突遮擋的弊端，尤其適用于L5/S1節(jié)段椎間盤突出。傳統(tǒng)椎板間入路操作過程中可能對神經(jīng)及硬膜囊過度牽拉，使其損傷風(fēng)險較高。脊柱大通道內(nèi)鏡通過椎板間開窗技術(shù)，視野及操作區(qū)域較傳統(tǒng)椎板間入路外移，同時保留部分黃韌帶，可減少套管對神經(jīng)根及硬膜囊損傷風(fēng)險。若合并中央椎管及雙側(cè)隱窩狹窄，可行單側(cè)入路雙側(cè)減壓。而椎間孔鏡難以對中央椎管及對側(cè)側(cè)隱窩有效減壓，合并嚴(yán)重椎管狹窄者的應(yīng)用受到限制。相較椎間孔入路，脊柱大通道內(nèi)鏡對極外側(cè)椎間盤突出處理困難，若完全切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，會影響脊柱穩(wěn)定性[11]。周躍等[11]的研究顯示單側(cè)小關(guān)節(jié)突切除范圍超過1/2時，對腰椎側(cè)彎以及軸向旋轉(zhuǎn)均有明顯的影響。蔣強等[12]使用有限元模擬全內(nèi)鏡下椎板間開窗，結(jié)果表明突間關(guān)節(jié)切除控制在1/2以下，可降低醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)，延緩腰椎進(jìn)一步退變。

本研究PEFD組優(yōu)良率90.4%，PETD組87.5%，2組術(shù)后1個月、末次隨訪時VAS評分、ODI均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與PETD組相比，PEFD組手術(shù)時間短，這與椎板間開窗難度低，脊柱大通道內(nèi)鏡允許更大內(nèi)鏡操作器械進(jìn)行椎板開窗，工作效率更高有關(guān)。而椎間孔鏡技術(shù)定位、關(guān)節(jié)突成形技術(shù)操作復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線陡峭，對手術(shù)操作者技術(shù)要求高[2]。

內(nèi)鏡下腰椎髓核摘除術(shù)常見并發(fā)癥有神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂以及椎間盤突出復(fù)發(fā)等[13]，文獻(xiàn)[14～17]報道神經(jīng)根損傷0.2%，硬膜囊撕裂1%～17%，再手術(shù)率為8.3%～36%。本研究PEFD組并發(fā)癥率發(fā)生率6.8%(下肢感覺異常4例，椎間盤突出復(fù)發(fā)1例)，PETD組為8.3%(術(shù)中硬脊膜輕微撕裂1例，下肢感覺異常3例，椎間盤突出復(fù)發(fā)2例)，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。感覺異常主要考慮與神經(jīng)根牽拉、射頻以及套管擠壓出口根有關(guān)。硬膜囊撕裂考慮與黃韌帶粘連以及術(shù)中牽拉有關(guān)[3,18～20]，因此，要輕柔、細(xì)致分離黃韌帶與硬膜囊。Li等[21]的meta分析顯示經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核摘除術(shù)后復(fù)發(fā)率為0～6.5%。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)尋找可能突出或脫出的椎間盤，探查神經(jīng)根是否已經(jīng)徹底松解，并觀察硬膜囊搏動情況。

綜上所述，PEFD與PETD均能有效改善腰椎功能和癥狀，取得良好的臨床療效。PEFD比PETD操作更為簡便，手術(shù)時間短。但本研究不是隨機對照研究，可能存在選擇偏倚，對臨床結(jié)果造成一定的影響。同時，本研究隨訪時間短，應(yīng)進(jìn)一步積累病例和加強隨訪，以獲得準(zhǔn)確的遠(yuǎn)期療效。