梁觀寶 楊明明 葉斌 黃新宇

創(chuàng)傷性骨折在現(xiàn)實(shí)生活中是一種較為常見的病癥,病情嚴(yán)重的多發(fā)性骨折患者甚至可能因此面臨死亡威脅。因此,對于創(chuàng)傷性的骨折患者應(yīng)立即采取及急救措施,有效控制住病情,穩(wěn)定患者的生命體征,降低后期出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)際生活中,開放性股骨骨折、開放性脛骨骨折等開放性骨折問題多是由高空墜落、交通事故等高強(qiáng)度的損傷導(dǎo)致的,受傷之后,骨折患者極有可能會出現(xiàn)休克、低體溫、代謝性酸中毒等并發(fā)癥。針對開放性骨折的治療,其核心是要在受損的早期階段采取最為高效的治療措施,以此達(dá)到控制病情發(fā)展的目的,改善患者的預(yù)后情況。目前在臨床中,對于嚴(yán)重肢體損傷患者損傷控制性骨科屬于其重要理念,其中外固定架固定骨折是最為有效的一種治療方式,能夠幫助早期穩(wěn)定。以往所行的傳統(tǒng)外固定架方式進(jìn)針位置在骨折附近,所以針道很容易對周圍的軟組織帶來傷害,造成醫(yī)源性損傷,進(jìn)而增加了感染風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)［1,2］。二期確定性手術(shù)術(shù)者的術(shù)野中可看見針道,因此會影響二期手術(shù)切口的等級,除此之外,其不僅會影響手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇,還會影響手術(shù)入路的選擇［3］?；谏鲜銮闆r,本文就本院收治的78 例開放性脛骨中下段骨折患者開展研究,分析損傷控制性外固定架方式在其的應(yīng)用效果以及對感染率、Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率情況的影響,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月～2019 年10 月到本院接受治療的78 例脛骨中下段開放性骨折患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組,每組39 例。對照組男21 例,女18 例,年齡18～74 歲,平均年齡(46.87± 9.63)歲,左側(cè)20 例,右側(cè)19 例；觀察組男20 例,女19 例,年齡18～75 歲,平均年齡(47.89±9.97)歲,左側(cè)22 例,右側(cè)17 例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)；②患者均自愿簽署知情同意書；③不伴有精神疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在一期接受內(nèi)固定手術(shù)治療者；②前足損傷非常嚴(yán)重者；③閉合性頸骨骨折者；④中途退出研究者。

1.2 方法 對照組患者接受傳統(tǒng)外固定架原則固定方式干預(yù),主要內(nèi)容：結(jié)合實(shí)際選擇組合式跨關(guān)結(jié)構(gòu)性或者單邊單平面構(gòu)型,骨針規(guī)格為5.0 mm,進(jìn)針位置在脛骨骨折兩端的前方內(nèi)側(cè)處,將雙側(cè)的皮質(zhì)骨鉆透,并予以半針固定。接著對骨折對線等情況予以調(diào)整,最后同接骨釘連接。

觀察組患者接受損傷控制性外固定架干預(yù),主要內(nèi)容：在脛骨干骺端內(nèi)側(cè)(雙側(cè))位置處予以骨針(規(guī)格：5.0 mm)將脛骨雙側(cè)皮質(zhì)鉆透,接著行半針固定干預(yù),若骨折同踝關(guān)節(jié)較為靠近,則選擇胯關(guān)節(jié)外固定架；對遠(yuǎn)端進(jìn)行半針固定時(shí),需要選擇5.0 mm 骨針,位置為第一跖骨基底。在牽引與恢復(fù)骨折對線時(shí)需要充分利用大跨度,穩(wěn)定骨折端則需要充分利用軟組織張力,然后同骨釘連接完成外固定。確定骨折穩(wěn)定之后需要對肢體遠(yuǎn)端血供情況進(jìn)行檢查,若患者合并筋膜間室壓力較高,則應(yīng)當(dāng)行筋膜切開減壓干預(yù),完成清創(chuàng)操作之后準(zhǔn)確分析組織張力大小,選擇可續(xù)縫合方式,最后關(guān)閉傷口。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、針道感染率、皮膚壞死率、轉(zhuǎn)確定性手術(shù)時(shí)間 間隔、感染率、Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率。Johner-Wruhs 優(yōu)良率判定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)Johner-Wruhs 評分結(jié)果進(jìn)行判定,優(yōu)為評分90～100 分,良為81～89 分,可為71～ 80 分,70 及70 分以下為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、針道感染率、皮膚壞死率比較 觀察組手術(shù)操作時(shí)間(61.54±9.86)min 短于對照組的(98.98±8.87)min,針道感染率2.56%、皮膚壞死率5.13%均低于對照組的23.08%、23.08%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、針道感染率、皮膚壞死率比較［,n(%)］

表1 兩組患者手術(shù)操作時(shí)間、針道感染率、皮膚壞死率比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組轉(zhuǎn)確定性手術(shù)時(shí)間間隔、感染率、Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率比較 觀察組患者轉(zhuǎn)確定性手術(shù)時(shí)間間隔(18.97±6.23)d 長于對照組的(12.42±3.85)d,感染率7.69%低于對照組的28.21%,Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率92.31%高于對照組的69.23%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組轉(zhuǎn)確定性手術(shù)時(shí)間間隔、感染率、Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率比較［,n(%)］

表2 兩組轉(zhuǎn)確定性手術(shù)時(shí)間間隔、感染率、Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率比較［,n(%)］

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

骨折是指骨結(jié)構(gòu)的完整性與連續(xù)性出現(xiàn)了中斷,而多數(shù)的骨折問題都是由于意外導(dǎo)致的創(chuàng)傷所引起的,也被稱之為“創(chuàng)傷性骨折”,一般情況下直接暴力、間接暴力、積累性骨勞損等都會誘發(fā)創(chuàng)傷性骨折。近幾年來,針對骨折問題,尤其是嚴(yán)重骨折問題,臨床上都將采取損傷控制性治療,已有大量的臨床案例表明了損傷控制性治療法可提升患者的生存率,改善了患者的生活質(zhì)量。其實(shí)早在上世紀(jì)80 年代就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)股骨干骨折早期固定治療可有效降低創(chuàng)傷性肺功能衰竭術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率,從此損傷控制性骨科治療理論被醫(yī)學(xué)界所認(rèn)同并應(yīng)用,隨后的很長一段時(shí)間里都有不同的學(xué)者對損傷控制性骨科治療展開了相應(yīng)的研究,使得治療方法一直處于改善與進(jìn)步之中。

目前,醫(yī)學(xué)界相關(guān)學(xué)者仍舊在對損傷控制性骨科治療原則進(jìn)行探索,但是關(guān)于在損傷控制性骨科中如何選擇外固定架、治療中有無特殊原則、有無特殊方式等卻沒有較為明確的相關(guān)報(bào)道［4,5］。作者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)(脛骨開放性骨折保肢治療)總結(jié)了一些損傷控制性外固定架的應(yīng)用情況,此方式的核心知識如下：①損傷控制性外固定架的骨針同骨折端距離較遠(yuǎn),往往在髖關(guān)節(jié)位置固定(或者干骺端),這樣大大減小了操作難度；②所使用的大跨度外固定架能夠能夠?qū)潭ㄟh(yuǎn)離進(jìn)行轉(zhuǎn)變,轉(zhuǎn)變?yōu)闋恳?充分對軟組織張力進(jìn)行利用,可有利于維持肢體力線,在手術(shù)過程中不需要透視,也不需要對骨折對位進(jìn)行強(qiáng)調(diào),僅僅對部分穩(wěn)定性需求予以犧牲,便能夠更好的促進(jìn)康復(fù)；③損傷控制性外固定骨針不處于二期確定性手術(shù)區(qū)域以及損傷區(qū)域,所以在一定程度上降低了二期手術(shù)感染發(fā)生率［6］。這些改進(jìn)措施均更加符合損傷控制性骨科的治療原則,而且更容易被人理解,操作較為簡便,在臨床治療中應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步予以推廣。

以往傳統(tǒng)外固定架治療手段主要是從骨折鄰近的位置進(jìn)針,容易誘發(fā)軟組織損傷、切口感染等問題,且針道會影響到術(shù)野,不利于明確手術(shù)的最佳時(shí)機(jī),與傳統(tǒng)外固定架治療術(shù)相比,損傷控制性外固定架顯然具備了更加顯著的優(yōu)勢,比如：①進(jìn)針的位置將遠(yuǎn)離患者的骨折端,便于主治醫(yī)生更好操作；②大跨度外固定架可利用患者軟組織的張力來實(shí)現(xiàn)肢體之間的穩(wěn)定性,如此一來雖犧牲了患者一部分的肢體穩(wěn)定性,但是同時(shí)也更利于手術(shù)的操作；③由于避開了受損、二期的手術(shù)區(qū)域,故而有效控制了感染問題的發(fā)生幾率。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)操作時(shí)間短于對照組,針道感染率、皮膚壞死率均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者轉(zhuǎn)確定性手術(shù)時(shí)間間隔長于對照組,感染率低于對照組,Johner-Wruhs 評分優(yōu)良率高于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明損傷控制外固定架方式在開放性脛骨中下段骨折患者中的應(yīng)用效果理想。出現(xiàn)此結(jié)果的原因：傳統(tǒng)外固定架原則固定方式與骨折端較為靠近,會給損傷區(qū)域帶來不同程度的損傷；分析是由于觀察組患者感染率較低的原因是其骨針跨過損傷區(qū)域,位于干骺端［7,8］。對于針道感染,如果不能夠及時(shí)予以措施進(jìn)行干預(yù),會大大增加二期內(nèi)固定手術(shù)的感染發(fā)生率。目前,關(guān)于外固定架轉(zhuǎn)二期確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)臨床中仍然存在一定的爭議,本研究中觀察組間隔時(shí)間更長一些,其感染率更低,所以作者認(rèn)為損傷控制性外固定架干預(yù)方式能夠在一定程度上避免骨折周圍軟組織出現(xiàn)醫(yī)源性損傷,此外,其還能夠在確定性手術(shù)中持續(xù)性的進(jìn)行復(fù)位,從而促進(jìn)康復(fù)［9］。國內(nèi)學(xué)者李穎等［10］探討了損傷控制性外固定架在脛骨中下段開放性骨折治療中的臨床應(yīng)用,其研究結(jié)果表明,利用損傷控制性外固定架來治療開放性脛骨中下段骨折問題,其操作時(shí)間更短、二期外固定架轉(zhuǎn)確定性的手術(shù)時(shí)間間隔更加長,針道感染幾率、切口感染幾率也明顯低于傳統(tǒng)外固定架治療手段。與本次研究結(jié)果基本類似。此外,國內(nèi)還有其他中醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者在研究中也充分肯定了損傷控制性外固定架的臨床療效。

綜上所述,對脛骨中下段開放性骨折患者予以損傷控制性外固定架方式干預(yù),可有效降低切口感染率,提高膝與踝關(guān)節(jié)功能,從而促進(jìn)康復(fù),在臨床中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。