徐潤生 張毓文 郝迎新

(上海市同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)功能疾病的主要方式之一[1]。但該手術(shù)是骨科常見創(chuàng)傷大、出血多的手術(shù)，如何減少術(shù)中出血量，減少輸血是臨床上值得關(guān)注的一個重要問題。急性血液稀釋是指重大手術(shù)前利用晶體液或膠體液將手術(shù)患者血液稀釋到機(jī)體可以耐受的水平，以達(dá)到在術(shù)中同樣出血量的情況下，急性血液稀釋患者的紅細(xì)胞丟失量較少，從而減少輸注異體血，降低輸血風(fēng)險[2]。急性血液稀釋根據(jù)實施方法可分為兩種類型：急性等容量血液稀釋技術(shù)(ANH)和急性高容量血液稀釋技術(shù)(AHH)[3]。本文分別采用ANH與AHH，探討其在老年全髖置換術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年2月至2020年2月收治的90例老年全髖置換術(shù)患者，隨機(jī)分為研究1組(ANH)與研究2組(AHH)，各45例。研究1組男23例，女22例，平均年齡(67.56±4.71)歲，體質(zhì)量指數(shù)(2.63±0.25)kg/m2；研究2組男26例，女19例，平均年齡(67.63±4.62)歲，體質(zhì)量指數(shù)(2.57±0.27)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有一定的認(rèn)知能力，可進(jìn)行正常的語言交流；患者知情同意；所有患者均經(jīng)過臨床檢查(X線、MRI等影像學(xué))確診為骨質(zhì)疏松性股骨頸骨折患者，美國麻醉協(xié)會(ASA)分級均為I～2級，擬行全髖置換術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血性疾病、神經(jīng)疾病、精神障礙及其他嚴(yán)重性疾病患者；近期急性、慢性感染者；機(jī)體肝腎功能有明顯異常者。本研究經(jīng)過本院倫理委員會批準(zhǔn)。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 麻醉方法：兩組患者在術(shù)前常規(guī)禁食10 h，待進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)采用快誘導(dǎo)全身麻醉。誘導(dǎo)方案為咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.4 ug/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，維持采用靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.15 ug/kg·min，異氟烷吸入(0.8～1.0MAC)，間斷推注維庫溴銨0.04 mg/kg和舒芬太尼0.2 ug/kg。研究1組給予ANH：麻醉誘導(dǎo)后即開始快速給予羥乙基淀粉注射液15 mL/kg靜脈輸注，以維持血容量不變，切皮前完成輸注；研究2組給予AHH：麻醉誘導(dǎo)后以30 mL/min的速度滴注羥乙基淀粉注射液20 mL/kg，使血壓、心率波動在基礎(chǔ)值的20%范圍內(nèi)，手術(shù)結(jié)束前給予速尿10 mg適當(dāng)濃縮血液。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)失血量、異體輸血量、采血量；于術(shù)前(T0)、切皮前(T1)、術(shù)畢(T2)觀察心率(HR)、中心靜脈壓(CVP)、尿量；于術(shù)后24 h(T3)測定患者的血紅蛋白(Hb)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、血尿素氮(BUN)、血清肌酐(Cr)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比 研究對象在手術(shù)失血量、異體輸血量上無顯著差異(P>0.05)，研究1組在采血量上顯著低于研究2組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對比

2.2兩組術(shù)中HR、CVP、尿量對比 T0時研究對象在HR、CVP、尿量上無顯著差異(P>0.05)，T1、T2時間段的HR、CVP、尿量指標(biāo)均與T0時存在顯著差異(P<0.05)，研究2組于T1、T2時間段HR、尿量顯著比研究1組多(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)中HR、CVP、尿量對比

2.3兩組T0、T3的Hb、BUN、HCT、Cr指標(biāo)變化比較 T0時研究對象在Hb、BUN、HCT、Cr上無顯著差異(P>0.05)，T3時間段的Hb、HCT、Cr指標(biāo)均與T0時存在顯著差異(P<0.05)，研究2組于T3時間段Hb指標(biāo)上顯著比研究1組高(P<0.05)，見表3。

表3 兩組T0、T3的Hb、BUN、HCT、Cr指標(biāo)變化比較

3 討 論

ANH可根據(jù)HCT被稀釋的程度來分級：輕度ANH，HCT大于等于30%；中度ANH，HCT大于20%小于30%；重度ANH，HCT大于10%小于20%。在進(jìn)行急性等容血液稀釋時，其采血量根據(jù)下列公式計算：V=EBV ×(H0-Hf)/Hav。V=采血量，EBV=估計血容量(男性=70 mL/kg×體質(zhì)量，女性=65 mL/kg×體質(zhì)量)[4-5]。H0=稀釋前Hct，Hf=稀釋后預(yù)計Hct(設(shè)定為30%)，Hav=H0和Hf的均值。

本文結(jié)果顯示，研究對象在手術(shù)失血量、異體輸血量上無顯著差異(P>0.05)，研究1組在采血量上顯著低于研究2組(P<0.05)，T0時研究對象在HR、CVP、尿量上無顯著差異(P>0.05)，T1、T2時間段的HR、CVP、尿量指標(biāo)均與T0時存在顯著差異(P<0.05)，研究2組于T1、T2時間段HR、尿量顯著比研究1組多(P<0.05)，T0時研究對象在Hb、BUN、HCT、Cr上無顯著差異(P>0.05)，T3時間段的Hb、HCT、Cr指標(biāo)均與T0時存在顯著差異(P<0.05)，研究2組于T3時間段Hb指標(biāo)上顯著比研究1組高(P<0.05)，分析原因：血液稀釋分為ANH和AHH，ANH是在麻醉誘導(dǎo)前或誘導(dǎo)后不久從病人體內(nèi)取出血液，并同時輸入適當(dāng)體積的血漿代用品來維持等容性血液，補(bǔ)液量與自體血的比例為1-2：1，術(shù)中在患者病情需要時再將自體血回輸，從而減少患者紅細(xì)胞丟失量，減少輸注異體血，降低輸血風(fēng)險[6]。AHH無需抽取血液及存儲血液，相對簡單，易于施行，通過快速輸注一定量的晶體液和膠體液擴(kuò)容配合控制性降壓擴(kuò)張容量血管，不僅可以使血液粘滯度降低，血流速度加快，改善患者的血液微循環(huán)，同時又避免了回心血量的驟增可能導(dǎo)致的心功能受損，保證人體組織器官的血流灌注[7]。本文結(jié)果還顯示，AHH與ANH均能安全用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對患者血流動力學(xué)影響較小，并且能顯著減少異體輸血量，但AHH由于引起具有攜氧功能的血細(xì)胞濃度過度降低，組織為維持氧合在稀釋過程中產(chǎn)生的較高心率會導(dǎo)致心肌供需失衡，從而導(dǎo)致心肌缺血，因此相比ANH，AHH術(shù)中心率更高[8]。

綜上所述，AHH與ANH均能安全用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，對患者血流動力學(xué)影響較小，并且能顯著減少異體輸血量，但相比AHH，ANH對心臟負(fù)擔(dān)更小，此方法可廣泛應(yīng)用于臨床。