肖峰，張國華，方艷春

(1.南華大學 公共衛(wèi)生學院，湖南 衡陽，421001；2.邵陽市中醫(yī)醫(yī)院脊柱外科，湖南 邵陽，422000；3.邵陽市中心醫(yī)院，湖南 邵陽，422000)

住院病案首頁是病案信息核心部分，也是醫(yī)院病歷電子信息化的源頭[1]，其質量直接關系到醫(yī)院各項工作和決策的開展以及醫(yī)院醫(yī)療信息統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確率[2]。按照國家衛(wèi)健委的要求，病案首頁包含患者從入院至出院過程中共110項資料信息，體現(xiàn)了患者整個醫(yī)療過程。首頁填寫的準確性、完整性直接影響病案的整體質量和信息引導，因此,對醫(yī)院高層決策、行政管理、醫(yī)療、教研等各個方面具有深遠影響[3]。近年來，國家衛(wèi)健委還提出全國三級醫(yī)院需要通過醫(yī)院質量監(jiān)測系統(tǒng)(hospital quality monitoring system,HQMS)網絡直報醫(yī)療服務監(jiān)管信息，工作的重點是自動對接電子病案首頁數(shù)據(jù)，使病案首頁數(shù)據(jù)成為統(tǒng)計學評價指標的主要數(shù)據(jù)來源[4]。但是，在病案首頁填寫中經常存在信息填寫不全或填寫錯誤等質量問題，嚴重影響了HQMS網絡直報的完整性、及時性和準確性，也影響了即將在全國實施的疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)醫(yī)保支付[2]。病案首頁質控系統(tǒng)是在HQMS平臺基礎上建立首頁質控規(guī)則庫，從CIS和HIS數(shù)據(jù)庫中抓取數(shù)據(jù)，形成結構化的病案首頁數(shù)據(jù)，結合手術操作對應關鍵收費，按照國家病案質控標準做邏輯校驗，生成校驗結果與評分統(tǒng)計等多種方法相結合來解決病案首頁存在的問題，實現(xiàn)病案首頁填寫后實時校驗、信息化自動校驗全覆蓋及滿足DRGs對病案首頁要求，并能在首頁質控中體現(xiàn)醫(yī)師績效等優(yōu)點。邵陽市中心醫(yī)院率先引進病案首頁質控系統(tǒng)軟件，使病案首頁合格率得到了大幅度提升，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取邵陽市中心醫(yī)院在病案首頁質控系統(tǒng)使用前的HQMS 網絡直報病案首頁49 055份(2019年3月1日至8月30日期間出院)和使用后的HQMS 網絡直報病案首頁38 287份(2020年1月1日至6月30日期間出院)，分析首次上報不合格的病案首頁全部信息資料，按個人信息、住院過程信息、治療信息和費用信息4個類別進行分類統(tǒng)計填寫的質量問題，分析錯誤信息所出現(xiàn)的類別和條目，比較病案首頁質控系統(tǒng)使用前后病案首頁填寫的合格率，研究質控系統(tǒng)使用后導致病案首頁提交不合格的原因及其對策。

1.2 病案首頁質控系統(tǒng)使用方法

采用培訓和上小課的形式讓病案首頁填寫者及相關人員掌握病案首頁質控系統(tǒng)的使用方法。將病案首頁質控系統(tǒng)安裝在醫(yī)院信息科和醫(yī)務科的電腦上，同時集成到醫(yī)院的住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)里,住院醫(yī)生在提交病案首頁時只要在住院醫(yī)生站提交，不需要再重新登陸網站。為提高住院醫(yī)生的填寫質量，該系統(tǒng)按照國家衛(wèi)生部門的統(tǒng)一標準將《國際疾病分類第十一次修訂本(ICD-11)中文版》、ICD-9-CM-3手術操作分類、麻醉方式等與病案首頁有關的數(shù)據(jù)維護于系統(tǒng)的輔助庫中，這樣使住院醫(yī)師簡化錄入工作的同時又規(guī)范錄入的口徑統(tǒng)一，同時，系統(tǒng)會對錄入的信息自動進行邏輯關系核查。如果提交的病案首頁與系統(tǒng)制定的規(guī)則不符合就會出現(xiàn)病案首頁提交不了，就說明這份病案還未完成。病案管理員會把校驗出來的問題展現(xiàn)出來，然后通過excel和釘釘推送2種方式發(fā)給相應的住院醫(yī)生，醫(yī)生把展示出來的問題修改好再進行提交，一直到病案首頁提交成功才說明該住院醫(yī)生的此份病案首頁書寫工作完成。病案首頁質控系統(tǒng)使用過程中采用問卷調查、深度訪談等方式向住院醫(yī)師了解該系統(tǒng)的使用情況及使用過程中存在的問題，并不斷完善和更新質控系統(tǒng)。

1.3 質量控制

采用雙人錄入和核查以保證錄入數(shù)據(jù)的準確性，并對錄入結果進行一致性檢驗，及時修改和補充錯誤錄入的數(shù)據(jù)或遺漏部分，有效保證結果的準確性。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用Epidata3.1對數(shù)據(jù)資料進行雙人雙錄入，利用SPSS 18.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，統(tǒng)計描述采用百分比計算合格率。

2 結果

2.1 病案首頁質控系統(tǒng)使用前后病案首頁總合格率

病案首頁質控系統(tǒng)使用前HQMS 網絡直報病案首頁49 055份,合格者37 710份,合格率為76.87%；質控系統(tǒng)使用后HQMS 網絡直報病案首頁38 287份,合格者37 963份,合格率為99.15%，病案首頁合格率較質控系統(tǒng)使用前提高22.29%。

2.2 不合格病案首頁其錯誤信息所出現(xiàn)類別和條目

不合格病案首頁其錯誤信息所出現(xiàn)類別和條目見表1。結果顯示：與病案首頁質控系統(tǒng)使用前比較，質控系統(tǒng)使用后病案首頁中個人信息合格率提高3.74%，治療信息合格率提高20.43%；合格率提高最多的條目為治療信息中的病理診斷范圍(提高率為12.20%)和診斷編碼范圍(提高率為4.32%)，而住院過程信息(提高率為0.05%)和費用信息(提高率為0)的合格率提高不明顯。結果詳見表1。

表1 病案首頁質控系統(tǒng)使用前后病案首頁不合格情況比較Table 1 Comparison of unqualified front pages of medical records before and after the use of qualitycontrol system

2.3 病案首頁質控系統(tǒng)使用過程中所存在的問題

從理論上講，質控系統(tǒng)啟用以后HQMS 網絡直報病案首頁合格率應該達到100%，但實際上該系統(tǒng)在使用過程中有可能會出現(xiàn)校驗結果不精確而導致不能達到預期目標。另外，大部分醫(yī)生對于病案首頁質控系統(tǒng)的很多規(guī)則不了解。

3 討論

住院病案首頁信息是患者整個住院病案的核心內容，是醫(yī)療機構精細化管理的重要工具，也是評價醫(yī)療機構服務能力和醫(yī)療質量水平的核心支撐。同時，住院病案首頁的填寫質量對 DRGs 平臺數(shù)據(jù)提取質量有著重要影響[5]。但是，病案首頁信息填寫中漏填或錯填的缺陷現(xiàn)象時有發(fā)生，孟瑞和楊瑞[6]報道在2017 年 1～6月份隨機抽取的530份出院病案首頁中，缺陷共計發(fā)生378次，其中患者基本信息缺陷率為15.08%，醫(yī)療信息錯誤缺陷率為32.54%，診斷信息缺陷率為52.38%。有文獻報道在報送國家的數(shù)據(jù)過程中，有15%的身份證校驗不符合身份證規(guī)則[7]。本研究在病案首頁質控系統(tǒng)使用前，該醫(yī)院HQMS 網絡直報病案首頁不合格率達23.13%。導致病案首頁填寫缺陷所產生的原因，可能是醫(yī)院領導重視程度不夠、臨床醫(yī)師不重視而漏填，亦或是填寫者未掌握主要診斷選擇原則、手術操作編碼規(guī)則及其他原因等而錯填，各種原因導致病案首頁填寫質量不能達到國家績效考核病案首頁HQMS網絡直報的要求。病案首頁質量控制費時費力且效果不理想，因此，采取有效措施提升病案首頁填寫質量是醫(yī)院急需解決的重要問題。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療信息化的發(fā)展，病案完全電子化(computer-based patient record,CPR)的推廣使用，借助于現(xiàn)代化信息技術管理手段以提高病案首頁填寫的準確性已成為切實可行的有效手段[8]。病案首頁質控系統(tǒng)具有質控時間前移、病案首頁保存后實時校驗、信息化自動校驗全覆蓋及滿足DRGs對病案首頁要求等優(yōu)點。本研究所在醫(yī)院于2019 年11月起正式啟用病案首頁質控系統(tǒng)軟件。從本研究結果可以看出，質控系統(tǒng)使用后HQMS 網絡直報病案首頁總合格率提高了22.29%，其中治療信息合格率提高20.43%，個人信息合格率提高3.74%。分析其原因是病案首頁質控系統(tǒng)在使用過程中，病案首頁中信息欄目只要出現(xiàn)漏填就會無法成功提交病案首頁。另外，質控系統(tǒng)具備強大的校驗功能，病案首頁中很多出錯頻繁的字段可經過校驗修改，特別是質控系統(tǒng)將ICD-11國際疾病分類等與病案首頁有關的數(shù)據(jù)維護于系統(tǒng)的輔助庫中，這樣提高了住院醫(yī)生填寫病案首頁的準確性。因此，本研究結果顯示病案首頁治療信息類別中的病理診斷范圍和診斷編碼范圍合格率分別提高了12.20%和4.32%。

一般來說，住院醫(yī)生在病案首頁初次寫好以后，可能還存在少量問題，醫(yī)生會在質控系統(tǒng)中點擊提交時把問題抓出來進行修改，修改且提交成功后的病案首頁應該都可以通過HQMS 網絡直報。但本研究中質控系統(tǒng)啟用以后，HQMS 網絡直報病案首頁合格率并沒有達到100%。出現(xiàn)這個問題的原因是有些電腦沒有升級，也有些是點擊提交病案首頁時校驗系統(tǒng)校驗不出來而直接通過了。因此，對于提交到系統(tǒng)的病案首頁，每個月再校驗并統(tǒng)計1次，將出現(xiàn)的問題通過微信群和釘釘推送發(fā)送給醫(yī)生，并隨時安排專門的技術人員在群里答疑,同時采用培訓和上小課的形式讓醫(yī)生逐步掌握質控系統(tǒng)的規(guī)則，根據(jù)使用者的具體情況對校驗系統(tǒng)進行不斷的完善與升級。

綜上所述，病案首頁質控系統(tǒng)能有效提高HQMS 網絡直報病案首頁的合格率，是醫(yī)院建立病案首頁數(shù)據(jù)質控長效機制的有效措施，且節(jié)省人力物力，使用方便，值得推廣應用。