吳小勇

肝癌是常見惡性腫瘤，又是好發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移部位[1]。肝臟切除術(shù)，從傳統(tǒng)開腹到目前的微創(chuàng)技術(shù)，均可以相對更好的完成。而隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，腹腔鏡肝切除術(shù)己積累了多年的經(jīng)驗(yàn)，具有了快速發(fā)展的優(yōu)勢，為首選治療手段[2-3]。隨著外科醫(yī)生的操作技能的提升，臨床應(yīng)用的廣泛，其治療效果有目共睹，但是也有著一定的風(fēng)險(xiǎn)，如直觀性不強(qiáng)畫面具有失真性，手術(shù)操作受器械的影響，對于肝臟出血的止血及肝門阻斷操作困難等，由此可能引發(fā)一系列的術(shù)后并發(fā)癥[4]。本研究基于以上研究，將我院近期收治的實(shí)施以腹腔鏡肝切除。其術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥分組，明確危險(xiǎn)因素，為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：并發(fā)癥組符合術(shù)后并發(fā)癥情況，且分類參照術(shù)后并發(fā)癥的Clavien-Dindo分級(jí)；臨床資料完整，且可配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：ASA評(píng)分>3分，Child-Pugh分級(jí)為C級(jí)，食管胃底靜脈曲張>1級(jí)且血小板<80×109/l者。將在我院就診，近期(2019年01月至2020年01月時(shí)期)收治腹腔鏡肝切除術(shù)治療的肝臟惡性腫瘤患者總計(jì)133例，根據(jù)是否發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分組，將其中術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的患者36例設(shè)置為并發(fā)癥組，男性20例，女性16例，病程1.5～13.5個(gè)月，平均(3.1±0.4)個(gè)月，年齡43～76歲，平均(51.7±3.9)歲。而另97例未發(fā)生并發(fā)癥患者設(shè)置為安全組，男性56例，女性41例，病程1.0～17.0個(gè)月，平均(3.3±0.5)個(gè)月，年齡42～78歲，平均(52.5±4.1)歲。對照兩組資料(P>0.05)可比。

1.2 方法

均接受同一組醫(yī)生腹腔鏡肝切除術(shù)，全麻后取仰臥位，四孔法手術(shù)，依次切除左半肝和右半肝的病變部位，離斷肝實(shí)質(zhì)，置引流管縫合。術(shù)后常規(guī)抗感染、保肝治療。對患者情況：基礎(chǔ)疾病數(shù)量、吸煙、患乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染、丙型肝炎病毒(hepatitis C virus，HCV)感染、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、肝功能指標(biāo)與分級(jí)、術(shù)前LSM(同一醫(yī)師檢測)、吲哚菁綠15 min滯留率(indocyanine greenretention rate at 15 minutes，ICG R15)。手術(shù)情況：腫瘤直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血、肝蒂阻斷、肝纖維化Ishake評(píng)分>3分等資料進(jìn)行單因素分析。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

分析兩組患者基本資料、手術(shù)資料等，獲得誘發(fā)并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對于影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0分析，組間比較t檢驗(yàn)；用%表計(jì)數(shù)，χ2校驗(yàn)計(jì)數(shù)差異，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對有差異性變量多因素Logistic 分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

結(jié)果顯示，術(shù)前LSM、ICG R15是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生影響因素，差異有意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、肝纖維化Ishake評(píng)分>3分是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，差異(P<0.05)有意義，見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.3 Logistic 回歸比較

建立非條件Logistic 回歸模型，以入組患者資料為樣本，以術(shù)后并發(fā)癥狀況為應(yīng)變量，賦值1=有并發(fā)癥，0=無并發(fā)癥。以前術(shù)前LSM、ICG R15、術(shù)中出血量及肝纖維化Ishake評(píng)分>3分4個(gè)指標(biāo)作為自變量。設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05。術(shù)前LSM 和術(shù)中出血量被保留入回歸方程(P<0.05)。見表3。

表3 Logistic 回歸比較

3 討論

肝臟惡性腫瘤患者治療中，除外手術(shù)治療，還有多種的治療手段。其中，肝移植手術(shù)能夠治療目的的同時(shí)，還能能治愈肝臟的相關(guān)問題如肝炎等，但肝源較少、人類組織相容不易匹配及高昂的醫(yī)療費(fèi)用，限制了相關(guān)的治療[7-8]。兒冷凍消融術(shù)，醋酸瘤內(nèi)注射、射頻消融術(shù)經(jīng)導(dǎo)管灌注化療術(shù)，利用熱能電灼燒毀腫瘤組織，相互摩擦發(fā)熱使組織變化，不傷害周圍的正常實(shí)質(zhì)，腫瘤細(xì)胞脫水，形成了1個(gè)呈帶狀的過度區(qū)域，防止了腫瘤的轉(zhuǎn)移，但研究深入研究發(fā)現(xiàn)后指出，上述治療的手段，適用于較小的腫瘤及不能行外科手術(shù)的患者[9-10]。隨醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，病人期望不斷提高，微創(chuàng)化手術(shù)是當(dāng)前外科的發(fā)展趨向，微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[11]。作為微創(chuàng)外科的重要構(gòu)成元素，腹腔鏡一直作為婦科檢查輔助工具，從膽囊切除逐步發(fā)展到幾乎所有普外科手術(shù)[12]。但是肝臟存在著較大的不同，由于其血供的豐富，解剖結(jié)構(gòu)及脈管系復(fù)雜且獨(dú)特，在傳統(tǒng)開腹手術(shù)下，都難以完成的手術(shù)切除術(shù)，在腹腔鏡狹小的空間內(nèi)，更加的難以完成，因此使腹腔鏡肝臟切除術(shù)鏡下術(shù)野暴露，而操作遇到了一系列難題，因此困難重重，由此，在腹腔鏡肝臟切除術(shù)的發(fā)展中，相對遲于其他腹腔鏡外科手術(shù)，變得進(jìn)步緩慢。盡管有如此多的困難需要解決，腹腔鏡肝切除術(shù)更小的腹壁切口，更輕微的疼痛感，相較于開腹肝切除術(shù)仍擁有不容忽視的優(yōu)勢，并兼顧了腹壁表面切口的美觀性。2009年報(bào)道中分析腹腔鏡肝切除術(shù)后，結(jié)果并發(fā)癥及死亡率比開腹肝切除術(shù)后低[13]。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，其明顯減少術(shù)后腹水量與并發(fā)癥。本研究中，列出可能影響因素及指標(biāo)9個(gè)，分別進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，術(shù)前LSM、ICG R15是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，差異(P<0.05)有意義?？赡苡绊懸蛩丶爸笜?biāo)6個(gè)，分別進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，術(shù)中出血量、肝纖維化Ishake評(píng)分>3分是患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，差異(P<0.05)有意義。Logistic 回歸分析，術(shù)前LSM 和術(shù)中出血量為影響術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立因素。

綜上所述術(shù)前LSM、ICG R15、術(shù)中出血量、肝纖維化Ishake評(píng)分>3分均可對術(shù)后并發(fā)癥造成影響，其中術(shù)前LSM 和術(shù)中出血量為影響術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立因素。