焦慧

經(jīng)外周置入中心靜脈置管(PICC)具有操作簡便、留置時間長、安全高效等優(yōu)點(diǎn)，能避免化療藥物損傷血管和反復(fù)穿刺的痛苦，是一條安全、有效的靜脈治療通路，但導(dǎo)管使用過程中可能會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥[1-3]。據(jù)文獻(xiàn)報道，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓約占 PICC 置管所有并發(fā)癥的23.26%，其致死率約為3.0%[4]。鑒于此，本次研究對我科腫瘤患者同期放化療期間 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的可能因素進(jìn)行分析，旨在探討PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的風(fēng)險認(rèn)識，為臨床指導(dǎo)血栓治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2017年1月—2019年12月收治的PICC置管化療腫瘤患者為調(diào)查對象，選擇發(fā)生靜脈血栓的58例患者為觀察組，未發(fā)生靜脈血栓的202例患者為對照組。納入條件：符合腫瘤臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，且所有研究對象均行上肢靜脈血管彩超；臨床資料完整；化療前患者知情同意。排除條件：合并心、肝、腎等重要臟器損傷及不耐受手術(shù)治療；精神疾病，不能配合治療。

1.2 收集資料

收集資料包括性別、年齡、操作人員熟練程度、靜脈血栓史、單次化療次數(shù)、合并糖尿病、置管部位、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管移動、導(dǎo)管維護(hù)頻率、細(xì)胞免疫功能。

1.3 上肢靜脈血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者行PICC側(cè)前臂、上臂出現(xiàn)腫脹、肌肉疼痛、手指活動受限、伴有肩部、上臂等部位淺靜脈擴(kuò)張等癥狀。

（2）上肢靜脈加壓彩超示：上肢靜脈系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊、血管管徑明顯擴(kuò)張，同時確定血栓位置及范圍。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，單因素分析中，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的單因素分析

由表1可見，兩組性別、年齡、單次化療次數(shù)、置管部位、導(dǎo)管維護(hù)頻率、操作人員熟練程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組靜脈血栓史、合并糖尿病、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管移動、細(xì)胞免疫功能比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的單因素分析

2.2 影響腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

以是否發(fā)生PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓作為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，合并糖尿病、導(dǎo)管留置時間長、導(dǎo)管移動、細(xì)胞免疫功能低下是影響腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的多因素Logistic回歸分析

3 討論

上肢深靜脈血栓是一種血栓栓塞性疾病，其發(fā)生機(jī)制與血流速度緩慢，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損及凝血功能異常有關(guān)[5-7]。有流行病學(xué)調(diào)查顯示，PICC置管化療腫瘤患者并發(fā)上肢深靜脈血栓的發(fā)生率為4%～10%，而上肢深靜脈血栓患者中，有20%～30%的患者合并有惡性腫瘤，其中有5%～11%的患者在血栓發(fā)生后1～2年內(nèi)診斷合并惡性腫瘤[8]。血栓的形成是導(dǎo)致惡性腫瘤患者死亡的主要原因。因此，早期了解PICC置管化療腫瘤患者并發(fā)上肢深靜脈血栓的危險因素，對于糾正惡性腫瘤患者的高凝狀態(tài)，改善患者預(yù)后具有積極意義[9-10]。

本文研究表明，納入的PICC置管化療腫瘤患者260例中，出現(xiàn)靜脈血栓58例，發(fā)生率為22.31%；經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，合并糖尿病、導(dǎo)管留置時間、導(dǎo)管移動、細(xì)胞免疫功能是影響腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險因素。

（1）合并糖尿?。洪L期存在的高血糖狀態(tài)，會使內(nèi)皮素等由內(nèi)皮細(xì)胞合成的縮血管物質(zhì)大量釋放，而合成的舒血管物質(zhì)明顯減少，導(dǎo)致血管長期處于過度收縮狀態(tài)，缺氧使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損。此外，高血糖會抑制內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞更替速度減慢[11-14]。有臨床研究發(fā)現(xiàn)：高血糖狀態(tài)下血小板處于活化狀態(tài)，會產(chǎn)生大量氧自由基而損害蛋白質(zhì)，導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)、功能改變，使血小板聚集力明顯增強(qiáng)，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終導(dǎo)致上肢靜脈血栓的形成[15]。

（2）導(dǎo)管留置時間：導(dǎo)管長期置于血管中損傷血管內(nèi)皮完整性，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞損傷釋放大量組織因子，腫瘤細(xì)胞膜產(chǎn)生少量凝血酶，導(dǎo)致血小板黏附于血管內(nèi)皮，造成血栓形成前狀態(tài)，內(nèi)皮細(xì)胞、血小板及腫瘤細(xì)胞之間復(fù)雜作用導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對血管內(nèi)皮的黏附均會導(dǎo)致血栓形成[16-17]。本文研究結(jié)果顯示，置管時間≥60 d的患者發(fā)生上肢靜脈血栓高于導(dǎo)管留置時間＜60 d的患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示導(dǎo)管留置時間是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險因素。

（3）導(dǎo)管移動：導(dǎo)管移動會刺激機(jī)體組織，導(dǎo)致血管壁急性損傷，抗凝血酶III、蛋白S等自然凝血抑制物減少，從而導(dǎo)致上肢深靜脈血栓的形成。唐德榮等[18]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管移動會損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使機(jī)體釋放大量炎癥細(xì)胞，而血管損傷會導(dǎo)致暴露的血管基底膜與炎癥細(xì)胞黏附、聚集，最終導(dǎo)致靜脈血栓的形成。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)管移動患者發(fā)生上肢靜脈血栓的概率是未發(fā)生導(dǎo)管移動患者的2.721倍，提示導(dǎo)管移動是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險因素。

（4）細(xì)胞免疫功能：腫瘤化療過程中，患者經(jīng)歷消化道反應(yīng)、骨髓抑制等治療并發(fā)癥，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，易發(fā)生穿刺部位感染。研究表明，機(jī)體免疫功能越低，對局部細(xì)菌的滅絕功能越差，大量細(xì)菌定植后，生長繁殖，并通過插管位置沿著非隧道式導(dǎo)管皮下走行，進(jìn)入血液引發(fā)血流感染，激活凝血過程，形成感染性血栓[19-20]。本文研究結(jié)果顯示，納入的58例存在導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓患者中，有40例（68.97%）患者細(xì)胞免疫功能低下，提示細(xì)胞免疫功能是影響PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的危險因素。

為降低腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生率，應(yīng)制定如下干預(yù)措施：

（1）腫瘤化療患者心理普遍敏感，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓會引起患者出現(xiàn)恐懼、抑郁等負(fù)性情緒，護(hù)理人員應(yīng)綜合評估患者的生理、心理狀況，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，提高治療信心及依從性。

（2）密切觀察患肢周徑及顏色的變化：如患肢周徑不斷增加，說明靜脈回流受阻；顏色加深，溫度升高說明出現(xiàn)感染，應(yīng)及時通知醫(yī)師，積極處理。

（3）抬高患肢：置管后，抬高患肢20°～30°，以利靜脈回流，減輕水腫，并注重患肢保暖。

（4）運(yùn)動鍛煉：①有氧運(yùn)動方式：步行，頻率：4～5次/周，運(yùn)動時間：20～30 min/次，運(yùn)動強(qiáng)度40%～70%最大心率（最大心率=220-年齡）；②力量訓(xùn)練運(yùn)動方式：健身操，頻率2～3次/周，運(yùn)動時間：15～20 min/次，運(yùn)動強(qiáng)度：鍛煉時使出50%最大力量1次和70%最大力量3次，循環(huán)8次為1組。綜上所述，腫瘤化療患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢靜脈血栓的影響因素中，合并糖尿病、導(dǎo)管留置時間≥60 d、導(dǎo)管移動及細(xì)胞免疫功能低下為其危險因素。為降低PICC導(dǎo)管相關(guān)性上肢深靜脈血栓的形成，提高患者的生存率，應(yīng)針對上述危險因素開展有效預(yù)防措施。