辜德英

頭頸腫瘤（head and neck cancer,HNC）已經(jīng)成為全球第六大常見腫瘤，患者五年生存率低于50%[1]。治療方式是以手術(shù)治療為主的綜合治療[2]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，加速康復(fù)外科的深入開展，耳鼻咽喉科頭頸腫瘤術(shù)后患者平均住院日不斷縮短，但多數(shù)患者需帶氣管套管及胃管出院，有的甚至終生帶氣管套管，出院后需要定期的門診隨訪、進(jìn)行內(nèi)鏡檢查等以早期發(fā)現(xiàn)問題及時干預(yù)，這意味著患者出院后有更多的病情觀察及健康保健等方面的需求，這對科室的隨訪工作提出了更大的挑戰(zhàn)。電話隨訪是常用的隨訪方式，主要由護(hù)士完成，醫(yī)師參與度低，隨訪內(nèi)容較簡單，不能解決患者預(yù)約檢查、掛號難、有疑惑時能得到及時指導(dǎo)等問題，加上頭頸腫瘤患者術(shù)后不能自行通過電話進(jìn)行有效溝通，只能由照顧者轉(zhuǎn)述，不能很真實反映患者的病情、心理狀態(tài)等情況。為探索提升頭頸腫瘤患者隨訪率及滿意度，幫助患者解決隨訪中存在的困難，改善患者結(jié)局、提高其生存質(zhì)量提供依據(jù)，我科于2018年11月構(gòu)建了基于醫(yī)院官方APP的醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式，針對耳鼻咽喉頭頸腫瘤疾病特點及術(shù)后患者情況，制定隨訪管理方案，并與傳統(tǒng)的電話隨訪管理模式比較，效果滿意。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年3—11月醫(yī)院收治的90例頭頸腫瘤術(shù)后患者作為對照組，另選取2018年12月—2019年8月醫(yī)院收治的90例頭頸腫瘤術(shù)后患者作為觀察組。納入條件：經(jīng)病理檢查明確診斷為惡性腫瘤；實施了手術(shù)治療；可電話聯(lián)系并有照顧者。排除條件：有精神病史。對照組中男84例，女6例；平均年齡60.93±9.53歲；平均住院時間11.53±3.91 d；疾病種類：喉癌/下咽癌75例，甲狀腺癌5例，扁桃體癌6例，中耳癌2例，鼻腔鼻竇癌2例；手術(shù)方式：全喉切除術(shù)15例，部分喉切除術(shù)55例，激光喉癌切除術(shù)6例，甲狀腺癌切除術(shù)5例，扁桃體癌切除術(shù)5例，側(cè)顱底徑路中耳癌切除術(shù)2例，鼻側(cè)切開鼻腔鼻竇癌切除術(shù)2例。觀察組中男89例，女1例；平均年齡61.36±8.71歲；平均住院時間12.36±3.72 d；疾病種類：喉癌/下咽癌77例，甲狀腺癌4例，扁桃體癌5例，中耳癌2例，鼻腔鼻竇癌2例；手術(shù)方式： 全喉切除術(shù)13例，部分喉切除術(shù)57例，激光喉癌切除術(shù)7例，甲狀腺癌切除術(shù)4例，扁桃體癌切除術(shù)5例，側(cè)顱底徑路中耳癌切除術(shù)2例，鼻側(cè)切開鼻腔鼻竇癌切除術(shù)2例。兩組上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 隨訪管理方法

1.2.1 對照組實施電話隨訪管理模式。由隨訪護(hù)士分別于患者出院后1個月、3個月及6個月各進(jìn)行電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括：切口情況、管道護(hù)理、自行咳嗽排痰、飲食、睡眠、情緒、存在的不適癥狀等情況，針對患者情況進(jìn)行針對性健康宣教。電話隨訪時囑咐患者提前預(yù)約掛號按時到主管醫(yī)生處面診，并調(diào)查非計劃門急診復(fù)診情況，家庭照護(hù)情況，問卷調(diào)查患者焦慮、抑郁情況，并于出院后6個月電話隨訪結(jié)束時調(diào)查患者對隨訪的滿意度。

1.2.2 觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式。按照隨訪方案指導(dǎo)患者使用醫(yī)院官方APP?？茖２‰S訪管理平臺，并同時對其進(jìn)行問卷調(diào)查。具體步驟如下。

1.2.2.1 隨訪團(tuán)隊構(gòu)建與職責(zé) 互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理平臺其功能涉及健康教育知識庫、醫(yī)患互動專區(qū)、具體隨訪管理計劃方案、信息查詢、復(fù)診提醒、在線調(diào)查等。根據(jù)其功能組建頭頸腫瘤互聯(lián)網(wǎng)+隨訪團(tuán)隊，包括咽喉頭頸亞專業(yè)組長6名、護(hù)士長2名、護(hù)士4名、軟件工程師 2 名。具體分工：軟件工程師負(fù)責(zé)互聯(lián)網(wǎng)+隨訪模塊的設(shè)計與制作、各醫(yī)療組隨訪團(tuán)隊組建、患者信息框架的設(shè)置、組建健康教育知識庫及日?；ヂ?lián)網(wǎng)平臺維護(hù)。隨訪醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)構(gòu)建疾病知識庫并定期更新，根據(jù)患者具體情況制定隨訪計劃，隨訪問卷制作與調(diào)查，復(fù)查提醒，數(shù)據(jù)回收以及資料分析。醫(yī)療組長、隨訪護(hù)士及護(hù)士長負(fù)責(zé)在線咨詢答疑、健康宣教及面診。

1.2.2.2 設(shè)計與使用

（1）疾病知識庫的制作與應(yīng)用：結(jié)合頭頸腫瘤疾病及康復(fù)特點制作相應(yīng)的健康宣教資料，包括頭頸腫瘤疾病知識簡介、治療方法、康復(fù)期護(hù)理及復(fù)診注意事項、出院后發(fā)生意外情況的緊急處理措施及自護(hù)操作技能視頻等。所有健康宣教資料包含文字、圖片、視頻及音頻，使患者更加直觀、形象地學(xué)習(xí)相關(guān)知識及自護(hù)技能。

（2）軟件工程師在醫(yī)院官方APP上建立醫(yī)患雙方操作界面：①患者操作界面：患者以手機(jī)號為登錄名，設(shè)置登陸密碼，綁定實名制就診卡，填寫病例信息建立病歷檔案，方便醫(yī)護(hù)人員在線查看患者病情、治療情況，以便隨訪管理。②醫(yī)護(hù)操作界面：隨訪醫(yī)護(hù)人員以統(tǒng)一的賬號及密碼登錄操作界面，通過建立工作組共同進(jìn)行隨訪管理。③互動專區(qū)：醫(yī)患雙方可在隨訪專區(qū)進(jìn)行圖文及語音互動，根據(jù)患者需求及時解決其存在的問題。④問卷調(diào)查模塊：通過插入不同類型的調(diào)查問卷，定時發(fā)送與回收。⑤隨訪數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析模塊：點擊統(tǒng)計分析以實現(xiàn)對問卷調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行整理與分析，進(jìn)而科學(xué)掌握隨訪效果。

1.2.2.3 使用與管理

（1）患者出院前由主管醫(yī)護(hù)人員向患者及家屬介紹醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式，由患者及家屬自愿選擇加入，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者在智能手機(jī)下載安裝醫(yī)院官方APP完成注冊，選定主管醫(yī)師專屬隨訪服務(wù)包并填寫患者基本信息，完成線上支付。

（2）隨訪護(hù)士通過APP醫(yī)護(hù)端與患者建立聯(lián)系，定時推送健康宣教知識及自護(hù)視頻。

（3）患者可通過隨訪互動專區(qū)隨時對自己的病情、復(fù)查方案進(jìn)行提問，常規(guī)由隨訪護(hù)士回答患者的問題，超出回答范圍可將問題轉(zhuǎn)給患者的主管隨訪醫(yī)師。

（4）隨訪護(hù)士安排患者分別于出院后1個月、3個月及6個月各來院面診1次，護(hù)士并根據(jù)患者隨訪計劃提前預(yù)約專科檢查、具體面診的時間及地點，由互聯(lián)網(wǎng)平臺系統(tǒng)按時自動通過手機(jī)短信和APP端提醒患者，必要時再電話通知。

（5）面診當(dāng)天由隨訪護(hù)士全程陪同、評估病情、調(diào)查非計劃門急診復(fù)診情況，家庭照護(hù)情況，進(jìn)行針對性的健康指導(dǎo)及心理干預(yù)。

（6）第1次和第3次面診前隨訪專區(qū)推送焦慮量表、抑郁量表，并于第3次隨訪結(jié)束時推送隨訪滿意度量表，隨訪護(hù)士督導(dǎo)患者進(jìn)行填寫。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）隨訪率：記錄兩組患者的隨訪率，即接受隨訪人數(shù)／總隨訪人數(shù)×100%。

（2）隨訪滿意度：本研究采用自制隨訪滿意度量表評價隨訪滿意度，該量表通過查閱資料及參考專家意見進(jìn)行編制，內(nèi)容包括隨訪方式、隨訪態(tài)度、隨訪的有效性、咨詢答疑4個方面，12個條目，采用Liket 5級評分法，分值1～5分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高。該量表總的內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.95，在本研究中的Cronbach’s α為0.83。

（3）非計劃門急診復(fù)診情況：記錄兩組患者出院后1個月、3個月及6個月各復(fù)診1次以外的非計劃門急診復(fù)診人數(shù)。

（4）抑郁及焦慮情緒：采用SDS及SAS[3]評估患者出院后1個月和6個月的焦慮、抑郁情況，分值越高表明患者焦慮及抑郁程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組隨訪率比較

觀察組出院后1個月、3個月、6個月隨訪率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者隨訪率比較

2.2 兩組隨訪滿意度比較

觀察組各項隨訪滿意度優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) ，見表2。

表2 兩組隨訪滿意度比較（分）

2.3 兩組非計劃門急診復(fù)診人數(shù)比較

觀察組非計劃門診、急診復(fù)診率均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05) ，見表3。

表3 兩組患者非計劃門急診復(fù)診情況比較

2.4 兩組出院后1個月和6個月焦慮、抑郁評分比較

觀察組出院后1個月和6個月SAS、SDS 得分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者出院后1個月、6個月焦慮、抑郁得分比較（分）

3 討論

由于醫(yī)護(hù)人力的緊缺，電話隨訪等傳統(tǒng)的隨訪工作多流于形式，且費時費力，沒法深入管理，未能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)模式的優(yōu)勢。隨著現(xiàn)代信息技術(shù)的發(fā)展，在傳統(tǒng)的隨訪管理服務(wù)中融入互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)是現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢［4-6］。通過互聯(lián)網(wǎng)隨訪可彌補(bǔ)門診及電話隨訪的不足，能更系統(tǒng)地補(bǔ)充或完善住院時對疾病的認(rèn)識，提高自我護(hù)理能力，改善患者生活質(zhì)量，提高患者的治療依從性，從而有效提高隨訪率[4,7-11]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者出院后1個月、3個月及6個月的隨訪率明顯高于對照組。分析其原因可能為：

（1）隨著加速康復(fù)模式的開展，部分頭頸腫瘤患者出院時仍需要安置氣管導(dǎo)管和胃管，存在切口疼痛、不能經(jīng)口進(jìn)食和不能有效咳痰等問題，需要醫(yī)師和護(hù)士的指導(dǎo)和幫助，但這些問題中的很大一部分無法通過電話隨訪得到有效的解決，部分患者不愿意接受電話隨訪，從而導(dǎo)致電話隨訪率較低。

（2）頭頸部腫瘤術(shù)后多數(shù)患者常會出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)聲費力等嗓音問題，影響了隨訪過程中的電話溝通，照顧者不能準(zhǔn)確理解和表達(dá)患者存在的問題，也會影響電話隨訪的隨訪率。

（3）實施醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式，患者按計劃進(jìn)行復(fù)診，?？茩z查和門診可當(dāng)天完成，復(fù)診當(dāng)天由專門的隨訪護(hù)士陪同，評估病情、針對性進(jìn)行健康指導(dǎo)，復(fù)診方便快捷，增加了患者復(fù)診的依從性，所以隨訪率較高。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者隨訪滿意度高于對照組，非計劃門急診復(fù)診人數(shù)低于對照組。分析其原因可能為：

（1）實施互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理更能充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)一體化服務(wù)的片等信息交流，拓寬了醫(yī)患的溝通渠道，也避免了醫(yī)師在患者需要私人聯(lián)系號碼時的尷尬[12-13]，有效地避免了患方因不能及時獲取專業(yè)指導(dǎo)，而出現(xiàn)焦躁不安、反復(fù)奔波于醫(yī)院或因處理不當(dāng)發(fā)生并發(fā)癥等，幫助其理性就醫(yī)，從而能更好地減少患者的非計劃性門急診就診次數(shù)[6]。同時也可有效緩解主管醫(yī)師在病房接待非計劃性復(fù)診患者的壓力，有利于病房人流量的控制，維護(hù)安靜的病房秩序。

（2）實施醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式，隨訪護(hù)士提前幫助預(yù)約檢查，主管醫(yī)師利用碎片時間對患者進(jìn)行面診，患者不用掛號，將有限的門診號源留給初診的患者，有利于醫(yī)療資源的合理使用，從而也解決了隨訪患者掛號難問題。

（3）采用電話隨訪管理模式，不能有效的解決患者出院后存在切口管理、復(fù)查掛號、預(yù)約檢查及便捷的專業(yè)指導(dǎo)等問題，因而導(dǎo)致隨訪的滿意度相對較低。

癌癥不僅給患者帶來嚴(yán)重不適和痛苦，還會使患者產(chǎn)生嚴(yán)重心理應(yīng)激反應(yīng)和適應(yīng)性不良行為[14]，頭頸腫瘤患者術(shù)后因語言交流存在不同程度的障礙、佩戴氣管套管、呼吸道改道、自我形象紊亂等因素，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁心理[15]。本研究結(jié)果表明：和電話隨訪管理模式相比，實施醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式，明顯降低了患者的焦慮抑郁情緒。分析其原因可能為：

（1）電話隨訪時，患者因安置氣管套管或者聲音嘶啞等問題，不能有效的和隨訪護(hù)士交流，不但不能緩解甚至?xí)又鼗颊叩慕箲]抑郁情緒，而基于醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式，患者可以通過文字、圖片等方式和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流，關(guān)于后續(xù)治療的問題可以得到及時的回復(fù)或者幫助，在一定程度上降低了患者的焦慮、抑郁情緒。

（2）基于醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式下，患者可以按計劃進(jìn)行門診隨訪和各項檢查，降低了患者因掛號難和預(yù)約檢查排隊導(dǎo)致的焦慮抑郁情緒。

（3）患者及家屬對自護(hù)知識及技能不清楚時可通過隨訪平臺隨時調(diào)取、重復(fù)學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員推送的疾病相關(guān)知識及自護(hù)視頻等，從而減輕其因照護(hù)不良產(chǎn)生的焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，頭頸腫瘤術(shù)后患者隨訪管理效果受諸多因素影響，尤其是就醫(yī)的便捷性及醫(yī)患溝通靈活性等方面。實施基于醫(yī)護(hù)一體化互聯(lián)網(wǎng)+隨訪管理模式可以提高患者的隨訪率、隨訪滿意度，降低患者的焦慮、抑郁情緒，減少非計劃門急診病房復(fù)診人數(shù)等，更有利于預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，提高頭頸腫瘤患者的生活質(zhì)量。