金秋華 黃桂先

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌持續(xù)性缺血、缺氧而引起的心肌細(xì)胞壞死，是我國(guó)急診常見(jiàn)的急危重癥，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高的特點(diǎn)[1]。急性心肌梗死時(shí)限性強(qiáng)、窗口期短，需要對(duì)患者盡快的進(jìn)行救治[2]，無(wú)縫急救流程護(hù)理管理重視救治過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)的有效銜接，盡量減少院前急救時(shí)間同時(shí)保證救治的有效性，為介入治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)[3]。時(shí)機(jī)理論將疾病分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、實(shí)施期及適應(yīng)期5個(gè)階段，根據(jù)不同時(shí)機(jī)為患者提供護(hù)理服務(wù)，有研究報(bào)道，基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理應(yīng)用于急性心肌梗死患者康復(fù)過(guò)程可顯著降低患者二次入院率[4]。本研究探討院前急救鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理聯(lián)合時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2019年12月醫(yī)院收治的急性心肌梗死患者110例為研究對(duì)象，納入條件：首次發(fā)病并符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及PCI手術(shù)；自愿參與本研究；臨床資料完整。排除條件：合并腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙；精神障礙或其他原因無(wú)法正常交流。按照組間基本特征相匹配的原則分為觀察組和對(duì)照組，各55例，觀察組中男32例，女23例；年齡49～65歲，平均61.3±4.2歲。對(duì)照組中男31例，女24例；年齡50～65歲，平均61.7±4.8歲。兩組患者性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式，接呼救電話后2 min內(nèi)出診，接觸患者后立即采取相應(yīng)的搶救措施穩(wěn)定生命體征，介入治療后進(jìn)行健康宣教，囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)鍛煉、戒除煙酒，出院后出現(xiàn)不適緊急來(lái)院復(fù)診。

1.2.2 觀察組采用院前急救鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理聯(lián)合時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理：

（1）院前鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理：接急救電話后詢問(wèn)患者病情，對(duì)可疑急性心肌梗死患者提示分診護(hù)士注意，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后快速了解發(fā)病時(shí)間、評(píng)估意識(shí)狀態(tài)和生命體征，立即予以持續(xù)吸氧，流速4 L/min，濃度40%。遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩解患者疼痛，對(duì)患者進(jìn)行必要的心理干預(yù)，同時(shí)將患者身份信息快速傳至急診科，胸痛中心做好接診準(zhǔn)備，患者到達(dá)醫(yī)院后以綠色通道模式立即轉(zhuǎn)入搶救室。

（2）時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理：①診斷期：對(duì)患者進(jìn)行精神和情感支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知家屬患者病情的嚴(yán)重性，使患者做好照顧患者的思想準(zhǔn)備，宣教疾病誘因、病因、治療及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)飲食、活動(dòng)、臥床、心理疏導(dǎo)等照顧技能，此階段由于患者病情不穩(wěn)定，主要對(duì)家屬進(jìn)行健康教育。②穩(wěn)定期：向患者及家屬講解手術(shù)相關(guān)問(wèn)題，包括治療方式、風(fēng)險(xiǎn)、支架型號(hào)與價(jià)位、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)等，指導(dǎo)患者家屬快速掌握術(shù)后照顧技巧，準(zhǔn)確辨識(shí)術(shù)后病情變化，正確體位更換，以圖譜或視頻聯(lián)合床旁示范的方式介紹康復(fù)訓(xùn)練，患者從肢體被動(dòng)鍛煉逐步過(guò)渡至床旁活動(dòng)。③準(zhǔn)備期：患者治療快結(jié)束時(shí)為患者出院做好準(zhǔn)備，包括院外治療、康復(fù)計(jì)劃。如復(fù)診計(jì)劃、介紹藥物的不良反應(yīng)，家庭運(yùn)動(dòng)鍛煉及注意事項(xiàng)，另外告知患者家屬照顧的重要性，在患者出院前可有計(jì)劃的開(kāi)展干預(yù)措施，及時(shí)調(diào)整不當(dāng)之處。④調(diào)整期：患者回家后前3個(gè)月，護(hù)理人員主要進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理和家庭康復(fù)相關(guān)知識(shí)，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣、疾病發(fā)作時(shí)及時(shí)自救，通過(guò)電話定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，建立微信交流平臺(tái)。⑤適應(yīng)期：患者回家后3～6個(gè)月，指導(dǎo)患者預(yù)防疾病，并根據(jù)患者身體狀況調(diào)整生活方式和工作形式，提醒患者和家屬不能對(duì)疾病放松警惕，持續(xù)對(duì)其進(jìn)行健康教育，聯(lián)合患者所在社區(qū)門(mén)診，強(qiáng)化對(duì)急性心肌梗死患者的健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者急診反應(yīng)時(shí)間、院前急救時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間、住院時(shí)間及6個(gè)月后的用藥依從性、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量。用藥依從性采用Morisky量表進(jìn)行評(píng)估[5]，8分表明依從性好、6～7分表明依從性中等、＜6分表明依從性差。自我護(hù)理能力采用ESCA量表評(píng)估，包括自護(hù)責(zé)任感、自我概念、健康知識(shí)水平、自我護(hù)理技能，滿分172分，分值與自我護(hù)理能力呈正比[6]。生活質(zhì)量采用SF-36量表進(jìn)行評(píng)估，包括8個(gè)維度，每項(xiàng)滿分100分，分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以“中位數(shù)（四分位間距）”表示，組間中位數(shù)比較采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診反應(yīng)時(shí)間、院前搶救時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間及住院時(shí)間的比較

觀察組急診反應(yīng)時(shí)間、院前搶救時(shí)間、心肌再灌注時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者急救情況及住院時(shí)間的比較

2.2 兩組患者治療依從性的比較

觀察組患者用藥依從性高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分的比較

觀察組患者6個(gè)月后自我護(hù)理能力評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 兩組患者依從性的比較

表3 兩組患者自我護(hù)理能力評(píng)分比較（分）

2.4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組患者6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

3 討論

急性心肌梗死發(fā)病急、進(jìn)展快，患者需要及時(shí)得到有效的救治，否則可導(dǎo)致死亡。為減少院前救治時(shí)間，及時(shí)恢復(fù)心肌再灌注，本項(xiàng)研究觀察組患者采用院前急救鏈?zhǔn)搅鞒?，護(hù)理人員在接到求救電話后2 min內(nèi)必須出診，爭(zhēng)分奪秒到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)，及時(shí)給予有效救治、護(hù)理措施，盡量減輕患者疼痛程度和心肌梗死面積，心肌梗死患者因劇烈疼痛會(huì)出現(xiàn)極度恐懼心理，護(hù)理人員在患者運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中給予一定的心理疏導(dǎo)，可幫助患者穩(wěn)定情緒，配合搶救，在轉(zhuǎn)運(yùn)途中向醫(yī)院傳達(dá)患者基本信息，便于院內(nèi)做好介入準(zhǔn)備，患者入院后通過(guò)綠色生命通道立即進(jìn)入搶救室進(jìn)行手術(shù)治療，待患者病情穩(wěn)定后再行繳費(fèi)，明顯縮短了患者心肌再灌注時(shí)間。鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理措施為一閉環(huán)式管理方式，以接到患者求救電話為起點(diǎn)，護(hù)理人員進(jìn)入鏈?zhǔn)焦ぷ髂Ｊ?，各環(huán)節(jié)緊密銜接，可保證搶救的有效性和時(shí)效性，提高救治的成功率[7]。

急性心肌梗死患者進(jìn)行介入手術(shù)后癥狀大都可得到顯著緩解，但1年內(nèi)二次入院率可高達(dá)20%，導(dǎo)致預(yù)后不良的原因主要是患者用藥依從性較差和危險(xiǎn)因素控制不佳[8]。觀察組患者通過(guò)實(shí)施基于時(shí)機(jī)理論的家庭護(hù)理模式，其自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量、用藥依從性等均明顯得到提高，分析原因有以下幾個(gè)方面：①時(shí)機(jī)理論將心肌梗死患者疾病發(fā)生、治療和預(yù)后分為5個(gè)階段，根據(jù)各階段不同護(hù)理需求提供照護(hù)，突出強(qiáng)調(diào)掌握各階段護(hù)理特征，另外根據(jù)患者及家屬的反饋信息及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃[9]。②急性心肌梗死病情危急，患者病死率極高，手術(shù)治療的同時(shí)也是一種創(chuàng)傷，患者一個(gè)人難于應(yīng)對(duì)身心的雙重打擊，此時(shí)家庭可發(fā)揮重大的作用，家人的陪伴與支持可穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)面對(duì)疾病的信心[10]，護(hù)理人員指導(dǎo)患者家屬學(xué)習(xí)疾病的相關(guān)知識(shí)，照顧患者的基本技能，可提高對(duì)患者的護(hù)理質(zhì)量和持續(xù)性?；颊呋丶液笤诩覍俚谋O(jiān)督和照護(hù)下可使用藥的依從性提高，家庭護(hù)理可將院內(nèi)護(hù)理措施延伸至院外，在家屬的積極參與下患者保持良好的生活習(xí)慣，適當(dāng)鍛煉身體，將心肌梗死的危險(xiǎn)因素降至最低，減少再次發(fā)病的概率。

綜上所述，院前急救鏈?zhǔn)搅鞒套o(hù)理聯(lián)合時(shí)機(jī)理論家庭護(hù)理應(yīng)用于急性心肌梗死患者可明顯縮短心肌再灌注時(shí)間，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。