秦維 孫秀敏 伊靜 王晨鐘 楊瑩 張璐

腦卒中臨床發(fā)病率、致死致殘率、復(fù)發(fā)率均較高，缺血性腦卒中占腦卒中發(fā)病60.0～80.0%[1-2]。手術(shù)治療、藥物治療、康復(fù)理療等有效促進(jìn)患者預(yù)后。近幾年，因我國醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步完善，腦卒中病死率在一定范圍內(nèi)有所降低，但部分患者治療后仍存在后遺癥，如語言障礙、認(rèn)知障礙、運(yùn)動障礙等，因此針對腦卒中患者開展康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)其語言功能、運(yùn)動功能、認(rèn)知功能，有利于提高其生活自理能力，改善生活質(zhì)量。護(hù)理工作中采取二級預(yù)防措施有利于降低腦卒中復(fù)發(fā)，但患者依從性是關(guān)鍵，良好生活習(xí)慣的養(yǎng)成和良好行為是良好預(yù)后的保證。分階段護(hù)理能夠適應(yīng)患者在不同疾病發(fā)展階段病情變化，并針對進(jìn)行護(hù)理，有效恢復(fù)其各項(xiàng)功能，幫助患者回歸家庭和社會生活?！翱缋碚撃Ｐ汀盵3-4]主要是以患者行為改變的意愿和時間為基礎(chǔ)，對整個行為改變進(jìn)行階段劃分，針對所處不同階段進(jìn)行干預(yù)，以轉(zhuǎn)換患者行為，以期促進(jìn)疾病預(yù)后。目前，大量研究報(bào)道指出[5-7]“跨理論模型”在臨床的應(yīng)用價值。但在缺血性腦卒中患者護(hù)理中的應(yīng)用報(bào)道較少，本研究將階段護(hù)理與常規(guī)護(hù)理在神經(jīng)外科缺血性腦卒中住院患者的應(yīng)用進(jìn)行比較，取得較滿意結(jié)果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2017年6月—2020年6月神經(jīng)外科收入治療的缺血性腦卒中患者116例進(jìn)行調(diào)查研究，納入條件：患者年齡在18～75周歲，診斷符合缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)；均由神經(jīng)外科收入治療后神清，具備正常交流能力；經(jīng)醫(yī)院倫理委會批準(zhǔn)，簽署相關(guān)同意書。排除條件：出血性腦卒中、精神異常、認(rèn)知功能異常、肝腎功能異常、心肺功能不全等患者；失語或卒中后語言障礙患者；溝通障礙、中途退出、脫落病例。將患者依入院順序編號，按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組和對照組，各58例，觀察組中男33例，女25例；年齡均值在48～78歲，平均58.06±7.55歲；合并高血壓26例，冠心病21例，2型糖尿病11例。對照組中男31例，女27例；年齡38～80歲，平均56.86±9.33歲；合并高血壓27例，冠心病21例，2型糖尿病10例。兩組患者在性別、年齡、合并疾病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]中對缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①起病急驟；②局部神經(jīng)功能缺損，少部分患者為全面神經(jīng)缺損；③影像學(xué)檢查有責(zé)任梗死病灶時癥狀體征持續(xù)時間不限，有責(zé)任病灶時，癥狀體征持續(xù)時間在24 h以上；④排除其他腦血管疾病；⑤行CT或MRI檢查排除腦出血可能。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)：①詳細(xì)觀察記錄患者病情，盡可能詳細(xì)解釋醫(yī)囑，完成用藥指導(dǎo)，，包括合并基礎(chǔ)疾病的用藥指導(dǎo)；明確規(guī)定患者用藥劑量、時間、次數(shù)。用藥期間全面監(jiān)測不良反應(yīng)的發(fā)生；②完成健康宣教，通過心理輔導(dǎo)幫助患者緩解心理壓力，放下心理負(fù)擔(dān)；及時與患者及家屬溝通交流，方便他們及時獲取病情控制和治療相關(guān)信息；③照護(hù)患者住院生活，完成整理床鋪、病房打掃等工作，保證病房環(huán)境，保持清潔衛(wèi)生。

1.3.2 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用階段護(hù)理：以“跨理論模型”[9]為指導(dǎo)，對患者進(jìn)行行為階段評估，分階段實(shí)施護(hù)理。成立干預(yù)小組，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、主管護(hù)師、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員組成，為患者提供相關(guān)診療護(hù)理服務(wù)。對我科其他護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)護(hù)理工作的培訓(xùn)，組建護(hù)理小組，制定護(hù)理方案，設(shè)定不同階段護(hù)理目標(biāo)。培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士，組織講解和學(xué)習(xí)護(hù)理表格內(nèi)容，充分認(rèn)識注意事項(xiàng)和護(hù)理目的。出院后護(hù)理則主要由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員和家屬完成。兩組均護(hù)理1個月后評估效果。

1.3.2.1 潛意識階段

（1）認(rèn)知護(hù)理：發(fā)放科室制作的相關(guān)疾病預(yù)防圖冊，簡單介紹內(nèi)容，輔助患者家屬正確認(rèn)識疾病，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)治療和復(fù)發(fā)后果，定期進(jìn)行視頻宣教。疾病預(yù)防圖冊中載明患者合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病的預(yù)防，強(qiáng)調(diào)腦血管復(fù)發(fā)危險因素如吸煙、飲酒、并發(fā)癥等的干預(yù)方法。

（2）生活自理能力護(hù)理：主治醫(yī)師結(jié)合患者情況、日常生活自理能力設(shè)置訓(xùn)練方案，將康復(fù)醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士和主管護(hù)師歸為一組，與患者溝通，建立良好的醫(yī)患關(guān)系；為患者簡單介紹護(hù)理方案，在患者潛意識里植入下一步的護(hù)理工作，為后續(xù)護(hù)理工作奠定基礎(chǔ)。

（3）目標(biāo)：①認(rèn)知護(hù)理目標(biāo)?；颊呒凹覍賹膊∮姓_認(rèn)識;②生活自理護(hù)理目標(biāo)?；颊呒凹覍偻饨邮苌钭岳砜祻?fù)護(hù)理方案，并可主動配合。

1.3.2.2 意識階段

（1）認(rèn)知護(hù)理：強(qiáng)調(diào)疾病復(fù)發(fā)危害和危險因素，幫助患者認(rèn)識自身不當(dāng)行為，意識到遵醫(yī)囑治療的重要性。

（2）生活自理能力護(hù)理：開始指導(dǎo)患者完成簡單的生活自理，如進(jìn)食、飲水、上廁所、穿脫衣服、修飾、沐浴等方面的護(hù)理，由小組指導(dǎo)，患者在家屬的陪伴下完成初級目標(biāo)，并在每天查房前自行完成功能鍛煉。

（3）目標(biāo)：①認(rèn)知護(hù)理目標(biāo)：患者可正確分辨危險因素，意識到自身不當(dāng)行為；②生活自理護(hù)理目標(biāo)：患者能在指導(dǎo)下，由陪護(hù)人員陪同完成簡單的生活自理能力鍛煉，對后期恢復(fù)有信心。

1.3.2.3 準(zhǔn)備階段

（1）認(rèn)知護(hù)理：認(rèn)可并鼓勵患者改進(jìn)自身不當(dāng)行為的意圖，與患者及家屬共同制訂改善病情的近期和遠(yuǎn)期目標(biāo)。

（2）生活自理能力護(hù)理：①進(jìn)食飲水的護(hù)理，手功能恢復(fù)較好（上肢肌力測定在3級以上）的患者訓(xùn)練單手進(jìn)食飲水，可借助輔助工具行進(jìn)食飲水訓(xùn)練。設(shè)定固定的進(jìn)餐場景訓(xùn)練患者進(jìn)食能力，通過餐前洗手擦手，借助輔助餐具進(jìn)食飲水，餐后擦嘴，收拾餐桌餐具，經(jīng)以上訓(xùn)練鍛煉生活自理能力；②上廁所的護(hù)理，早期臥床時在床上借助便盆等同步訓(xùn)練排大小便；患者在坐位能維持30 min平衡后，鍛煉完成床椅轉(zhuǎn)移，學(xué)會采用床旁坐式馬桶鍛煉大小便，可開始如廁訓(xùn)練。設(shè)定固定如廁場景，從病床轉(zhuǎn)移到床旁坐式馬桶排便，排便后擦拭干凈，穿好褲子，沖水后完成如廁;③穿脫衣服護(hù)理，患者平衡能力測定可達(dá)2級，坐位時間可保持30 min后開始穿脫衣服訓(xùn)練。設(shè)定固定的家庭場景，患者需根據(jù)自己當(dāng)天需參加的活動自己選擇衣物完成穿搭。首先從衣柜中取出選好的衣服放好，關(guān)好衣柜，穿衣時先穿患側(cè)，脫衣時先脫健側(cè)，按照該原則穿脫衣服。外出回來后按照上述標(biāo)準(zhǔn)換上家居服，整理好外出服裝；④修飾護(hù)理?；颊咂胶夤δ軠y定達(dá)到2級，坐位時間可保持30 min以上，病情在穩(wěn)定期，健側(cè)肢體功能良好的患者需盡早鍛煉修飾能力。按照性別的不同設(shè)定場景，比如在帶鏡子的衛(wèi)生間臺面放置梳子、洗面奶、剃須刀、牙刷、牙膏等，患者在指導(dǎo)下進(jìn)入場景，選擇合適的位置坐在鏡子前，完成洗漱、修面、化妝等事宜，并在完成后收整好臺面;⑤洗澡護(hù)理。需確認(rèn)患者健側(cè)肢體功能良好，可以久坐且病情穩(wěn)定后開始鍛煉自我沐浴。設(shè)定好沐浴場景，指導(dǎo)患者在淋浴室坐好，調(diào)節(jié)水溫到合適的程度，抹勻沐浴露，將毛巾浸濕鋪在椅背上，用長柄浴刷刷背，手無法觸及的部位也用浴刷清洗，然后沖洗干凈，用浴巾擦干身體，穿衣出浴室。強(qiáng)調(diào)合并基礎(chǔ)疾病如高血壓、糖尿病、冠心病等的治療，嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，將病情控制在合適范圍。告知患者戒煙限酒、預(yù)防并發(fā)癥，結(jié)合當(dāng)日身體情況適當(dāng)鍛煉。所有護(hù)理訓(xùn)練都必須在患者意識清晰，能良好配合且主動意識強(qiáng)的情況下完成。由主管護(hù)師記錄訓(xùn)練的時間，評估熟練程度和安全性，告知患者及家屬注意事項(xiàng)。

（3）目標(biāo)：①認(rèn)知護(hù)理目標(biāo)。近期目標(biāo)為改進(jìn)自身不當(dāng)行為，遠(yuǎn)期目標(biāo)為堅(jiān)持改進(jìn)不當(dāng)行為，養(yǎng)成良好習(xí)慣，遵醫(yī)配合完成治療；②生活自理護(hù)理目標(biāo)。患者能在指導(dǎo)下，獨(dú)立或有人陪伴下完成各項(xiàng)情景訓(xùn)練。

1.3.2.4 行動維持階段

（1）認(rèn)知護(hù)理：肯定患者對自身不當(dāng)行為的動機(jī)，與家屬共同見證患者的進(jìn)步，糾正不正確方式，鼓勵患者堅(jiān)持正確行為；加強(qiáng)與病友的交流，互相學(xué)習(xí)不當(dāng)行為改進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，反饋信息，長期監(jiān)督并鼓勵患者；若同時合并多種危險因素患者，需加強(qiáng)自我照護(hù)和生活習(xí)慣的護(hù)理；若患者想放棄甚至退步時，及時與患者交流，知曉原因及時調(diào)整方案，讓患者接受并改變不當(dāng)行為；出院后，讓家屬、親友參與并支持患者。

（2）生活自理能力護(hù)理：患者能堅(jiān)持完成準(zhǔn)備階段中的各項(xiàng)情景訓(xùn)練；且出院后在家屬或陪護(hù)人員的陪伴下堅(jiān)持生活自理，醫(yī)院定期回訪患者，前3個月電話回訪1次/周，15 d預(yù)約上門回訪1次，并以問卷形式做好調(diào)查，后期若患者能自主配合且情況好，可每月回訪1次。

（3）目標(biāo)：①認(rèn)知護(hù)理目標(biāo)?；颊唣B(yǎng)成良好行為習(xí)慣，并可自覺長期堅(jiān)持；②生活自理護(hù)理目標(biāo)。通過問卷調(diào)查，隨訪患者能自主完成訓(xùn)練，并能較好的堅(jiān)持。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）不當(dāng)生活方式改善情況：吸煙、酗酒、缺乏運(yùn)動等；酗酒評定標(biāo)準(zhǔn)為1次性飲啤酒2.5 L及以上或血液中酒精含量在0.08 g/dL；運(yùn)動量以每次適宜運(yùn)動30～60 min，每天1次。

（2）認(rèn)知功能：采用蒙特利爾認(rèn)知評估（MoCA）量表[10]評定，包括注意力、執(zhí)行力、抽象力、命名、定向力和延遲記憶、語言力，總分30分，正常健康人群分值≥26分。

（3）生活自理能力：日常生活能力評分（ADL）[11]包括：大便、小便、修飾、用廁、吃飯、轉(zhuǎn)移、活動（步行）、穿衣、上樓梯、洗澡；10項(xiàng)根據(jù)不同需要幫助程度賦分，依賴需要幫助為0分，偶爾需幫助為5分，完全自理為10分，總分為100分，分值越高生活能力越強(qiáng)。

（4）改良Barthel指數(shù)[12]：改良Barthel指數(shù)是對患者日常生活活動的評定，總分值為100分，獨(dú)立性與分值成正比，分值越高運(yùn)動功能恢復(fù)越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間構(gòu)成比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不當(dāng)生活方式改善情況比較

干預(yù)1個月后，兩組酗酒、缺乏運(yùn)動比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,兩組吸煙相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不當(dāng)生活方式改善情況比較

2.2 認(rèn)知功能及生活自理能力比較

干預(yù)前，兩組MoCA評分、ADL評分、改良Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組MoCA評分、ADL評分、改良Barthel指數(shù)評分均明顯升高，但觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組認(rèn)知功能及生活自理能力比較

3 討論

缺血性腦卒中是極易復(fù)發(fā)的腦血管疾病，發(fā)病因素多樣化且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。缺血性腦卒中患者大腦局部血液循環(huán)障礙，損傷神經(jīng)功能，引起患者認(rèn)知障礙或偏癱等的發(fā)生。相關(guān)研究指出[13-16]，中國腦卒中發(fā)病率以8.7%/年的增長速度持續(xù)增加，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高的特點(diǎn)。目前，臨床針對缺血性腦卒中尚無特效治療方法，盡管病死率有所降低，但預(yù)后仍未能達(dá)到理想水平，對患者康復(fù)積極性、日常生活自理能力產(chǎn)生不良影響。護(hù)理工作的開展有利于促進(jìn)預(yù)后，選擇較好的護(hù)理模式是保證康復(fù)的前提。

“跨理論模型”設(shè)定目標(biāo)以改變不良行為，重視連續(xù)的行為改變，針對不同階段患者采取對應(yīng)護(hù)理干預(yù)行為轉(zhuǎn)變，有利于督導(dǎo)行為向持續(xù)性階段發(fā)展[17-20]。從表2和表3數(shù)據(jù)可見,觀察組不當(dāng)行為改善情況明顯優(yōu)于對照組，且觀察組MoCA評分、ADL評分、改良Barthel指數(shù)評分均高于對照組（P＜0.05）。充分顯示出階段護(hù)理有利于改善缺血性腦卒中患者不當(dāng)行為和不良生活習(xí)慣，提高患者認(rèn)知能力、運(yùn)動功能和生活質(zhì)量。以往的研究中，未能結(jié)合患者個體特點(diǎn)制定階段護(hù)理目標(biāo)[21-22]，護(hù)理工作多以健康宣教、用藥干預(yù)為主，大大降低時效性，且無針對性。本研究中結(jié)合“跨理論模型”對患者進(jìn)行階段劃分，并在每一階段設(shè)定護(hù)理目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)自我評價，以患者的主觀能動性為主，有利于引起患者共鳴，激發(fā)潛能，讓其主動參與配合護(hù)理、治療，在循序漸進(jìn)的過程中起到潛移默化的影響。此種階段護(hù)理方案中，重視患者主觀意愿，通過前期和動機(jī)性訪談有利于全面、詳細(xì)地了解患者心理活動和整體病情。在掌握患者基本情況、對疾病的認(rèn)知程度后，針對其不當(dāng)行為進(jìn)行糾正，讓患者及家屬共同參與護(hù)理工作，設(shè)定短期、長期護(hù)理目標(biāo)，增加患者參與感，讓其感受到自己在疾病治療過程中的主導(dǎo)作用，有利于提高護(hù)理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)可能性。在整個護(hù)理過程中，及時發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整方案，增強(qiáng)患者堅(jiān)持改變不當(dāng)行為的信心。高娜等[23]、錢凱華[24]、龔春艷等[25]研究指出，階段護(hù)理可明顯提高患者健康行為和肢體功能，提升生活質(zhì)量。階段護(hù)理工作開展中，護(hù)理工作者及時反饋?zhàn)o(hù)理目標(biāo)完成情況，以鼓勵患者堅(jiān)持，同時以近期護(hù)理目標(biāo)為根本，銜接中期護(hù)理目標(biāo)，最終達(dá)到遠(yuǎn)期目標(biāo)，養(yǎng)成幫助患者在出院后亦能堅(jiān)持良好行為。構(gòu)建家屬、親友支持系統(tǒng)，易于讓患者接受階段護(hù)理，目標(biāo)實(shí)現(xiàn)成功率更高，也能激發(fā)患者主動完成康復(fù)訓(xùn)練的積極性。這也是觀察組患者日常生活能力恢復(fù)更佳的主要原因。

綜上所述，階段護(hù)理的開展，在“跨理論模型”的指導(dǎo)下，制訂具有針對性、科學(xué)性、可行性強(qiáng)的護(hù)理方案，充分結(jié)合患者個體特點(diǎn)，有效糾正患者不當(dāng)行為，提高認(rèn)知功能和日常生活自理能力，促進(jìn)康復(fù)。