林少英

新生兒科是醫(yī)院感染的高?？剖抑?，全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率及橫斷面抗菌藥物使用情況調(diào)查結(jié)果顯示，新生兒科位居醫(yī)院感染科室排名前5，是醫(yī)院感染監(jiān)測的重點(diǎn)[1]。相關(guān)研究報(bào)道，各年齡階段的患兒醫(yī)院感染患病率隨年齡增長呈U型分布，其中5歲以下患兒醫(yī)院感染率為22.1%[2-3]。而新生兒科收治患兒為低體重兒、早產(chǎn)兒及難產(chǎn)兒等高危新生兒，多伴有免疫功能缺陷，加之侵入性檢查或操作、自身疾病等因素作用，局部或全身感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增大[4]。為實(shí)現(xiàn)對新生兒病房醫(yī)院感染的有效防控，需對其危險(xiǎn)因素實(shí)施分析，以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素的精準(zhǔn)識別、控制，而現(xiàn)有研究多從疾病、患兒層面實(shí)施分析，未考慮到護(hù)理及護(hù)理管理層面的因素。本研究采用臨床病例對照研究，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為臨床制定防控護(hù)理對策提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1—12月在我院新生兒科接受治療的患兒200例為研究對象， 納入條件：出生24 h內(nèi)未出現(xiàn)局部或全身感染；臨床資料齊全；出生時(shí)間不足4周；家屬知曉研究詳情，且簽署知情同意書。排除條件：因病情變化而無法進(jìn)行試驗(yàn)；非醫(yī)院感染范疇；經(jīng)胎盤獲得感染，且發(fā)病于出生后48 h內(nèi);皮膚黏膜開放性傷口，存在細(xì)菌定植但未出現(xiàn)炎性反應(yīng)；非生物因子刺激而引起的炎癥。根據(jù)臨床診斷結(jié)果將發(fā)生病房醫(yī)院感染的新生兒20例作為感染組（病例組），未發(fā)生病房醫(yī)院感染的新生兒180例作為未感染組（對照組）。

1.2 資料收集

通過醫(yī)院病例管理系統(tǒng)搜集研究期間住院新生兒病例，基于雙人核查制度按一般資料量表整理、記錄新生兒相關(guān)信息，包括性別、胎齡、出生體質(zhì)量、合并基礎(chǔ)疾病、是否多胎、分娩方式、留置胃管、PICC應(yīng)用、Apgar評分、氣管插管、住院時(shí)間等。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)生部2001年頒布的“醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）”實(shí)施診斷，其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染參照相關(guān)指南標(biāo)準(zhǔn)；臨床醫(yī)師上報(bào)醫(yī)院感染病例，由感染管理科相關(guān)人員審核、診斷[5-6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析中計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的單因素分析

單因素分析顯示，出生體質(zhì)量、胎齡、Apgar評分、氣管插管、PICC、留置胃管、住院時(shí)間、護(hù)士感染防控培訓(xùn)是影響新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的相關(guān)因素（P＜0.05），見表1。

表1 新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的單因素分析

2.2 新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

將新生兒是否發(fā)生醫(yī)院感染為因變量，出生體質(zhì)量、胎齡、Apgar評分、氣管插管、PICC、留置胃管、住院時(shí)間、護(hù)士感染防控培訓(xùn)作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，出生體質(zhì)量＜2.5 kg、胎齡＜37周、Apgar評分＜5分、氣管插管、PICC、住院時(shí)間≥7 d、護(hù)士未接受感染防控培訓(xùn)是新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 新生兒病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素分析

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，出生體質(zhì)量＜2.5 kg、胎齡＜37周、Apgar評分＜5分、氣管插管、PICC、住院時(shí)間≥7 d、護(hù)士未接受感染防控培訓(xùn)是新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。出生體質(zhì)量＜2.5 kg、胎齡＜37周屬于新生兒并發(fā)病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，且胎齡越小、出生體質(zhì)量越低，則醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)越大。臨床觀察可知，早產(chǎn)兒與極低體重兒機(jī)體器官發(fā)育成熟度偏低，且免疫球蛋白水平偏低，機(jī)體未能形成完善的保護(hù)屏障，如患兒合并其他疾病，則免疫活性物質(zhì)消化量增大，加之住院新生兒多需行氣管插管、吸痰等侵入性操作，導(dǎo)致皮膚及黏膜完整性受損，醫(yī)院感染發(fā)生率高[7-8]；此外，早產(chǎn)兒胃腸功能尚未發(fā)育完善，胃酸分泌量偏低，蛋白酶活動性不足，導(dǎo)致腸黏膜滲透性增強(qiáng)，對外來病原菌缺乏有效防控能力，胃腸道黏膜上病原菌附著概率增大，極易引起上行感染[9]。研究調(diào)查得到，氣管插管、PICC屬于新生兒并發(fā)病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，臨床針對胎齡小、出生體重低或合并多種疾病的新生兒多采取氣管插管，因新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，如空氣未經(jīng)鼻腔過濾、濕潤而直接經(jīng)氣管入肺，呼吸道黏膜保護(hù)屏障受損，加之呼吸道痰液未及時(shí)排出，為菌群繁殖創(chuàng)造了良好環(huán)境，極易誘發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[10-11]；PICC是新生兒出生后治療所采取的主要輸液通道之一，屬于持續(xù)性侵入操作，臨床治療中存在移位、滑脫風(fēng)險(xiǎn)，如醫(yī)護(hù)人員置管中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，導(dǎo)致病原菌經(jīng)管路侵入，可誘發(fā)相關(guān)性血流感染[12-13]。Apgar評分是臨床評價(jià)新生兒窒息情況的重要工具，Apgar評分＜5分表明患兒缺氧嚴(yán)重，需行人工呼吸或氣管插管等侵入性操作，增大了病房醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)；新生兒病房醫(yī)院感染率與住院時(shí)間呈正相關(guān)性，住院時(shí)間越長，則執(zhí)行侵入操作幾率越大，醫(yī)護(hù)人員與新生兒接觸機(jī)會增多，病原菌傳播途徑、幾率明顯增多，易導(dǎo)致病原菌定植或醫(yī)院交叉感染，且機(jī)體正常菌群易被耐藥菌群取代，進(jìn)而引發(fā)醫(yī)院感染[14]。護(hù)士未接受感染防控培訓(xùn)屬于新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，經(jīng)感染防控培訓(xùn)能規(guī)范新生兒科護(hù)士無菌操作、增強(qiáng)其醫(yī)院感染防控意識，有助于實(shí)現(xiàn)對高風(fēng)險(xiǎn)患兒的有效識別，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，以降低病房醫(yī)院感染發(fā)生率，而缺乏系統(tǒng)化感染防控培訓(xùn)下，護(hù)士醫(yī)院感染防控知信行水平明顯降低[15]。

3.2 新生兒病房醫(yī)院感染的防控護(hù)理對策

3.2.1 新生兒感染防控預(yù)警評價(jià)根據(jù)新生兒發(fā)生病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素編制“新生兒感染防控預(yù)警評價(jià)量表”，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.876，量表共6個(gè)評價(jià)項(xiàng)目，分別為出生體質(zhì)量、胎齡、疾病情況、Apgar評分、侵入性操作、住院時(shí)間，各項(xiàng)目評分如下：①出生體質(zhì)量。2.5 kg為臨界值，2～2.5 kg計(jì)1分，1.5～2 kg計(jì)2分，＜1.5 kg計(jì)3分。②胎齡。37周為臨界值，33～37周計(jì)1分，28～32周計(jì)2分，＜28周計(jì)3分。③疾病情況。包括新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息等，每種疾病加1分，3種及以上加3分。④Apgar評分。7分為臨界值，5～7分計(jì)1分，3～5分計(jì)2分，≤3分計(jì)3分。⑤侵入性操作。臨床常見侵入性操作有氣管插管、PICC、留置胃管等，每增加1種侵入性操作則加1分，3種及以上加3分。⑥住院時(shí)間。7 d為臨界值，每增加1 d加1分，3分為最高值。量表總分0～18分，如總分＞12分或單項(xiàng)評分為3分則紅色預(yù)警，總分6～12分則橙色預(yù)警，總分3～6分則黃色預(yù)警，總分＜3分則綠色標(biāo)識。護(hù)理人員需加強(qiáng)對黃色預(yù)警新生兒的監(jiān)測，對橙色預(yù)警新生兒實(shí)施感染防控干預(yù)。

3.2.2 系統(tǒng)化醫(yī)院感染防控培訓(xùn)為提升護(hù)士感染防控知信行水平，需面向新生兒科護(hù)士開展系統(tǒng)化醫(yī)院感染防控培訓(xùn)，對應(yīng)培訓(xùn)方式為案例分析教學(xué)、模擬演示教學(xué)。①案例分析教學(xué)。培訓(xùn)教師選擇既往新生兒病房醫(yī)院感染數(shù)據(jù)，說明新生兒病房醫(yī)院感染發(fā)生率，約為11.06%，選擇3例新生兒病房醫(yī)院感染病例，比較分析患兒臨床資料，據(jù)此介紹新生兒醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素，包括出生體質(zhì)量、胎齡、疾病情況、Apgar評分、侵入性操作、住院時(shí)間，說明常見感染部位、病原菌，分析病原菌侵入途徑，據(jù)此說明臨床防控對策，如規(guī)范化無菌操作、適度應(yīng)用抗生素治療等，并結(jié)合臨床數(shù)據(jù)說明新生兒病房醫(yī)院感染的死亡率及危害性，增強(qiáng)護(hù)士病房感染防控意識，教育時(shí)長2課時(shí)。②模擬演示教學(xué)。培訓(xùn)教師根據(jù)新生兒病房醫(yī)院感染防控護(hù)理確定模擬演示主題，包括規(guī)范化無菌操作、病房醫(yī)院感染預(yù)警評價(jià)、吸痰排痰操作等，根據(jù)主題現(xiàn)場演示相關(guān)操作，并配合操作說明，護(hù)生跟隨培訓(xùn)教師練習(xí)操作，直至熟練掌握，教學(xué)時(shí)長3課時(shí)。以“病房醫(yī)院感染預(yù)警評價(jià)”為例，培訓(xùn)教師分發(fā)“新生兒病房醫(yī)院感染預(yù)警評價(jià)量表”，逐一介紹量表所涉評價(jià)項(xiàng)目，2名護(hù)生1組，借助嬰兒模型開展模擬演示，護(hù)生A持表提問，如“出生體質(zhì)量多少”“胎齡多少”“合并疾病有哪些”等，護(hù)生B根據(jù)新生兒臨床資料或通過臨床觀察回答問題，護(hù)生A據(jù)表評價(jià)、統(tǒng)計(jì)得分，并粘貼預(yù)警標(biāo)識，2名護(hù)生互換角色開展模擬演示培訓(xùn)，每次20 min。

綜上所述，住院治療新生兒存在病房醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)，且感染危險(xiǎn)因素復(fù)雜，臨床需實(shí)施目標(biāo)性監(jiān)測干預(yù)，積極完善防控護(hù)理方案。