李孝軍，林紅梅，鄧 超，劉繼兵，張強(qiáng)敏

（1四川省中江縣人民醫(yī)院普外科 四川 德陽 618100）

（2四川省中江縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 四川 德陽 618100）

結(jié)核病是世界上最為致命的傳染病之一，我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率位居世界前列，據(jù)調(diào)查，在結(jié)核病患者中，伴隨結(jié)核性胸膜炎（TP）者所占比重高達(dá)30%，給患者生命健康造成嚴(yán)重威脅[1]。TP是結(jié)核分枝桿菌侵入胸膜所致的滲出性炎癥，及時(shí)診斷、治療有助于疾病的治療與患者康復(fù)[2]，在胸腔積液中找到結(jié)核分枝桿菌向來是TP確診的金標(biāo)準(zhǔn)，本次研究旨在對(duì)比改良的胸膜活檢術(shù)與傳統(tǒng)胸膜活檢法在TP中的診斷價(jià)值，為臨床提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，所有患者均符合《肺結(jié)核診療指南》[3]中關(guān)于胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)活檢方法分為改良組和參照組，其中選擇2018年9月—2019年9月我院收治的80例TP患者，其中39例由改良Abrams胸膜活檢術(shù)診斷的胸腔積液患者作為改良組，男女比例18/21，平均年齡（55.4±9.6）歲；41例行傳統(tǒng)胸膜活檢法診斷的胸腔積液患者為參照組；男女比例19/22，平均年齡（56.2±8.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)常規(guī)檢查未能明確病因、需行胸膜活檢術(shù)進(jìn)一步診斷的胸腔積液患者；術(shù)前檢查無胸腔刺穿和胸膜活檢禁忌證者；胸腔積液深度均＞3 cm，年齡45～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整；凝血功能障礙以及大咯血者；精神疾病等不能配合者；穿刺部位皮膚有化膿性感染者；胸腔感染者；不耐受穿刺者。兩組性別、年齡等差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者已知情同意。

1.2 診斷方法

參照組以常規(guī)胸膜活檢針與方法診斷。改良組以改良后的改良Abrams針與方法診斷，具體操作如下：

術(shù)前準(zhǔn)備好一次性使用胸穿包（河南駝人醫(yī)療器械集團(tuán)有限公司），改良Abrams胸膜活檢針，碘伏，棉簽，胸膜組織固定瓶（提前裝好10%甲醛作固定液）。

患者完善血常規(guī)、血凝、心電圖、傳染病、胸水定位等常規(guī)檢查，行胸膜穿刺及胸膜活檢術(shù)?；颊呷∽?，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上，取肩胛線第7肋或第8肋間隙（包裹性積液選擇彩超定位點(diǎn)附近）下一肋上緣為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，戴無菌手套，覆蓋手術(shù)洞巾，以5 mL注射針用2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜層，有突破感，并回抽可見胸水時(shí)，停止進(jìn)針，記錄此時(shí)進(jìn)針深度（5 mL注射針針總長(zhǎng)3 cm），后繼續(xù)麻醉胸膜層至麻醉滿意。以一次性胸穿針沿麻醉針穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針，突破胸膜層并回抽可見積液時(shí)，留取胸腔積液標(biāo)本50 mL拔出穿刺針。積液標(biāo)本送檢驗(yàn)科行胸腔積液常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)檢查，將麻醉時(shí)預(yù)先判斷的5 mL麻醉注射針突破胸膜時(shí)的進(jìn)針深度在改良Abrams胸膜活檢針上精確定位后，以改良Abrams胸膜活檢針沿麻醉穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)針到定位深度，退出針芯，放入切割針（此處速度需快，避免經(jīng)活檢針回吸性氣胸），后再將活檢針向內(nèi)進(jìn)0.5～1 cm，后退切割針0.5～1 cm，切割面面向壁層胸膜，針尾盡量壓向胸壁，使針尾與胸壁呈5°～30°夾角，再后退活檢針0.5～1 cm，有阻力感時(shí)，左手固定活檢針，右手將切割針前推至底切割壁層胸膜。并以此方法分別于3、6、9點(diǎn)位取三次胸膜組織，將取得胸膜組織放入10%甲醛固定瓶，行胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流術(shù)引流積液，并留取積液標(biāo)本100～200 mL送脫落細(xì)胞學(xué)檢查，加做抗酸染色及TB-DNA，整理分析胸膜活檢及胸水常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷結(jié)果以ADA＞45 U/L、CEA＜20 ug/L為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。改良組TP診斷率（c）=（a/a+b），a為該組經(jīng)改良Abrams胸膜活檢術(shù)確診的TP患者例數(shù)；b為該組經(jīng)其他方法確診的TP患者，參照組同理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（± s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組TP檢出率比較

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，改良組，TP患者共39例，其中36例為改良的胸膜活檢術(shù)檢出，該法對(duì)TP的確診率為92.31%；參照組TP患者41例，經(jīng)傳統(tǒng)活檢術(shù)確診者29例，該法確診率為70.73%，兩組確診率差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 兩組結(jié)核性胸膜炎診斷率（例）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

改良組39例TP患者一共進(jìn)行49次胸膜活檢術(shù)，氣胸發(fā)生率為2.04%（1/49），胸膜反應(yīng)發(fā)生率為4.08%（2/49），該組并發(fā)癥發(fā)生率為6.12%（3/49）；參照組41例TP患者共經(jīng)62次胸膜活檢，氣胸發(fā)生率為3.23%（2/62）、胸膜反應(yīng)發(fā)生率為3.23%（2/62）、出血1.61%（1/62），并發(fā)癥總發(fā)生率為8.06%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組TP活檢結(jié)果及并發(fā)癥[n（%）]

3.討論

胸腔積液病因復(fù)雜多樣，胸膜疾病、胸膜肺部或全身疾病皆是造成胸腔積液的重要原因，病因不同，疾病的治療方法、預(yù)后等差異更甚。惡性與結(jié)核性胸腔積液為我國(guó)常見的胸腔積液疾病，但由于診斷的靈敏度與特異度低，疾病難以得到明確診斷。諸多臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，常規(guī)檢查后，仍有部分胸腔積液患者病因難以明確，嚴(yán)重影響疾病的治療及患者康復(fù)[4]。目前細(xì)菌學(xué)檢查仍是結(jié)核病診斷金標(biāo)準(zhǔn)，在胸水中查找結(jié)核分枝桿菌是診斷TP最為準(zhǔn)確的方法[5]，其中胸膜活檢與內(nèi)科胸腔鏡乃最為常見的兩種診斷方法，前者既能行病理學(xué)檢查，亦可尋找細(xì)菌學(xué)證據(jù)，后者對(duì)胸膜腔內(nèi)的病灶組織具有良好可視性，胸腔鏡下行胸膜活檢可顯著提高結(jié)核病的診斷效能，但由于胸腔鏡設(shè)備費(fèi)用高、技術(shù)要求高、部分病變特殊性及對(duì)身體的創(chuàng)傷性等使得胸腔鏡的使用受到限制。單純胸膜活檢雖不能像胸腔鏡下活檢直觀胸膜病變，卻能直接取材，進(jìn)而反應(yīng)胸膜病變性質(zhì)，且該法對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷下小、并發(fā)癥及費(fèi)用低，是臨床對(duì)胸腔積液疾病中極為普遍的診斷手段[1]。

本次將改良的Abrams胸膜活檢術(shù)用于TP的診斷中，結(jié)果顯示，改良后的Abrams胸膜活檢對(duì)TP診斷率顯著高于傳統(tǒng)活檢術(shù)診斷率，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異。改良的活檢術(shù)主要通過對(duì)Abrams針與操作方法的改良提高TP診斷率，通過對(duì)改良取材針切割針的優(yōu)化，減少了因取材對(duì)切割組織造成的擠壓，以便于保持病變組織的清晰度，提高病理診斷效能；同時(shí)提高對(duì)肺臟的保護(hù)，減少因活檢針鉤取胸膜所致的損傷，增大了活檢取材的適應(yīng)范圍；操作上使針尾與胸壁呈5°～30°夾角，可多位點(diǎn)取材，從而保障獲取足夠的病變組織標(biāo)本，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確率[4]。

綜上所述，改良Abrams胸膜活檢術(shù)可顯著提高TP診斷準(zhǔn)確率且安全可靠。